Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Диагностика инфекционного эндокардита
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Поскольку симптомы инфекционного эндокардита бывают неспецифичными, сильно изменяются и могут развиться незаметно, при диагностике необходима высокая степень настороженности. Эндокардит следует заподозрить у больных с лихорадкой без очевидных источников инфекции, особенно если присутствует шум в сердце. Подозрение на эндокардит должно быть очень высоким, если бактериологическое исследование крови положительно у больного, имеющего в анамнезе поражения сердечных клапанов, перенесшего недавно инвазивные процедуры или вводящего внутривенно наркотики. Больным с зарегистрированной бактериемией показано неоднократное полное обследование для выявления новых клапанных шумов и симптомов эмболии.
Бактериологическая диагностика инфекционного эндокардита
При подозрении на эндокардит проводят 3-кратное бактериологическое исследование крови (20 мл - на каждое исследование) в течение 24 ч (если предполагается ОИЭ, две культуры получают в течение первых 1-2 ч). Если исследованию не предшествовала антибиотикотерапия, при эндокардите все три бактериологических исследования крови обычно положительны, потому что бактериемия непрерывна; по крайней мере одна культура положительна в 99 %. Если исследованию предшествовала антимикробная терапия, бактериологическое исследование крови может быть как положительными, так и отрицательными.
Кроме положительных посевов крови, нет никаких специфичных лабораторных исследований. Инфекционный процесс часто вызывает нормоцитарную нормохромную анемию, увеличение количества лейкоцитов и СОЭ, повышение содержания иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и ревматоидного фактора, но эти данные не имеют диагностической ценности. Анализ мочи часто демонстрирует микрогематурию, иногда эритроцитарные цилиндры, пиурию или бактериурию.
Идентификация микроорганизма и определение его чувствительности к антимикробной терапии жизненно важны для правильного лечения. Для выявления определенных микроорганизмов бактериологическое исследование крови может занимать 3-4 нед. Некоторые микроорганизмы (например, аспергиллы) могут не дать положительной культуры. Часть возбудителей (например, Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) идентифицируют с помощью серодиагностики, для выявления других (например, Legionella pneumophila) необходимы специальные культуральные среды. Отрицательные результаты бактериологического исследования крови могут указать на ослабление биологических свойств микроорганизмов из-за предшествующей антимикробной терапии, инфицирование микроорганизмами, которые не растут на стандартных культуральных средах, или другой диагноз (например, неинфекционный эндокардит, предсердная миксома с эмболией, васкулит).
Инфекционный эндокардит достоверно диагностируют, когда микроорганизмы определены гистологически (или культивированы) в эндокардиальных вегетациях, полученных во время кардиохирургического вмешательства, эмболэктомии или аутопсии. Поскольку вегетации редко доступны для исследования, были разработаны клинические критерии установления диагноза (с чувствительностью и специфичностью > 90 %).
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Инструментальная диагностика инфекционного эндокардита
Выполняют эхокардиографию, обычно трансторакальную (ТТЭ), а не чреспищеводную (ЧПЭ). Хотя ЧПЭ несколько более точна, она инвазивна и более дорогостояща. ЧПЭ применяют в следующих случаях:
- подозрение на эндокардит у больного с протезированными клапанами;
- ситуация, когда ТТЭ не имеет диагностической ценности;
- диагноз инфекционного эндокардита был установлен клинически.
Пересмотренные клинические диагностические критерии инфекционного эндокардита Дьюка
Большие критерии инфекционного эндокардита
- Два положительных посева крови на микроорганизмы, типичные для эндокардита.
- Три положительных посева крови на микроорганизмы, совместимые с эндокардитом.
- Серологическое выявление Coxiella burnetii.
- Эхокардиографические признаки вовлечения в процесс эндокарда: колеблющееся объемное образование на сердечном клапане, поддерживающих структурах, на пути потока регургитации или на имплантированном материале без других анатомических предпосылок.
- Кардиальный абсцесс.
- Впервые возникшее/выявленное расщепление протезированного клапана.
- Новая клапанная регургитация
Малые критерии инфекционного эндокардита
- Предшествовавшие заболевания сердца.
- Внутривеннре введение наркотиков.
- Лихорадка 38 °С и выше.
- Сосудистые симптомы: артериальная эмболия, септическая легочная эмболия, микотическая аневризма, внутричерепное кровоизлияние, конъюнктивальные петехии, или симптом Джейнуэя.
- Иммунологические изменения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
- Микробиологический признаки наличия инфекции, совместимой с эндокардитом, но не входящей в большие критерии.
- Серологические признаки инфицирования микроорганизмом, совместимым с эндокардитом
Для постановки определенного клинического диагноза необходимо наличие двух больших критериев, или одного большого и трех малых, или пяти малых критериев.
Для постановки возможного клинического диагноза необходимо наличие одного большого и одного малого или трех малых критериев. Диагноз «инфекционный эндокардит» исключают в следующих случаях:
- поставлен достоверный альтернативный диагноз, объясняющий результаты исследований, похожие на инфекционный эндокардит;
- разрешение симптомов и проявлений после антимикробной терапии за 4 дня или менее; отсутствие патологических признаков инфекционного эндокардита по данным исследования материала, полученного во время хирургической операции или при аутопсии; отсутствие клинических критериев возможного эндокардита.