Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Типичная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Диагноз может быть поставлен при наличии у больного пищеводных жалоб в сочетании с эндоскопически и гистологически подтверждённым эзофагитом. При этом наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и внепищеводных симптомов возможно, но не обязательно.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Эндоскопически негативная форма

В практике педиатра встречается относительно редко. Диагноз устанавливают при 2 кардинальных признаках: пищеводных жалобах и внепищеводных симптомах. При эндоскопическом исследовании картина эзофагита отсутствует, однако при суточной рН-метрии удаётся определить патологический гастроэзофагеальный рефлюкс.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Бессимптомная форма

Отсутствие специфических пищеводных симптомов сочетается с эндоскопическими признаками эзофагита. Нередко эти признаки - случайная находка при фиброэзофагогастродуоденоскопии по поводу болевого абдоминального синдрома. Суточная рН-метрия подтверждает патологический гастроэзофагеальный рефлюкс.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Метапластическая форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

При данной форме гистологическое исследование обнаруживает желудочную метаплазию. Клинические симптомы эзофагита, скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, внепищеводные признаки заболевания возможны, но не обязательны. Метапластическую форму следует отличать от пищевода Барретта, считающегося осложнением гастоэзофагеальной рефлюксной болезни. Кардинальный признак - обнаружение участков кишечной метаплазии с возможной дисплазией на фоне воспаления слизистой оболочки.

Рентгеноскопия

После обзорного снимка грудной и брюшной полостей стоя исследуют пищевод и желудок с барием в прямой и боковой проекциях, в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. Оценивают проходимость и диаметр пищевода, рельеф слизистой оболочки, характер перистальтики. Для гастоэзофагеальной рефлюксной болезни характерен обратный заброс контраста из желудка в пищевод.

Эндоскопия

Эндоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области нижнего пищеводного сфинктера. Для объективной оценки удобно пользоваться эндоскопическими критериями Г. Титгат (1990) в модификации.

Эндоскопические критерии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей (по Г. Титгат в модификации В.Ф. Приворотского)

• Морфологические изменения:
  • I степень - умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода;
  • II степень - тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налётом, одиночными поверхностными эрозиями преимущественно линейной формы на верхушках складок слизистой оболочки;
  • III степень - распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (сливающиеся) эрозии, расположенные нециркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки;
  • IV степень - язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.
• Моторные нарушения:
  • умеренно выраженные моторные нарушения в области нижнего пищеводного сфинктера (подъём Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера;
  • отчётливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе;
  • выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

[45], [46], [47], [48]

Гистологическое исследование

Гистологическая картина рефлюкс-эзофагита характеризуется гиперплазией эпителия в виде утолщения слоя базальных клеток и удлинения сосочков. Также обнаруживают инфильтрацию лимфоцитами и плазматическими клетками, полнокровие сосудов подслизистого слоя. Реже определяют дистрофические изменения, значительно реже - метапластические изменения и дисплазию эпителия.

Виутрипищеводная рН-метрия (суточное рН-иониторирование)

Данный метод - «золотой стандарт» определения патологического гастроэзофагеального рефлюкса, позволяющий не только обнаружить рефлюкс, но и уточнить степень его выраженности, выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение, подобрать адекватное лечение. Гастроэзофагеальный рефлюкс у взрослых и детей старше 12 лет следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, составляет 4,2% всего времени записи, а общее число рефлюксов превышает 50. Характерно повышение индекса De Meester, в норме не превышающего 14,5.

Интраэзофагеальная импедансометрия

Методика основана на изменении интраэзофагеального сопротивления в результате гастроэзофагеального рефлюкса и восстановлении исходного уровня по мере очищения пищевода. Метод может быть использован для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса, исследования пищеводного клиренса, определения среднего объёма рефлюктата, диагностики скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дискинезии пищевода, недостаточности кардии. В ходе исследования также оценивают кислотность желудочного сока в базальную фазу секреции.

Манометрия пищевода

Манометрия пищевода - один из наиболее точных методов исследования функции нижнего пищеводного сфинктера. Методика не позволяет непосредственно диагностировать рефлюкс, однако с её помощью возможно исследовать границы нижнего пищеводного сфинктера, оценить его состоятельность и способность к релаксации при глотании. Для гастоэзофагеальной рефлюксной болезни характерно снижение тонуса данного сфинктера.

Ультразвуковое исследование

УЗИ не относят к разряду высокочувствительных методов диагностики гастоэзофагеальной рефлюксной болезни, но заподозрить заболевание возможно. Диаметр нижней трети пищевода более 11 мм (во время глотка - 13 мм) может указывать на выраженную недостаточность кардии и возможное формирование скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (нормальный диаметр пищевода у детей составляет 7-10 мм).

Радиоизотопная сцинтиграфия

Радиоизотопная сцинтиграфия с Тс позволяет оценить пищеводный клиренс и эвакуацию из желудка; чувствительность метода колеблется от 10 до 80%.

Дифференциальный диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

У детей раннего возраста клиническая картина гастоэзофагеальной рефлюксной болезни с упорными срыгиваниями и рвотами, не купирующаяся традиционной диетотерапией, требует исключения пороков развития ЖКТ (ахалазии кардии, врождённого стеноза пищевода, врождённого короткого пищевода, грыж пищеводного отверстия диафрагмы, пилоростеноза), миопатий, аллергических и инфекционно-воспалительных заболеваний ЖКТ. В старшем возрасте гастоэзофагеальную рефлюксную болезнь следует дифференцировать с ахалазией, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Особенно ценны данные эндоскопического и рентгенологического методов исследования; обнаружение при эзофагоскопии признаков эзофагита не исключает другую этиологию состояния. Среди эзофагитов различают несколько форм.

• Химический эзофагит - следствие проглатывания жидкостей, содержащих кислоты или щёлочи и вызывающих химический ожог пищевода. Чаще заболевание бывает спровоцировано случайным употреблением препаратов бытовой химии детьми раннего возраста. Заболевание развивается остро, сопровождается сильной болью, слюнотечением. При эндоскопическом исследовании в первые часы можно видеть выраженный отёк, признаки некроза слизистой оболочки обычно выражены сильнее в верхней и средней трети пищевода. Дальнейшее течение зависит от глубины ожога.
• Аллергический (эозинофильный) эзофагит - следствие специфического иммунного ответа на пищевые аллергены (белок коровьего молока, куриного яйца и т.д.). Заболевание может иметь сходную с гастоэзофагеальной рефлюксной болезнью клиническую картину, при эндоскопическом исследовании обнаруживают признаки эзофагита (обычно I степени). В отличие от гастоэзофагеальной рефлюксной болезни суточная рН-метрия не обнаруживает признаков патологического гастроэзофагеального рефлюкса, а при гистологическом исследовании обнаруживают смешанную инфильтрацию со значительным количеством эозинофилов (>20 в поле зрения).
• Инфекционный эзофагит - один из симптомов инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, криптоспоридиями и грибами рода Candida. Кандидоз пищевода характеризуется белыми очаговыми налётами на слизистой оболочке пищевода, плохо снимающимися и содержащими мицелий гриба. Эзофагит, ассоциированный с герпетической или цитомегаловирусной инфекцией, не имеет специфической клинической картины или эндоскопических признаков. Диагноз может быть установлен только при иммуногистохимическом исследовании. Наряду с воспалительными изменениями в пищеводе возможны нарушения моторики, поэтому дифференциальная диагностика с гастоэзофагеальной рефлюксной болезнью затруднена. У большинства детей сочетаются инфекционный и рефлюксный механизмы эзофагита.
• Травматический эзофагит - следствие механической травмы (при длительном зондовом питании, проглатывании острых предметов). Тщательно собранный анамнез, данные рентгенологического и эндоскопического исследований помогают установить правильный диагноз.
• Специфический эзофагит, возникающий при болезни Крона и некоторых системных заболеваниях, обычно сопровождается другими признаками болезни, помогающими правильно трактовать обнаруженные эндоскопические изменения.

В развитии эзофагита у одного пациента могут принимать участие несколько причин, поэтому следует рассматривать каждую из них, назначая лечение с учётом индивидуальных особенностей этиологии заболевания.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]