Диагностика дисменореи пубертатного периода

При осмотре отмечают бледность кожных покровов, сужение зрачков, уменьшение ЧСС.

Надо отметить, что у большинства девушек в настоящее время обнаруживают смешанные вегетативно-эмоциональные реакции. Достаточно редко, но наиболее тяжело менструации протекают у астенизированных девушек с психопатическими личностными особенностями (ипохондрия, обидчивость и плаксивость, приступы раздражительности и агрессивности, сменяющиеся подавленностью и апатией, ощущения тревоги и страха, нарушения глубины и продолжительности сна, непереносимость звуковых, обонятельных и вкусовых раздражителей).

Каждая вторая девушка страдает нейропсихической, каждая пятая - цефалгической или кризовой формой предменструального синдрома.

При объективном исследовании обращают внимание на множественные проявления синдрома дисплазии соединительной ткани:

• кожных покровов:
• сосудистая сеть на груди, спине, конечностях за счёт тонкой кожи.

Повышение растяжимости кожи (безболезненное оттягивание на 2-3 см в области тыла кисти, лба):

• геморрагические проявления (экхимозы и петехии при пробах щипка или жгута);
• внутрикожные разрывы и полосы растяжения (стрии);
• симптом папиросной бумаги (остающиеся на местах ссадин, ран, ветряной оспы участки блестящей, атрофированной кожи);
• костной ткани:
• деформация грудной клетки (воронкообразная, килевидная);
• патология позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина);
• патология конечностей (арахнодактилия, гипермобильность суставов, искривление конечностей, плоскостопие);
• сердечно-сосудистой системы:
• пролапс митрального клапана;
• варикозное расширение вен (функциональная недостаточность клапанов, нарушение кровотока);
• органов зрения:
• миопия.

При ведении больных с дисменореей большую клиническую значимость имеют диагностические приёмы, позволяющие распознать заболевание, маской которого оказались болезненные менструации.

Проба с нестероидными противовоспалительными средствами

НПВП оказывают антипростагландиновый эффект. Главный механизм действия НПВП состоит в блокировании синтеза и активности циклооксигеназ типа 1 и/или 2, которые способствуют превращению арахидоновой кислоты в эйкозаноиды. Кроме прямого действия на синтез простагландинов, эти средства увеличивают уровень эндогенных соединений, снижающих болевую чувствительность (эндорфинов).

Проба с НПВП даёт возможность выбрать наиболее рациональные пути последующего обследования больных.

Приём препарата по определённой схеме помогает не только снять проявления дисменореи, но и с большой долей достоверности диагностировать гинекологическое заболевание, послужившего причиной этой патологии. Пациентке предлагают самостоятельно оценить выраженность болевых ошушений по 4-балльной системе на фоне пятидневного приёма НПВП, где 0 баллов - отсутствие боли, а 3 балла - максимально выраженная боль. Для более точной оценки обезболивающего эффекта НПВП предусмотрены десятичные значения. Можно также применять классическую визуальную аналоговую шкалу с распределением делений от 0 до 10 баллов.

При появлении сильно раздражающих, но ещё переносимых болевых ощущений, приближённых к максимуму, пациентка отмечает исходные показатели на шкале интенсивности боли. В первый день пробы динамику изменения боли оценивают через 30, 60,120 и 180 мин после приёма первой таблетки, а затем каждые 3 ч перед приёмом следующей таблетки до наступления сна. В последующие 4 дня пациентка должна принимать препарат по 1 таблетке 3 раза в сутки и оценивать выраженность боли однократно в утренние часы. Наряду с последовательным заполнением болевой шкалы пациентка параллельно фиксирует данные о переносимости препарата и особенностях вегетоневротических и психоэмоциональных проявлений дисменореи. Врачебную оценку обезболивающего эффекта препарата целесообразно производить на 6-й день пробы.

Быстрое снижение выраженности боли и сопутствующих проявлений дисменореи в первые 3 ч после приёма препарата с сохранением положительного эффекта в последующие дни позволяет с высокой степенью достоверности говорить о первичной дисменорее, обусловленной функциональной гиперпростагландинемией. Такие результаты пробы позволяют ограничить спектр обследования больных анализом данных ЭЭГ и определением психоэмоциональных личностных особенностей.

Сохранение, а в ряде случаев и усиление болей на 2-3-й день обильной менструации с последующим ослаблением их интенсивности к 5-му дню пробы более характерно для пациенток с дисменореей, обусловленной генитальным эндометриозом.

В случае, когда после приёма первой таблетки девушка указывает на закономерное уменьшение интенсивности боли, а при дальнейшем выполнении пробы отмечает сохранение болезненных ощущений до конца приёма препарата, в качестве основной причины дисменореи можно предположить воспалительное заболевание органов малого таза.

Отсутствие обезболивающего эффекта НПВП на протяжении всей пробы, в том числе и после первой таблетки, наводит на мысль о недостаточности или истощении противоболевых компонентов системы. Подобное состояние наблюдают при пороках половых органов, связанных с нарушением оттока менструальной крови, а также при дисменорее, обусловленной нарушениями обмена лейкотриенов или эндорфинов.

Лабораторная диагностика и инструментальные методы

При подозрении на вторичную дисменорею необходимо провести УЗИ органов малого таза в первую и вторую фазу менструального цикла или МРТ половых органов, а также направить пациентку в стационар для диагностической гистероскопии или лапароскопии в соответствии с предположительным диагнозом.

В комплекс обследования девушек с дисменореей целесообразно включить ЭхоКГ и определение уровня магния в плазме крови. Согласно полученным данным, у 70% больных с дисменореей пубертатного периода диагностируют выраженную гипомагниемию.

Важным диагностическим этапом служит определение уровня эстрогенов и прогестерона в дни, предшествующие ожидаемой менструации (на 23-25-й день при 28-дневном менструальном цикле).

У больных с лёгкой степенью дисменореи, как правило, нормальное соотношение эстрадиола и прогестерона. Электроэнцефалографические данные свидетельствуют о преобладании общемозговых изменений с признаками дисфункции мезодиэнцефальных и стриопаллидарных структур мозга.

У пациенток с дисменореей средней степени выраженности стероидный профиль характеризуется классическим вариантом НЛФ - нормальной продукцией эстрадиола и сниженной секрецией прогестерона во 2-й фазе менструального цикла. Данные ЭЭГ помогают обнаружить множественные проявления перераздражения симпатического тонуса вегетативной нервной системы с общемозговыми изменениями и признаками дисфункции срединно-стволовых структур мозга.

У больных с тяжёлой дисменореей уровень эстрадиола превышает нормативные параметры, а содержание прогестерона может соответствовать нормативам лютейновой фазы менструального цикла. В клинике дисменореи, помимо боли, преобладают признаки парасимпатического влияния вегетативной нервной системы, проявляющиеся на ЭЭГ общемозговыми изменениями с признаками дисфункции диэнцефально-стволовых структур мозга.

Дифференциальная диагностика

Эндометриоз - одна из наиболее часто встречающихся причин дисменореи. При наружном эндометриозе боли имеют ноющий характер, часто иррадиируют в область крестца и прямой кишки. Нередко приступы очень сильных болей сопровождаются развитием картины «острого живота», тошнотой, рвотой и кратковременной потерей сознания. При внутреннем эндометриозе (аденомиозе) боли возникают, как правило, за 5-7 дней до менструации, нарастают по интенсивности к 2-3-му дню, а затем постепенно уменьшаются по интенсивности к середине цикла. Прогрессивно увеличивается количество теряемой крови. Для эндометриоза также характерен небольшой подъём температуры тела во время менструации, увеличение СОЭ. У девушек, имеющих сексуальные отношения, патогномоничным признаком служит диспареуния.

Дисменорея может служить одним из самых ранних симптомов пороков развития матки и влагалища, сопровождающихся односторонней задержкой оттока менструальной крови (замкнутый добавочный рог матки или влагалище). Характерные признаки: начало дисменореи с менархе, прогрессирующее нарастание болей как по выраженности, так и по продолжительности с максимумом их интенсивности через 6-12 мес, сохранение одной и той же локализации и иррадиации болей из месяца в месяц.

Дисменорея может быть обусловлена врождённой недостаточностью сосудистой системы органов малого таза, более известной как варикозное расширение тазовых вен или синдром яичниковой вены. Однако существует мнение, что нарушение гемодинамики в венозной системе матки представляет собой результат психопатических или психических нарушений у предрасположенных людей.

Одной из редких причин дисменореи служит дефект заднего листка широкой связки матки (синдром Алена-Мастерса).

В генезе болевого синдрома, проявляющегося транзиторной или постоянной дисменореей. важную роль могут играть функциональные или эндометриоидные кисты яичника, а также фиксированное нарушение топографии половых органов вследствие спаечного процесса.

Дисменорея, обусловленная воспалительными заболеваниями внутренних половых органов неспецифической и туберкулёзной этиологии, имеет существенно различающиеся черты.

При хроническом сальпингите нетуберкулёзной этиологии боль ноющего или тянущего характера возникает за 1-3 дня до начала менструации и усиливается в первые 2-3 дня. Часто сопутствует менометроррагия. Детальный опрос пациентки позволяет уточнить, что менструации стали болезненными не сразу после менархе; их появлению предшествовало переохлаждение или перенесённое воспаление различной локализации, и аналогичные боли возникают также вне менструаций. При воспалительных процессах имеет значение натяжение спаек, образующихся между брюшинным покровом матки и соседними органами. Воспаление, начавшись в одном из отделов полового тракта, распространяется на другие участки. В результате возможны разные сочетания таких форм, как сальпингоофорит, эндометрит, тубоовариальные образования, пельвиоцеллюлит, пельвиоперитонит.

Для дисменореи, обусловленной хроническим генитальным туберкулёзом, более специфичны другие признаки. Характерны общее недомогание, учащение приступов ноющих немотивированных болей в животе без чёткой локализации (особенно в весеннее или осеннее время года), болезненность менструаций с менархе, нарушения менструального цикла по типу гипоменореи, опсоменореи, аменореи или метроррагии. Эти нарушения обусловлены воздействием туберкулёзных токсинов на регулирующие половые центры и нейтрализацией половых гормонов.

Дисменорея часто сопутствует состоянию, именуемому аппендикулярно-генитальным синдромом. Считают, что у каждой третьей девушки одновременно с острым аппендицитом возникает воспаление придатков матки (чаще всего катаральный сальпингит, реже - периоофорит и гнойный сальпингит, ещё реже - оофорит). Таким образом, в 33% случаев аппендицита создаются предпосылки для формирования аппендикулярно-генитального синдрома.

[1], [2], [3], [4], [5]