^

Здоровье

Диагностика бронхиальной астмы у детей

При типичных жалобах пациента используют определённый алгоритм диагностики бронхиальной астмы.

Анамнез и физикальное обследование

Вероятность бронхиальной астмы возрастает, если в анамнезе присутствуют:

  • атопический дерматит;
  • аллергический риноконъюнктивит;
  • отягощенный семейный анамнез по бронхиальной астме или другим атопическим заболеваниям.

Диагноз бронхиальной астмы часто можно предположить, если у пациента присутствуют следующие симптомы:

  • эпизоды одышки;
  • свистящие хрипы;
  • кашель, усиливающийся преимущественно в ночные или предутренние часы;
  • заложенность в грудной клетке.

Появление или усиление симптомов бронхиальной астмы:

  • после эпизодов контакта с аллергенами (при контакте с животными, клещами домашней пыли, пыльцевыми аллергенами);
  • в ночные и предутренние часы;
  • при контакте с триггерами (химические аэрозоли, табачный дым, резкий запах);
  • при перепадах температуры окружающей среды;
  • при любых острых инфекционных заболеваниях дыхательных путей;
  • при сильных эмоциональных нагрузках;
  • при физической нагрузке (пациенты отмечают типичные симптомы бронхиальной астмы или иногда длительный кашель, обычно возникающий через 5-10 мин после прекращения нагрузки, редко - во время нагрузки, который самостоятельно проходит в течение 30-45 мин).

При осмотре необходимо обратить внимание на следующие признаки, характерные для бронхиальной астмы:

  • одышка;
  • эмфизематозная форма грудной клетки;
  • вынужденная поза;
  • дистанционные хрипы.

При перкуссии возможен коробочный перкуторный звук.

Во время аускультации определяют удлинение выдоха или свистящие хрипы, которые могут отсутствовать при обычном дыхании и обнаруживаться только во время форсированного выдоха.

Необходимо учитывать, что в связи с вариабельностью астмы проявления болезни могут отсутствовать, что не исключает бронхиальную астму. У детей в возрасте до 5 лет диагноз бронхиальной астмы основан главным образом, на данных анамнеза и результатах клинического (но не функционального) обследования (большинство педиатрических клиник не располагают такой точной аппаратурой). У детей грудного возраста, имевших три эпизода свистящих хрипов и более, связанных с действием триггеров, при наличии атопического дерматита и/или аллергический ринит, эозинофилии в крови следует подозревать бронхиальную астму, проводить обследование и дифференциальную диагностику.

Лабораторная и инструментальная диагностика бронхиальной астмы

Спирометрия

У детей старше 5 лет необходимо проводить оценку функции внешнего дыхания. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, её обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. Однако спирометрия позволяет оценивать состояние ребёнка только на момент осмотра. При оценке показателей ОФВ1 и форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЁЛ) важно ориентироваться на должные показатели, полученные в ходе популяционных исследований, которые учитывают этнические особенности, пол, возраст, рост.

Таким образом, оценивают следующие показатели:

  • ОФВ ;
  • ФЖЕЛ;
  • отношение ОФВ,/ФЖЁЛ;
  • обратимость бронхиальной обструкции - увеличение ОФВ, по крайней мере на 12% (или 200 мл) после ингаляции сальбутамола либо в ответ на пробное лечение глюкокортикостероидами.

Пикфлоуметрия

Пикфлоуметрия (определение ПСВ) - важный метод диагностики и последующего контроля лечения бронхиальной астмы. Последние модели пикфлоуметров относительно недороги, портативны, выполнены из пластика и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях с целью ежедневной оценки течения бронхиальной астмы. При анализе показателей ПСВ у детей используют специальные номограммы, но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2-3 нед для определения индивидуального наилучшего показателя. ПСВ измеряют утром (обычно наиболее низкий показатель) до ингаляций бронхолитиков, если ребёнок их получает, и вечером перед сном (как правило, наиболее высокий показатель). Заполнение больным дневников самоконтроля с ежедневной регистрацией в нём симптомов, результатов ПСВ играет важную роль в стратегии лечения бронхиальной астмы. Мониторинг ПСВ может быть информативен для определения ранних симптомов обострения заболевания. Дневной разброс показателей ПСВ более 20% рассматривают как диагностический признак бронхиальной астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза бронхиальной астмы, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении глюкокортикосетроидов.

Таким образом, важно оценить:

  • суточную вариабельность ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усреднённую за 1-2 нед);
  • минимальное значение ПСВ за 1 нед (измеряемой утром до приёма бронхолитика) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min/Max).

Выявление гиперреактивности дыхательных путей

У пациентов с симптомами, характерными для бронхиальной астмы, но с нормальными показателями функции лёгких, в постановке диагноза БА может помочь исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку.

У некоторых детей симптомы бронхиальной астмы провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с определением ОФВ, или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза бронхиальной астмы.

Для выявления бронхиальной гиперреактивности можно применять тест с метахолином или гистамином. В педиатрии их назначают крайне редко (в основном у подростков), с большой осторожностью, по особым показаниям. При диагностике бронхиальной астмы эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность.

Специфическую аллергологическую диагностику проводят врачи-аллергологи/иммунологи в специализированных учреждениях (отделениях/кабинетах).

Аллергологическое обследование обязательно для всех больных с бронхиальной астмой, оно включает: сбор аллергологического анамнеза, проведение кожного тестирования. определение уровня общего IgE (и специфических IgE в случаях, когда невозможно проведение кожных проб).

Кожные тесты с аллергенами и определение уровней специфических IgE в сыворотке крови помогают выявить аллергический характер заболевания, установить причинно-значимые аллергены, на основании чего рекомендуют соответствующий контроль факторов окружающей среды (элиминационный режим) и разрабатывают схемы специфической иммунотерапии.

Неинвазивное определение маркёров воспаления дыхательных путей (дополнительные диагностические методы):

  • исследование мокроты, спонтанно продуцируемой или индуцированной ингаляцией гипертонического раствора натрия хлорида, на клетки воспаления (эозинофилы или нейтрофилы);
  • определение уровня оксида азота (NО) и окиси углерода (FeCO) в выдыхаемом воздухе.

Определение степени тяжести обострений бронхиальной астмы и показаний к госпитализации при обострении

Определение тяжести обострений бронхиальной астмы

Показатель

Лёгкое обострение

Средне-тяжёлое обострение

Тяжёлое обострение

Остановка дыхания неизбежна

Одышка

При ходьбе; может лежать

При разговоре; плач тише и короче, трудности при кормлении; предпочитает сидеть

В покое; прекращает принимать пищу; сидит, наклоняясь вперед

 

Речь

Предложения

Отдельные фразы

Отдельные слова

 

Уровень бодрствования

Может быть возбуждён

Обычно возбуждён

Обычно возбуждён

Заторможен или в состоянии спутанного сознания

ЧДД

Повышена

Повышена

Высокая (>30 в минуту)

Парадо-ксальное дыхание

Свистящие хрипы

Умеренные

Громкие

Обычно громкие

Отсутствуют

ЧСС

<100/мин

100-120 в минуту

>120 в минуту

Брадикардия

ПСВ

>80%

60-80%

<60%

 

РаСО2

Обычно нет необхо-димости измерять

>60 мм рт. ст.

<60 мм рт. ст.

 

РаСО2

<45 мм рт. ст.

<45 мм рт. ст.

>45 мм рт.ст.

 

SaO2

>95%

91-95%

<90%

 

Парадок-сальный пульс

Отсутствует, <10 мм рт. ст

Возможен, 10-25 мм рт. ст.

Часто, 20-40 мм рт. ст.

Отсутствие указывает на усталость дыхательных мышц

Участие вспомо-гательных мышц в акте дыхания, втяжение надключичных ямок

Обычно нет

Обычно есть

Обычно есть

Парадок-сальные движения грудной клетки и брюшной стенки

Нормальная частота дыхания у детей:

  • более 2 мес - <60 в минуту;
  • 2-12 мес - <50 в минуту;
  • 1-5 лет - <40 в минуту;
  • 6-8 лет - <30 в минуту.

Нормальный пульс у детей:

  • 2-12 мес - <160 в минуту;
  • 1-2 лет - <120 в минуту:
  • 2-8 лет - <110 в минуту.

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

Дети младшего возраста

Диагностика бронхиальной астмы у детей младшего возраста представляет сложность в связи с возрастными ограничениями использования комплекса диагностических мероприятий. она основана в первую очередь на клинических признаках, оценке симптомов и данных физикального обследования.

Дифференцируют три варианта свистящих хрипов в анамнезе у детей раннего возраста:

  • Преходящие ранние хрипы возникают в первые 3 года жизни и связаны с недоношенностью детей и курением родителей (хотя существуют работы, свидетельствующие о том, что бронхолёгочная дисплазия недоношенных детей служит предиктором развития астмы у детей; Eliezer Seguerra и соавт., 2006).
  • Персистирующие хрипы с ранним началом связаны с ОРВИ (в возрасте до 2 лет - респираторно-синцитиальная вирусная инфекция) при отсутствии признаков атопии у детей.
  • Хрипы с поздним началом бронхиальной астмы присутствуют в течение всего детства и продолжаются во взрослом возрасте при атопии в анамнезе пациентов.

Клинические критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и симптомов обструкции на фоне острой респираторной инфекции у детей раннего возраста

Признаки

Бронхиальная астма

Симптомы обструкции при ОРИ

Возраст

Старше 1,5 лет

Младше 1 года

Появление бронхообструктивного синдрома

При контакте с аллергеном и/или в первые сутки ОРИ

Отсутствие взаимосвязи с контактом с аллергенами, появление симптомов на 3-й день ОРИ и позднее

Длительность эпизодов бронхообструктивного синдрома на фоне ОРИ

1-2 сут

3-4 сут и более

Повторность бронхообструктивного синдрома

2 раза и более

Впервые

Наследственная отягощённость аллергическими болезнями

Есть

Нет

В том числе бронхиальная астма по материнской линии

Есть

Нет

Немедленные аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки в анамнезе

Есть

Нет

Избыточная бытовая антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении

Есть

Нет

При повторных эпизодах свистящих хрипов необходимо исключать следующие заболевания:

  • аспирация инородного тела;
  • муковисцидоз;
  • бронхолёгочная дисплазия;
  • пороки развития, обусловливающие сужение внутригрудных дыхательных путей;
  • синдром первичной цилиарной дискинезии;
  • врождённый порок сердца;
  • гастроэзофагеальный рефлюкс;
  • хронический риносинусит;
  • туберкулёз;
  • иммунодефициты.

Дети старшего возраста

У пациентов старшего возраста необходима дифференциальная диагностика бронхиальной астмы со следующими заболеваниями:

  • обструкция верхних дыхательных путей (респираторный папилломатоз);
  • аспирация инородных тел;
  • туберкулёз;
  • гипервентиляционный синдром и панические атаки;
  • другие обструктивные заболевания лёгких;
  • дисфункция голосовых связок;
  • необструктивные заболевания лёгких (например, диффузные поражения паренхимы лёгких);
  • тяжёлая деформация грудной клетки со сдавлением бронхов;
  • застойные пороки сердца;
  • трахео- или бронхомаляция.

При следующих симптомах необходимо заподозрить отличное от бронхиальной астмы заболевание.

  • Данные анамнеза:
    • неврологическая дисфункция в неонатальном периоде;
    • отсутствие эффекта от применения бронхолитиков;
    • свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой;
    • затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота;
    • диарея;
    • плохая прибавка массы тела;
    • сохранение потребности в оксигенотерапии более 1 нед после обострения заболевания.
  • Физикальные данные:
    • деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек»;
    • шумы в сердце;
    • стридор:
    • очаговые изменения в лёгких:
    • крепитация при аускультации:
    • цианоз.
  • Результаты лабораторных и инструментальные исследований:
    • очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки:
    • анемия:
    • необратимая обструкция дыхательных путей;
    • гипоксемия.
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Диагностика бронхиальной астмы у детей

Родительский недосмотр могут усугублять симптомы астмы
Повышенное содержание в организме витаминов группы Е (гамма-токоферол, бета-токоферол, альфа-токоферол, дельта-токоферол) повышает вероятность развития респираторных заболеваний

Другие статьи по теме

Данная патология отрицательно влияет на общее состояние ребенка. Еще 15 лет назад аденоиды 3 степени у детей почти не встречались, это связано с тем, что их удаляли на ранних стадиях. 

ВИЧ-инфекция, СПИД - вирусное заболевание иммунной системы, приводящее к резкому снижению общей устойчивости организма к условно-патогенным микроорганизмам, а также повышенной склонности к онкологическим заболеваниям, из-за чего болезнь имеет...

Внешний вид языка может поведать о многом: например, можно понять, здоров ли ребенок и пр. Трещины на языке – это также неблагоприятный признак и явный повод для обращения к врачу.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.