^

Здоровье

A
A
A

Диагностика боли в суставах

 

К основным жалобам у пациентов с суставным синдромом также можно отнести жалобы на ограничение движений в пораженном суставе или суставах, утреннюю скованность, припухлость и изменение конфигурации сустава, наличие хруста, пощелкивания в нем при движении (крепитация), изменение походки. Под длительностью утренней скованности понимается время, которое необходимо больному, чтобы "разработать" сустав. При воспалительном поражении суставов продолжительность утренней скованности превышает 1 ч, в то время как невоспалительные состояния (артроз) могут сопровождаться непродолжительной, преходящей утренней скованностью, которая длится несколько десятков и менее минут. Гораздо реже встречаются жалобы на ощущение инородного, постороннего тела в суставе (суставная мышь) при синдроме аваскулярного некроза (рассекающий остеохондрит), при котором развивается локальный некроз суставного хряща и подлежащей костной ткани. Фрагмент некротизированной кости при этом отделяется и перемещается в полость сустава. В этих случаях боли в суставе сопровождаются периодическими блокадами сустава. Кроме того, важное значение имеют жалобы на мышечные боли (миалгии), боли в области связок и сухожилий. Покраснение пораженных суставов заставляет заподозрить септический артрит, острую ревматическую лихорадку (ревматизм), но иногда является признаком злокачественной опухоли.

К жалобам общего характера можно отнести повышение температуры тела, а также другие жалобы, отражающие наличие и степень выраженности синдрома интоксикации, такие как слабость, вялость, немотивированная капризность, недомогание, изменение поведения пациента.

После опроса и общего осмотра врач переходит к более детальному осмотру отдельных частей тела.

Визуально определяются такие характеристики суставов, как объем, симметричность, конфигурация. Несимметричность суставов часто бывает при укорочении одной из конечностей (гемиатрофия - недоразвитие конечности, гемигипертрофия - одностороннее увеличение конечности). Исключается наличие припухлости, то есть увеличения сустава в объеме при некоторой сглаженности его контуров (чаще это происходит за счет отека периартикулярных тканей или выпота в полость сустава), его деформации - стойкого и грубого изменения формы сустава (при наличии костных разрастаний), дефигурации сустава - неравномерного изменения конфигурации (за счет пролиферативных или экссудативных процессов). Констатируется отсутствие/наличие изменений мягких тканей над пораженным суставом - бледности или гиперемии кожи, пигментации, свищей. Выявляются мышечная атрофия, ограничение подвижности сустава, вынужденное положение конечности, плоскостопие.

Наличие плоскостопия (отсутствие видимого продольного, поперечного сводов стопы), косолапости, высокого свода стопы ("полая" стопа"), варусной или вальгусной деформации становится причиной упорных артралгий не только в области стоп, но и в коленных и тазобедренных суставах.

Пальпаторно можно определить локальное повышение температуры над пораженным суставом (например, при ревматоидном артрите) или ее понижение при наличии синдрома трофических нарушений, тромбозе сосудов. В норме температура кожных покровов над коленным суставом ниже, чем надбольшеберцовой костью. Кроме того, пальпация позволяет выявить наличие болезненности. Болезненность при пальпации в области сустава является лучшим показателем наличия синовита. При обследовании применяется два вида пальпации:

  • поверхностная пальпация - прикладывание тыла кисти или легкое поглаживание кончиками пальцев области поражения; таким методом определяются температура, болезненность, наличие или отсутствие отечности сустава, костных изменений (например, экзостоза);
  • глубокая пальпация - позволяет выявить выпот в полости сустава, локальную болезненность, не обнаруженные при поверхностной пальпации.

Пальпаторный метод помогает в обнаружении "рахитических четок" ("рахитического розария"), "браслеток", "нитей жемчуга", рахитических деформаций свода черепа и др. При глубокой пальпации целесообразно пользоваться "правилом большого пальца". При этом пальпация выполняется так, чтобы пальпаторное усилие вызывало побледнение ногтевого ложа большого пальца врача. Осторожно проводится глубокая пальпация при выраженной болезненности пораженного сустава или кости.

Очень важно исследование функции суставов при всех пассивных и активных их движениях (сгибание и разгибание, отведение, приведение, ротация). Пассивными называются движения, которые выполняет врач без помощи обследуемого, а активными - движения, которые выполняет сам пациент. Явное несоответствие между объемом активных и пассивных движений позволяет думать о локализации патологического процесса в околосуставных тканях, в то время как одинаковое ограничение объема активных и пассивных движений характерно для собственно суставного патологического процесса.

При обследовании можно определить увеличение подвижности сустава (гипермобильность) - при синдроме Элерса-Данлоса, синдроме Марфана, синдроме Дауна, семейной гипермобильности суставов, а также ограничение его подвижности - при контрактурах, анкилозах, спастических парезах и параличах, врожденном вывихе бедра, юношеском эпифизиолизе головки тазобедренного сустава.

На практике применяется несколько простых тестов, позволяющих диагностировать разболтанность суставов - переразгибание в локтевом и коленном суставах (более чем на 10°), разгибание первого пальца кисти до его касания передней поверхности предплечья, сгибание туловища со свободным касанием ладонями пола, разгибание пальцев кисти, когда ось пальцев становится параллельной оси предплечья, дорсальное сгибание стопы более чем на 20° от прямого угла между дорсальной поверхностью стопы и передней поверхностью голени. Для постановки диагноза синдрома гипермобильности суставов необходимо наличие, по крайней мере, 3-х критериев. Кроме того, при патологических состояниях, сопровождающихся слабостью соединительной ткани, наблюдается положительный симптом Горлина. Он считается положительным, если обследуемый может коснуться языком кончика носа.

Иногда диагностике поражения различных суставов помогает проведение других специальных проб.

Ротационная проба - пассивное выполнение пациентом в полном объеме наружной ротации плеча - позволяет врачу усомниться в наличии патологии плечелопаточного сустава.

При подозрении на поражение тазобедренного сустава проводятся проба "перекатывания полена" и проба Тренделенбурга. Проба "перекатывания полена" выполняется в положении разгибания ноги. Врач, захватив бедро и голень пациента, вращает их кнаружи. Тазобедренный сустав при этом является точкой вращения. Если возникает ограничение амплитуды внутренней и наружной ротации ноги из-за боли в паховой области, это подтверждает патологию непосредственно тазобедренного сустава. В норме у пациента, стоящего на одной ноге, сокращение средней ягодичной мышцы на стороне несущей нагрузку ноги приводит к подъему противоположной половины таза. Заподозрить патологию тазобедренного сустава, при которой развивается слабость средней ягодичной мышцы, можно в том случае, если данного подъема не происходит (положительная проба Тренделенбурга).

Синдромы множественных пороков развития, сопровождающиеся гипермобильностью суставов и артралгией, артритами

Нозологическая форма, номер по каталогу Мак-Кьюсика

Гипермобильность суставов и другие основные диагностические критерии

Синдром семейной гипермобильности суставов (MIM: 147900)

Семейная форма разной степени выраженности гипермобильности суставов. Иногда сочетается с гиперрастяжимостью кожи

Синдром марфаноидной гипермобильности суставов (MIM: 154750)

Марфаноидный фенотип, повышенная эластичность и ломкость кожи, пролапс митрального клапана, аневризма аорты и др.

Синдром Ларсена (MIM-150250, 245600)

Врожденные вывихи крупных суставов, необычное лицо, седловидный нос, цилиндрические пальцы

Синдром ногтей-надколенника (М1М:161200)

Вывих и гипоплазия надколенника, ониходистрофия (ген локализован на 9q34)

Синдром семейной рецидивирующей дислокации надколенника (MIM:169000)

Гипермобильность суставов, рецидивы дислокации надколенника

Синдром гидроцефалии, высокорослости, гипермобильности суставов и кифосколиоза (MIM: 236660)

Гидроцефалия, высокий рост, тораколюмбальный кифоз, признаки пролабирования клапанов сердца без выраженной регургитации

Прогероидная форма синдрома Элерса - Данлоса (MIM: 130070)

Преждевременное старение, гиперрастяжимость и хрупкость кожи. Дефект биосинтеза протеудерматансульфата Снижение интеллекта, развития

Наличие выпота в полости коленного сустава подтверждается положительным симптомом баллотирования. При проверке симптома баллотирования надколенника область, расположенная выше надколенника, сдавливается врачом спереди, что вызывает перемещение выпотной жидкости в пространство ниже его и создает впечатление "плавающего" надколенника. Постукивание по надколеннику кончиками пальцев приводит к "ударам" его о мыщелки бедренной кости, что и расценивается как положительный симптом баллотирования. Определить повреждение нижней поверхности надколенника (например, при остеоартрозе) можно в результате проведения пробы бедренно-надколенникового сдавления. Пациента просят разогнуть коленный сустав, находящийся в состоянии сгибания. При этом врач надавливает на надколенник по направлению к мыщелкам бедренной кости. Если при движении надколенника проксимально по поверхности кости возникает боль, проба считается положительной.

Дифференциальная диагностика некоторых артралгии

Болезнь

Анамнез

Данные физикального обследования

Лабораторно-
инструментальные исследования

Диффузные заболевания соединительной ткани

Ревматоидный артрит

Утренняя скованность, боли в периферических суставах. Утомляемость

Синовит. Деформация суставов. Ревматоидные узелки

Ревматоидный фактор. Индикаторы воспаления Рентгенограмма

Системная красная волчанка

Утомляемость. Боль в периферических суставах, отек Феномен Рейно. Головная боль. Кожные изменения, серозит и др.

Кожные изменения. Синовит. Нейропатия

AHA, ОзДНК, Sm Ro-антитела СЗ, С4 Общий анализ мочи. Индикаторы воспаления

Системная склеродермия

Феномен Рейно. Утомляемость. Боль в периферических суставах, отек. Симптомы со стороны пищевода, легких

Склеродермия. Отечность кистей рук. Патология околоногтевого валика при микроскопии

AHA, антицентромерные, Scl-70-антитела. Исследование моторики пищевода. Легочные функциональные тесты

Синдром Шегрена

Боль в периферических суставах, отек. Утомляемость. Сухость слизистой оболочки полости рта и конъюнктивы

Увеличение слюнных желез. Сухой кератоконъюнктивит. Синовит

AHA, RO-, La-антитела.

Тест Шермера и Роуза.

Индикаторы воспаления

Полимиозит

Мышечная слабость. Боль в мышцах. Утомляемость

Мышечная слабость

КФК, альдолаза, AHA ЭМГ/СПНИ. Биопсия мышц. Индикаторы воспаления

Ревматическая поли-миалгия

Утренняя скованность. Боли в плече, тазобедренном суставе, конечностях и шее. Головная боль

Болезненность по ходу височной артерии с ГКА

Повышенная СОЭ. Индикаторы воспаления Биопсия височной артерии при подозрении на ГКА

Серонвгативная спондилоартропатия

Анкилозирующий спондилит

Утренняя скованность. Боль в периферических суставах, отек. Боль в нижней части спины Боль в шейном отделе позвоночника

Ограничение движений в шейном и поясничном отделах позвоночника Синовит периферических суставов Ирит

Рентгенограмма пояснично-крестцового сочленения. Рентгенограмма позвоночника, периферических суставов. Индикаторы воспаления

Колитический артрит

Боль в животе, диарея Осевая костно-мышечная боль

Боль в периферических суставах, отек

Синовит периферических суставов, ограничение движений в шейном и поясничном отделах позвоночника. Мелена (скрытая коовь в кале)

Колоноскопия (рентгено-контрастные исследования). Рентгенограммы позвоночника, периферических суставов. Индикаторы воспаления

Другие заболевания

Синдром сонного апноэ

Утомляемость. Непродуктивный сон (без отдыха)

Без патологии

Исследование структуры сна

Гипотиреоз

Утомляемость. Боль в периферических суставах, отек

Увеличение щитовидной железы

Оценка функции щитовидной железы

Несуставными болями в локтевом суставе проявляется медиальный эпикондилит локтя. Он часто возникает в результате перенапряжения флексора-пронатора при подаче мяча, играя в регби, гольф ("локоть игрока в гольф"). При этом создается повышенная нагрузка на медиальную связку локтевого сустава, что может сопровождаться отрывом апофиза. Латеральный эпикондилит локтя носит название "локоть теннисиста" и проявляется возникновением болевых ощущений в области латерального надмыщелка при проведении провокационной пробы - пациент сжимает кисть в кулак и удерживает ее в положении разгибания, в то время как врач пытается согнуть его кисть, придерживая предплечье.

Все выше перечисленное означает, что при дифференциальной диагностике необходимо не столько сконцентрировать внимание на суставном синдроме, сколько проводить дифференциальный диагноз между достаточно большим перечнем нозологических форм для того, чтобы определить, что же является основой заболевания, является ли синдром первичным или вторичным процессом, сопровождающим целый перечень заболеваний самых разных областей медицины.

При проведении дифференциальной диагностики иногда причину артрал-гий помогают установить некоторые лабораторные исследования.

Некоторые лабораторные исследования, полезные в дифференциальной диагностике артралгий

Исследование

Выявляемые заболевания

Клинический анализ крови, включая подсчет тромбоцитов

Лейкозы

Инфекционные заболевания костей, суставов, мышц

Системные заболевания соединительной ткани

Скорость оседания эритроцитов

Инфекции

Воспаление желчного пузыря

Системные заболевания соединительной ткани

Опухоли

Рентгенография

Различные доброкачественные и злокачественные опухоли костей

Остеомиелит (хронический)

Дискоз (поздние стадии)

Переломы

Сколиоз

Рахит

Смещение эпифиза головки большеберцовой кости

Болезнь Легга - Кальве - Пертеса

Лейкозы

Радиоизотопное сканирование кости

Остеомиелит (острый и хронический)

Дискоз

Остеоидная остеома

Злокачественные опухоли костей и метастазы

Некроз кости вследствие недостаточного кровоснабжения

Активность мышечных ферментов в сыворотке крови

Рефлекторная симпатическая дистрофия

Воспалительные заболевания мышц (идиопатические или вирусные)

Мышечные дистрофии

Рабдомиолиз

 

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Новейшие исследования по теме Диагностика боли в суставах

Операция по пересадке жировой ткани может стать основным способом лечения осложнений после суставных травм и артрозов.

В Гарварде создали сверхэластичный и прочный гидрогель, способный заменить хрящи и суставы.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.