Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Диагностика аортального стеноза
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Физикальная диагностика аортального стеноза
Предположительный диагноз тяжелого аортального стеноза можно поставить на основании:
- систолического шума изгнания;
- замедления и уменьшения пульса на сонных артериях;
- разлитого верхушечного толчка;
- уменьшения интенсивности аортального компонента в формировании II тона сердца с возможным его парадоксальным расщеплением.
Аускультация
Систолический шум при аортальном стенозе грубый, появляется вскоре после I тона, увеличивается по интенсивности и достигает пика к середине периода изгнания, после чего постепенно уменьшается и исчезает перед закрытием аортального клапана. Шум лучше всего выслушивается на основании сердца, он хорошо проводится на сосуды шеи. При КАС, в отличие от ревматического и бикуспидального аортального стеноза, увеличение выраженности порока сопровождается следующими изменениями систолического шума:
- снижением его интенсивности;
- изменением тембра с грубого на мягкий;
- смещением аускультативного максимума на верхушку сердца (симптом Галавердена).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Электрокардиография при аортальном стенозе
Основными электрокардиографическими показателями аортального стеноза служат признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, и в то же время их отсутствие не исключает наличия даже критического аортального стеноза, в особенности у лиц пожилого возраста. Часто отмечают инверсию волны Е и депрессию сегмента ST в отведениях с кортикальным положением желудочкового комплекса. Нередко определяют депрессию сегмента ST больше чем на 0,2 мВ, что является косвенным признаком сопутствующей гипертрофии левого желудочка. Изредка можно отметить «инфарктоподобные» изменения ЭКГ, заключающиеся в уменьшении амплитуды зубца R в правых грудных отведениях.
Фибрилляция предсердий у пациентов с некритическим аортальным стенозом свидетельствует в пользу поражения митрального клапана. Распространение кальцинатов с аортального клапана на проводящую систему сердца приводит к появлению различных вариантов предсердно-желудочковых и внутрижелудочковых блокад, определяемых, как правило, у пациентов с сопутствующим кальцинозом митрального клапана,
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]
Рентгенография органов грудной клетки
Обычно диагностируют кальциноз аортального клапана и постстенотпческую дилатацию аорты. На поздних стадиях отмечают дилатацию полости левого желудочка и признаки застоя в легких. При сопутствующем поражении митрального клапана определяют расширение левого предсердия.
Эхокардиография
Рекомендована пациентам с аортальным стенозом для следующих целей (класс I).
- Диагностика и оценка тяжести аортального стеноза (уровень доказательности В).
- Оценка выраженности гипертрофии левого желудочка, размеров камер и функции левого желудочка (уровень доказательности В).
- Динамическое обследование пациентов с установленным аортальным стенозом при изменении выраженности клинических признаков или симптомов (уровень доказательности В).
- Оценка тяжести порока и функции левого желудочка у пациенток с установленным аортальным стенозом при беременности (уровень доказательности В).
- Динамическое наблюдение за бессимптомными пациентами; ежегодно при тяжелом аортальном стенозе; каждые 1-2 года при сред нетяжелом и каждые 3-5 лет при легком аортальном стенозе (уровень доказательности В).
Тяжесть аортального стеноза оценивается по следующим критериям.
Показатели тяжести аортального стеноза по данным 2ДЭхоКГ- исследования
|
Показатель; |
Степень |
||
|
I |
II |
III |
|
|
Площадь аортального отверстия., см2 |
>1,5 |
1,0-1.5 |
<1,0 |
|
Средний градиент давления на клапане аорты (норма <10), мм рт.ст. |
<25 |
25-40 |
>40 |
|
Максимальная скорость потока крови на аоотальчом клапане (норма 1,0-1,7). м/сек |
<3,0 |
3.0-4,0 |
>4,0 |
|
Индекс клапанного отверстия, см2/м2 |
- |
- |
<.0,6 |
В некоторых случаях существуют значительные затруднения при дифференциальной диагностике между ревматическим и кальцинированным аортальными стенозами, дополнительные признаки которых указаны в таблице.
[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]
Сравнительная характеристика ревматического и кальцинированного аортального стеноза
|
Признаки |
Кальцинированный аортапьный |
Ревматический аортальный стеноз |
|
Возраст |
20-50 лет |
Старше 60 лет |
|
Пол |
Преимущественно мужской |
Преимущественно женский |
|
Анамнез |
ОРЛ в анамнезе |
Отсутствие в анамнезе ОРЛ |
|
Динамика симптомов заболевания |
Постепенное развитие триады Робертса (стенокардия, синкопальные состояния, одышка) |
Стертый характер симптомов, дебют заболевания с появления признаков ХСН (76-85%) |
|
Особенности систолического шума |
Шум грубого характера, с локализацией над аортой и проведением на сосуды шеи |
Шум мягкого, нередко музыкального характера («крик чайки») над аортой с преимущественным проведением на верхушку сердца, где он часто достигает максимума (симптом Gailave-din) |
|
II тон |
Ослаблен |
Нормальный или усилен |
| IV тон | Редко | Часто |
|
Изменения створок аортального клапана |
Краевые сращения, кальцификация. иммобилизация створок с последующим кальцинозом фиброзного кольца аортальною клапана |
Расширение, кальцификация фиброзного кольца с последующим уменьшением площади отверстия и распространением кальциноза на створки. Уплотнение и утолщение створок (аортальный склероз) с длительно сохранной подвижностью |
|
Постстенотическое расширение аорты |
Крайне редко (<10%) |
Часто (45-50%) |
|
Поражение других клапанов |
Часто |
Редко |
|
Сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, ИБС) |
Редко (<20%) |
Часто (>50%) |
[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]
Нагрузочные тесты при аортальном стенозе
Могут быть проведены у бессимптомных пациентов с аортальным стенозом для определения симптомов или патологического изменения АД (снижение или повышение менее 20 мм рт.ст. систолического АД), провоцируемых физической нагрузкой (уровень доказательности В). Нагрузочные тесты не показаны при наличии симптомов аортального стеноза (уровень доказательности В).
Коронарография
Показана пациентам с аортальным стенозом с целью верификации сопутствующей ИБС, а также перед протезированием аортального клапана (ПАК) для определения объема оперативного вмешательства.