^

Здоровье

Диагностика аденомы простаты

Диагностика аденомы простаты ставит перед собой следующие цели:

  • выявление заболевания, определение его стадии и сопутствующих осложнений;
  • дифференциальную диагностику аденомы простаты с другими заболеваниями простаты и расстройствами мочеиспускания;
  • выбор оптимального метода лечения. 

Одна из актуальных задач на этапе диагностики аденомы простаты - стандартизация применяемых методов исследования и выработка оптимального диагностического алгоритма. Согласно рекомендациям 4-го совещания Международного согласительного комитета по вопросам гиперплазии простаты (Париж, 1997), определены обязательные методы исследования для первоначальной оценки состояния пациента, рекомендуемые и факультативные методы исследования. Отдельно выделены диагностические методы, не рекомендованные при первоначальном обследовании.

К первым относят сбор анамнеза, количественное изучение жалоб больного с использованием системы суммарной оценки симптомов в баллах при заболеваниях простаты IPSS и шкалы оценки качества жизни (QOL), заполнение дневника мочеиспускания (регистрация частоты и объёма мочеиспускания), физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование простаты и семенных пузырьков, общий анализ мочи, оценка функционального состояния почек (определение уровня сывороточного креатинина) и анализ сыворотки крови на ПСА.

Рекомендуемые методы включают УФМ и ультразвуковое определение количества остаточной мочи. Факультативные методы подразумевают углублённое обследование пациента с применением исследования «давление-поток» (pressure-flow) и методов визуализации: трансабдоминальной и ТРУЗИ, экскреторной урографии, уретроцистоскопии. При первоначальном обследовании не рекомендуют выполнение ретроградной уретрографии, профилометрии мочеиспускательного канала. микционной цистоуретрографии и ЭМГ уретрального сфинктера.

При втором визите после оценки лабораторных показателей осуществляют пальцевое ректальное исследование простаты, трансабдоминальную эхографию почек, мочевого пузыря, простаты и ТРУЗИ простаты и семенных пузырьков. После выполнения УФМ ультразвуковым методом определяют количество остаточной мочи. Проводят также анализ секрета простаты для выявления и оценки выраженности сопутствующего хронического простатита.

Для уточнения диагноза "аденома простаты" и характера уродинамических нарушений по показаниям проводят: комплексное УДИ (цистоманометрия. «давление-поток», ЭМГ, профиль уретрального давления), экскреторную урографию, уретроцистографию, ренографию или динамическую нефросцинтиграфию, биопсию простаты и др.

Принципиально важным в клиническом плане считают разделение симптомов на обструктивные и ирритативные. Это позволяет на первом этапе предположительно оценить степень участия механического и динамического компонентов обструкции и спланировать дальнейшую программу обследования больного, в том числе с целью дифференциальной диагностики аденомы простаты с другими заболеваниями, сопровождающимися аналогичными расстройствами мочеиспускания.

Для сбора адекватного анамнеза особое внимание нужно обратить на длительность заболевания, состояние мочевыводящих путей, предшествовавшее оперативное лечение и манипуляции на них, выяснить, какое лечение проводили и проводят в настоящее время по поводу аденомы простаты. Уточняют характер сопутствующих заболеваний. При этом особое внимание уделяют заболеваниям. которые могут привести к нарушению мочеиспускания (рассеянный склероз. паркинсонизм, инсульт, заболевания спинного мозга, заболевания и травмы позвоночника, сахарный диабет, алкоголизм и др.). Кроме того, оценивают общее состояние здоровья пациента и степень подготовленности к возможному оперативному вмешательству.

Симптомы аденомы простаты  следует количественно оценивать, используя международную систему суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты IPSS и качества жизни QOL. Суммарный балл документируют следующим образом: S - 0-35; QOL - 6. При этом степень выраженности симптомов при IPSS 0-7 расценивают как незначительную, при 8-19 как умеренную, а 20-35 как выраженную. При общем осмотре больного аденомой простаты нужно уделить особое внимание осмотру и пальпации надлобковой области для исключения переполнения мочевого пузыря, оценить тонус сфинктера прямой кишки, бульбокавернозный рефлекс, дать оценку двигательной функции и чувствительности кожи нижних конечностей с целью выявления признаков сопутствующих нейрогенных расстройств.

Несмотря на значительную роль технических средств диагностики, пальпация простаты имеет большое значение, так как в оценке её результатов заключен личный опыт врача. Пальцевое ректальное исследование позволяет определить размеры, консистенцию и конфигурацию простаты, её болезненность (при наличии хронического простатита), изменения семенных пузырьков и своевременно выявить пальпаторные признаки рака простаты.

Лабораторная диагностика аденомы простаты

Лабораторная диагностика аденомы простаты сводится к выявлению воспалительных осложнений, признаков почечной и печеночной недостаточности, а также изменений свёртываемости крови. Клинические анализы крови и мочи при неосложнённой аденоме простаты должны быть нормальными. При наличии воспалительных осложнений может быть лейкоцитарная реакция и увеличение СОЭ.

При хронической почечной недостаточности возможно снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов. Лейкоцитурия свидетельствует о присоединении воспалительных осложнений, а гематурия может быть следствием варикозного расширения вен области шейки мочевого пузыря, камней мочевого пузыря, хронического цистита. Для уточнения всех случаев микрогематурии нужно провести соответствующие диагностические мероприятия. Перед операцией во всех случаях следует производить бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам и химиопрепаратам.

О нарушении функций почек свидетельствует повышение уровней креатинина и мочевины сыворотки крови. Более ранний признак - снижение концентрационной способности почек, на что указывает снижение удельного веса мочи.

Нарушения функции печени могут сопутствовать хроническая почечная недостаточность или быть следствием сопутствующих заболеваний, что можно выявить определением общего, прямого и непрямого билирубина, активности аминотрансфераз, протромбина холинэстеразы, содержания белка и белковых фракций крови. Диспротеинемия - важный диагностический признак вялотекущего хронического пиелонефрита у больных аденомой простаты, что указывает на нарушение синтеза белков печенью Исследования показывают, что в латентной фазе пиелонефрита у больных аденомой простаты есть тенденция к снижению общего белка крови, в то время как в фазе активного воспаления наблюдалась гиперпротеинемия. нарастающая по мере развития хронической почечной недостаточности.

Исследование свёртываемости крови перед операцией имеет важное значение. Нарушения функций почек у больных аденомой простаты при развитии хронического пиелонефрита сопровождаются сдвигами в гемокоагуляционной системе, что проявляется как в виде снижения коагуляционной способности крови, так и признаками гиперкоагуляции и лежит в основе возможных тромбоэмболических и геморрагических осложнений.

Определение уровня ПСА в сочетании с пальпацией простаты и трансректальной эхографией в настоящее время - лучший способ выявления рака, сопутствующего аденоме простаты, и отбора группы больных для биопсии. Широкое применение длительной медикаментозной терапии и альтернативных термальных методов лечения аденомы простаты делают это исследование более актуальным.

На величину показателей ПСА могут влиять такие факторы, как эякуляция накануне исследования, хронический простатит, инструментальные манипуляции в области простатического отдела мочеиспускательного канала, ишемия или инфаркт простаты. Вопрос о влиянии пальцевого ректального исследования в настоящее время изучают.

Диагностическая значимость метода существенно возрастает при определении концентрации свободной фракции ПСА и её отношения к общему ПСА сыворотки крови. Известно, что простатический антиген может быть представлен свободной (ПСА 10-40%) и формами, связанными с а1-антихимотрипсином (ПСА-ACT -60-90%), а2-макроглобулином (<0,1%), ингибитором протеаз (<1,0%) и ингибитором интер-а-трипсина (<0,1%). Установлено, что при раке простаты содержание ПCA ниже, чем при аденоме простаты. Соотношение (ПСА/ПСА менее 15% свидетельствует о возможном наличии латентного рака простаты. Пациентам с таким показателем необходима биопсия.

Инструментальная диагностика аденомы простаты

Основные показания к биопсии при аденоме простаты клинические данные, указывающие на возможность сочетания данного заболевания с раком простаты. Наличие пальпаторных признаков, подозрительных в отношении рака простаты, или увеличение уровня ПСА выше 10 иг/мл (при величине ПСА >0,15) делает биопсию простаты необходимой. Список показаний к биопсии у больных аденомой простаты может быть расширен. Рост интереса к медикаментозной терапии и увеличение роли консервативных методов лечения диктуют необходимость более активных мероприятий, направленных на выявление скрытого рака, тем более что 20-40% злокачественных новообразований простаты на ранней стадии не сопровождаются повышением уровня ПСА. Кроме того, в ряде случаев биопсия простаты может помочь спрогнозировать результаты консервативного лечения.

Эндоскопическое обследование нижних мочевыводящих путей у больных аденомой простаты относят к факультативным методам. Уретроцистоскопия показана при наличии гематурии, даже анамнестической, или подозрении на новообразование мочевого пузыря по данным рентгенологического исследования или УЗИ простаты. В ряде случаев выраженные изменения детрузора в результате его гипертрофии, трабекулярности, дивертикулёза или образования конкрементов не позволяют исключить наличие опухоли мочевого пузыря. Это показание к выполнению эндоскопического исследования. Кроме того, результат некоторых альтернативных видов лечения аденомы простаты, таких, как термотерапия, фокусированная ультразвуковая термоаблация, радиочастотная трансуретральная термодеструкция, интеостициальная лазерная коагуляция, трансуретральная игольчатая аблация, баллонная дилатация, стентирование, зависит от анатомической конфигурации простаты что оправдывает применение уретроцистоскопии при подготовке к этим процедурам. Необходимость эндоскопического исследования определяют в каждом конкретном случае, исходя из клинической ситуации.

Важное место в оценке функционального - состояния почек и верхних мочевыводящих путей занимают динамические радиоизотопные методы. Динамическая нефросцинтиграфия и радиоизотопная ренография позволяют оценить фильтрационную и секреторную функции почек, транспорт мочи по верхним мочевыводящим путям, выполнить радиоизотопную УФМ и определить количество остаточной мочи.

Рентгенологические методы исследования не так давно были ведущими в диагностике и определении тактики лечения больных аденомой простаты. Однако в последнее время взгляд на роль этих методов претерпел изменения, что отразилось в рекомендациях Международного согласительного комитета по вопросам аденомы простаты, согласно которым экскреторная урография отнесена к факультативным методам, и её нужно выполнять отдельным больным по следующим показаниям:

  • инфекции мочевых путей в настоящее время или в анамнезе;
  • гематурия;
  • мочекаменная болезнь в настоящее время или в анамнезе:
  • перенесённые операции на мочеполовых путях в анамнезе.

Рентгенологическое исследование обычно начинают с обзорного снимка органов мочевой системы, на котором можно выявить конкременты в проекции почек, мочеточников или мочевого пузыря. Экскреторная урография позволяет уточнить состояние верхних мочевыводящих путей, степень расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточников, выявить сопутствующие урологические заболевания. Вместе с тем выполнение экскреторной урографии при почечной недостаточности нецелесообразно вследствие малой информативности.

Цистография - ценный метод диагностики аденомы простаты. На нисходящей цистограмме определяют изображение мочевого пузыря с дефектом наполнения в области его шейки в виде холма, обусловленного увеличенной простатой. Также могут быть видны дивертикулы, камни и новообразования мочевого пузыря. В случае сдавления гиперплазированной тканью интрамуральных отделов мочеточников и деформации их юкставезикальных сегментов при суб- или ретротригональном росте можно наблюдать характерный рентгенологический симптом «рыболовных крючков». Иногда для получения более четких изображений мочевого пузыря проводят восходящую цисто- и пневмоцистографию или комбинированную цистографию по Кнайзе-Шоберу с одновременным введением 10-15 мл РКВ и 150-200 мл кислорода. Однако область применения этих исследований в настоящее время ограничена диагностикой сопутствующих новообразований мочевого пузыря, так как конфигурация, направленность роста и размеры простаты с большей эффективностью можно зарегистрировать УЗИ.

На ретроградных уретроцистограммах при аденоме простаты наблюдают удлинение. деформацию и сужение простатического отдела мочеиспускательного канала. Наиболее частое показание к применению этого метода - необходимость дифференциальной диагностики аденомы простаты с другими заболеваниями. проявляющимися симптомами инфравезикальной обструкции: стриктурой мочеиспускательного канала и склерозом шейки мочевого пузыря. Кроме того, уретроцистографию можно использовать с целью измерения длины простатического отдела мочеиспускательного канала от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка, что иногда нужно при планировании лечения термальными методами, баллонной дилатацией или простатическим стентированием.

КТ дополняет диагностические данные о простате, полученные при эхографии, и дает обширную информацию о её топографоанатомическом соотношении с соседними органами. Это имеет большое значение при дифференциации аденомы простаты от рака, позволяет получить точные сведения о распространении злокачественного процесса за пределы капсулы и о вовлечении регионарных лимфатических узлов. Картина аденомы простаты на КТ представлена однородными массами с чёткими ровными контурами. Наиболее важные признаки изменений органа при развитии рака - нечёткость контуров железы, асимметричное увеличение, неоднородность структуры с участками повышенной плотности и разрежения, увеличение регионарных лимфатических узлов. Но метод не позволяет дифференцировать на ранней стадии рак с аденомой простаты и хроническим простатитом.

В последнее время публикуют данные о применении МРТ при заболеваниях простаты. Одно из преимуществ метода - это более точное определение анатомической структуры, конфигурации и размеров органа за счёт получения изображения в трёх пространственных измерениях. Другое преимущество связано с возможностью оценки тканевых характеристик и выявления зональной анатомии простаты. МРТ позволяет чётко идентифицировать центральную, периферическую и транзиторную зоны простаты, произвести измерение и сравнение их размеров. а также определить объём гиперплазированной ткани. Точность исследования повышают использованием специальных трансректальных катушек-излучателей. Результаты МРТ в типичных случаях дают возможность предположительно судить о морфологической структуре простаты и стромально-эпителиальном соотношении. В случае железистой гиперплазии изображение приближается по плотности к жировой клетчатке, а при преобладании стромального компонента характерна более высокая плотность. Это имеет важное значение при определении тактики лечения, в первую очередь консервативного.

У подавляющего числа мужчин пожилого и старческого возраста (80-84%), предъявляющих жалобы на учащённое и затруднённое мочеиспускание, вялую струю мочи и императивные позывы на мочеиспускание, при выявлении увеличения простаты пальцевым ректальным исследованием и УЗИ диагноз аденомы простаты не вызывает сомнений. Однако у 16-20% больных симптомы нарушения функции нижних мочевыводящих путей не связаны с аденомой простаты. При этом дифференциальную диагностику проводят с обструктивными и необструктивными процессами другой этиологии, для которых характерна сходная клиническая симптоматика.

УЗИ позволяет получить крайне важную информацию о состоянии, размерах почек и толщине паренхимы, наличии и степени ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы, сопутствующих урологических заболеваниях, а также о состоянии мочевого пузыря и простаты.

При аденоме простаты на ультразвуковых сканограммах определяют увеличение простаты различной степени, которая в виде округлого образования с ровными контурами частично закрывает просвет мочевого пузыря. При этом оценивают размеры и конфигурацию простаты, направленность роста узлов, изменения эхоструктуры, наличие конкрементов и кальцификатов. В ходе исследования необходимо определить объём мочевого пузыря при возникновении позыва на мочеиспускание, обратить внимание на ровность его контуров, ультразвуковые признаки гипертрофии детрузора и трабекулярности. Метод позволяет с высокой достоверностью исключить наличие дивертикулов, камней и новообразовании мочевого пузыря. Но диагностические возможности трансабдоминального УЗИ ограничены получением только общего представления о простате. В большинстве случаев метод не позволяет выявить специфических признаков рака простаты. особенно на ранних стадиях. Возможна погрешность измерении объема простаты и гиперплазированной ткани.

ТРУЗИ - важный этап диагностики аденомы простаты (предстательной железы). Оно позволяет детально оценить структуру простаты, произвести точные измерения ее размеров и объёма, отдельно рассчитать объём узлов гиперплазии, выявить ультразвуковые признаки рака простаты, хронического простатита, склероза простаты. Применение современных трансректальных мульти- или биплановых датчиков с переменной частотой сканирования (5-7 МГц) позволяет получать детальное изображение органа как в продольном, так и в поперечном сечении, что значительно повышает Диагностические возможности метода и точность измерений.

Наиболее ранний эхографический признак аденомы простаты увеличение размеров простаты, преимущественно переднезаднего размера по отношению к высоте. В большинстве наблюдении дифференцируются узлы гиперплазии по цепочке кальцификатов на границе с периферическими отделами простаты. Эхогенность узлов зависит от преобладания стромальных или железистых элементов. Развитие заболевания приводит к дальнейшему изменению конфигурации простаты, которая приобретает шаровидную или овоидную форму. При этом отмечают увеличение объёма центральной зоны по сравнению с периферической, которая сдавливается и оттесняется кнаружи гиперплазированной тканью простаты при значительном объёме которой периферическая зона может визуализироваться в виде тонкой гипоэхогенной полосы на периферии органа, в области, прилежащей к прямой кишке.

В некоторых случаях простата приобретает грушевидную форму из-за изолированного увеличения средней доли при отсутствии выраженных гиперпластических изменений в боковых долях. Нередко такой вариант развития аденомы простаты наблюдают у больных с длительным течением хронического простатита в анамнезе. наличием склеротических изменений и очагов кальцинации в центральной части простаты, что может быть отмечено при эхографии. Выявление случаев аденомы простаты, сопровождающихся увеличением средней доли, имеет принципиальное значение, так как быстрое прогрессирование инфравезикальной обструкции у таких больных делает применение консервативных методов малоперспективным.

Нередко при УЗИ в простате больных определяют конкременты, очаги кальцинации и мелкие кисты. Кальцинаты наблюдают у 70% больных, преимущественно в двух областях:

  • парауретрально и в центральной зоне, что наиболее часто наблюдают у больных аденомой простаты с увеличением средней доли и хроническим простатитом в анамнезе;
  • на границе между центральной и периферической зонами в области хирургической капсулы, которая иногда кальцифицируется практически полностью. Такой вариант обычно наблюдают при значительном объёме гиперплазированной ткани, что приводит к компрессии периферической зоны простаты.

Появление в проекции увеличенной центральной зоны простаты множественных мелких кистозных образований свидетельствует о конечной стадии процесса гиперплазии, которому морфологически соответствует 5-й тип строения пролиферативных центров простаты. Этот признак имеет важное прогностическое значение, особенно при планировании медикаментозной терапии.

Таким образом, трансректальная эхография в настоящее время один из ведущих методов диагностики аденомы простаты, дающий возможность оценить объём, конфигурацию и эхоструктуру простаты. При этом направленность роста узлов гиперплазии, степень увеличения средней доли и характеристики внутренней структуры органа имеют более весомое клиническое значение, чем простая констатация увеличения объёма простаты. Поэтому трансректальную эхографию нужно выполнять каждому больному с аденомой простаты.

Перспективы в диагностике предоставляет внедрение новых ультразвуковых технологий: трансректальной допплеровской дуплекс-сонографии с цветным картированием сосудов простаты, приборов, позволяющих визуализировать 3-ю проекцию и построить трёхмерное изображение органа, а также компьютеризированных систем обработки ультразвуковых изображений (AUDEX) с целью ранней диагностики рака простаты.

УФМ - простейший скрининговый тест, с помощью которого можно выявить пациентов с инфравезикальной обструкцией и отобрать группу больных с пограничными нарушениями мочеиспускания для углублённого уродинамического исследования. При инфравезикальной обструкции, вызванной аденомой простаты. снижается максимальная и средняя объёмная скорость потока мочи, увеличивается продолжительность мочеиспускания. Урофлоуметрическая кривая становится более пологой и протяженной, а при значительном нарушении акта мочеиспускания едва отрывается от базального уровня. Урофлоуметрия

Наиболее часто для оценки урофлоуметрической кривой используют показатели максимальной скорости потока (Qmax) и выделенного объёма мочи (V). Результаты документируют как Qmax (в мл/с). Урофлоуметрические показатели сильно зависят от объёма мочеиспускания, возраста больного и условий проведения исследования. В связи с этим для получения более достоверных данных УФМ рекомендуют проводить не менее 2 раз. в условиях функционального наполнения мочевого пузыря (150-350 мл), при возникновении естественного позыва на мочеиспускание. Дополнительные факторы, влияющие на скорость мочеиспускания, - это абдоминальное напряжение и его физиологическая задержка из-за беспокойства больного и чувства неудобства, обусловленных необходимостью мочиться в присутствии медицинского персонала. Произвольное напряжение брюшного пресса для облегчения мочеиспускания провоцирует появление аномально высоких всплесков Qmax на фоне характерной прерывистой уроди на мической кривой. Платообразный график наблюдают при стриктуре мочеиспускательного канала, а кривая с быстрым подъёмом до Qmax менее чем за 1 с от начала мочеиспускания типична для нестабильного детрузора.

Несмотря на то что УФМ - скрининговый тест, она даёт крайне важную информацию о характере нарушений мочеиспускания, позволяя в ряде случаев провести дифференциальную диагностику аденомы простаты с другими заболеваниями или выделить группу больных для дальнейших уродинамических исследований. Значения Qmax, превышающие 15 мл/с, считают нормальными. Для повышения информативности метода оценку УФМ нужно осуществлять с учётом всей совокупности показателей, включающей, помимо Qmax и V, информацию об общем времени мочеиспускания (Тобщ), времени его задержки до появления первых капель мочи (Т). время достижения максимальной скорости мочеиспускания (Тmax) и показатель средней скорости потока мочи (Qср). Определены границы объективности метода. Так, нормальный показатель Тобщ составляет 10 с для объёма 100 мл и 23 с для 400 мл. При объёме мочи в мочевом пузыре менее 100 мл и более 400 мл УФМ малоинформативна.

Достоверное сравнение результатов нескольких исследований, выполненных одному больному в динамике, или сопоставление данных, полученных от различных групп больных, возможно только на основании расчёта специальных индексов, представляющих собой долевое или процентное отношение реального значения того или иного урофлоуметрического показателя к его нормальному значению, установленному для данного объёма мочеиспускания.

В результате масштабных исследований установлена зависимость изменения показателей мочеиспускания от возраста. В норме отмечают уменьшение Qmax с возрастом примерно на 2 мл/с в течение каждых 10 лет жизни. Если нормальный показатель Qmax для мужчин без признаков нарушений функции нижних мочевыводящих путей в 50 лет в среднем составляет 15 мл. с. то в 83 года он равен уже 6,3 мл/с. Такая динамика уродинамических показателей у мужчин без клинических признаков аденомы простаты - результат старения стенки мочевого пузыря.

В связи с этим для сравнительной оценки урофлоуграмм и расчета урофлоуметрических индексов в настоящее время предложены модифицированные номограммы, адаптированные для каждой возрастной группы. В современных моделях урофлоуметров эти расчёты производятся автоматически.

Определение количества остаточной мочи имеет принципиальное значение для определения стадии заболевания и показаний к консервативному или оперативному лечению. Его рекомендуют осуществлять ультразвуковым методом сразу же после мочеиспускания. Целесообразно совмещение этого исследования с УФМ. Разработанная недавно техника радиоизотопной УФМ представляет возможность одновременного неинвазивного определения исходного объёма мочевого пузыря, скорости потока и объёма остаточной мочи. Радионуклидную УФМ обычно проводят через 1-2 ч после ренографии или нефросцинтиграфии с гиппураном. Метод основан на графической регистрации количества радиоактивного соединения по мере его накопления в мочевом пузыре после внутривенного введения и скорости эвакуации при мочеиспускании. На основании измерения активности над мочевым пузырем после мочеиспускания судят о количестве остаточной мочи.

Количество остаточной мочи у одного и того же больного может варьировать в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря. При его переполнении возможно появление остаточной мочи даже у тех больных, у которых она отсутствовала ранее, поэтому в случае выявления значительного объёма остаточной мочи при первом определении исследование рекомендуют повторить.

Дополнительные возможности для выявления скрытой декомпенсации детрузора предоставляет фармакоурофлоуметрия с определением количества остаточной мочи после введения фуросемида. Если при умеренно выраженной инфравезикальной обструкции на фоне гипертрофии детрузора в полиурической фазе наблюдают рост Qmax при отсутствии остаточной мочи, то при значительном снижении резервных возможностей нижних мочевыводящих путей происходит стойкое снижение Qmax на фоне заметного увеличения времени мочеиспускания и увеличения объёма остаточной мочи.

Стандартизированное изучение жалоб пациента с использованием шкалы IPSS, пальцевое исследование простаты. УФМ в сочетании с трансабдоминальным и ТРУЗИ и эхографическое определение остаточной мочи - основные приёмы объективного диспансерного контроля и оценки результативности лечения. Наличие и направленность клинических проявлений аденомы простаты зависит от взаимоотношения трёх основных компонентов: увеличения простаты вследствие гиперплазии. выраженности симптоматики и степени инфравезикальной обструкции.

Сектор С - пациенты с увеличением простаты, симптомами нарушения функций нижних мочевыводящих путей и ИВО.

Сектор S - пациенты с бессимптомным или малосимлтомным течением заболевания при наличии гиперплазии простаты и ИВО.

Сектор Р - пациенты с симптомами нарушения функции нижних мочевыводящих путей и обструктивными проявлениями без признаков аденомы простаты. К этой группе могут быть отнесены больные склерозом шейки мочевого пузыря, стриктурой мочеиспускательного канала, раком простаты или хроническим простатитом.

Сектор В - пациенты с симптомами аденомы простаты при отсутствии или незначительной выраженности обструктивных проявлений. Сюда можно отнести две группы пациентов: с первичной пониженной сократительной способностью детрузора и случаи аденомы простаты в сочетании с гиперрефлексией мочевого пузыря. Это наиболее сложная категория больных, требующая целенаправленной дифференциальной диагностики.

Основные задачи расширенного УДИ пациентов с симптомами нарушения функции нижних мочевыводящих путей:

  • выявление соответствия между имеющейся дисфункцией нижних мочевыводящих путей, увеличением простаты и обструкцией:
  • подтверждение обструкции нижних мочевыводящих путей, определение её степени и локализации;
  • оценка сократительной способности детрузора;
  • выявление субклинической нейропатической везикоуретральной дисфункции, её вклада в развитие обструкции простатического отдела мочеиспускательного канала;
  • прогнозирование результатов выбранного метода лечения.

При обследовании пациентов с симптомами, характерными для аденомы простаты, возможно выявление следующих типов уродинамических нарушений со стороны нижних мочевыводящих путей:

  • механическая ИВО, обусловленная ростом аденомы простаты;
  • динамическая (симпатическая) обструкция, обусловленная спазмом гладко-мышечных элементов шейки мочевого пузыря, простаты и простатического отдела мочеиспускательного канала;
  • снижение сократительной способности детрузора;
  • нестабильность детрузора (обструктивная или идиопатическая);
  • нейрогенная детрузорная гиперрефлексия:
  • гиперчувствительность простаты или мочевого пузыря.

Особую роль уродинамические методы играют при обследовании пациентов, имеющих в анамнезе клинические или субклинические проявления заболеваний ЦНС: диабетическую полинейропатию, инсульт, болезнь Паркинсона, изменения межпозвоночных дисков и др. в сочетании с увеличением простаты. Детальное Уродинамическое исследование у таких больных позволяет определить вклад имеющихся нейрогенных расстройств в симптоматику аденомы простаты.

Цистоманометрия - определение внутрипузырного давления на разных стадиях наполнения мочевого пузыря и во время мочеиспускания. Одновременное измерение внутрибрюшного давления позволяет избежать искажений результатов исследования из-за напряжения мышц брюшного пресса, движения пациента и Других факторов. В комбинации с ЭМГ сфинктера метод очень полезен у больных с предполагаемыми нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Важные параметры метода - это цистометрическая ёмкость, первое ощущение позыва на мочеиспускание, податливость мочевого пузыря и способность подавить активность детрузора во время наполнения.

Во время фазы наполнения показатели цистоманометрии позволяют оценить резервуарную функцию детрузора мочевого пузыря, а отношение между давлением и объемом мочевого пузыря характеризует его эластические свойства. Цистоманометрическая кривая отражает фазу начального подъема внутрипузырного давления, обусловленного способностью к сокращению, и последующую относительно стабильную фазу аккомодации (приспособления) к возрастающему объему мочевого пузыря.

У здорового человека первый позыв на мочеиспускание возникает при заполнении мочевого пузыря до 100-150 мл и внутрипузырном давлении 7-10 см вод.ст.. резко выраженный позыв - при заполнении до 250-350 мл и внутрипузырном давлении 20-35 см вод.ст. Такой тип реакции мочевого пузыря называют норморефлекторным. Значительное повышение внутрипузырного давления и возникновение резко выраженного позыва на мочеиспускание при небольшом объёме мочи (100-150 мл) соответствует гиперрефлексии детрузора. Значительное повышение внутрипузырного давления (до 10-15 см вод.ст.) при заполнении мочевого пузыря до 600-800 мл говорит о гипорефлексии детрузора.

Выполнение цистоманометрии во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента и сократительной способности детрузора В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания у мужчин составляет 45-50 см вод.ст. Увеличение внутрипузырного давления во время мочеиспускания свидетельствует о наличии препятствия к опорожнению мочевого пузыря.

Уменьшение Qmax в большинстве случаев свидетельствует о повышении внутриуретрального сопротивления, но может быть связано со снижением сократительной способности детрузора. Если анализ обязательных и рекомендуемых тестов не даёт достаточных оснований для постановки диагноза обструкции мочевого пузыря, то пациенту, особенно при решении вопроса о выборе инвазивных способов лечения аденомы простаты, нужно провести исследование «давление-поток». Метод представляет собой регистрацию внутрипузырного давления во время мочеиспускания с одновременным измерением объёмной скорости потока мочи при УФМ.

Исследование «давление-поток» это единственный способ, позволяющий отделить пациентов с низкой Qmax, обусловленной нарушением функции детрузора, от пациентов с истинной инфравезикальной обструкцией. При этом низкие показатели объёмной скорости мочеиспускания на фоне высокого внутрипузырного давления свидетельствуют о наличии инфравезикальной обструкции. С другой стороны, сочетание низкого внутрипузырного давления с относительно высокими цифрами Qmax указывает на необструктивный характер нарушения мочеиспускания.

Значительный клинический интерес представляют пациенты с нарушениями, носящими пограничный характер. Им необходимо динамическое наблюдение и повторные исследования с целью выявления истинного характера преобладающих уродинамических нарушений. Если у пациента с симптомами нарушения мочеиспускания не обнаружено признаков ИВО, то маловероятно, что традиционные методы оперативного лечения будут эффективны.

О состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря судят по результатам определения профиля внутриуретрального давления. Измеряют и регистрируют сопротивление, оказываемое выходящей жидкостью (или газом) внутренним и наружным сфинктерами и простатой. Вместе с тем при первичной диагностике аденомы простаты этот метод не нашел широкого применения и его используют в основном при обследовании больных в случаях послеоперационного недержания мочи.

Заболевания, с которыми необходима дифференциальная диагностика аденомы простаты

Заболевания с обструктивными симптомами:

  • стриктура мочеиспускательного канала;
  • склероз шейки мочевого пузыря;
  • склероз простаты;
  • нарушение сократительной способности мочевого пузыря (нейрогенные или другие причины);
  • рак простаты.

Заболевания с ирритативными симптомами:

  • мочевая инфекция;
  • простатит;
  • нестабильность детрузора;
  • рак мочевого пузыря (in situ);
  • инородное тело (камень) мочевого пузыря:
  • камни нижней трети мочеточника.

Как показано выше, императивные позывы на мочеиспускание и неудержание мочи могут быть и при необструктивных заболеваниях и связаны с нестабильностью сокращений детрузора. Нарушения мочеиспускания у мужчин пожилого и старческого возраста, связанные с нестабильностью сокращении детрузора, наблюдают при церебральном атеросклерозе, паркинсонизме, дискогенных заболеваниях позвоночника, пернициозной анемии и особенно часто при сахарном диабете. У этих пациентов обычно наблюдают ослабление струи мочи, которая выделяется небольшими порциями, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, наличие остаточной мочи. Указанные симптомы нередко истолковывают как проявления простатической обструкции, а пациентов подвергают оперативному лечению. Операция, выполненная ошибочно, в случае, когда несгабильнопь детрузора - не следствие инфравезикальной обструкции, значительно ухудшает состояние больного.

Нейрогенной детрузорной гипорефлексии (арефлексии) свойственно затруднённое мочеиспускание, что может привести к ошибочному диагнозу аденомы простаты. Она возникает при нарушении проведения эфферентных импульсов к мочевому пузырю от сегментов SII-IV спинного мозга, а также при нарушении афферентных путей от пузыря к соответствующим сегментам спинного мозга или поражении супраспинальных проводящих путей. Детрузорная арефлексия может быть следствием ишемической или травматической миелопатии, рассеянного склероза, изменений в межпозвоночных дисках, диабетической полинейропатии. Установить диагноз неврологического заболевания, вызвавшего детрузорную арефлексию, можно на основании анамнеза, неврологического и уродинамического исследований. Поражение крестцовых сегментов спинного мозга диагностируют на основании снижения поверхностной чувствительности в области промежности и исчезновения бульбокавернозного рефлекса, который вызывают кратковременным сдавлением головки полового члена. В ответ происходит быстрое сокращение произвольного сфинктера заднепроходного отверстия и сокращение луковично-пещеристой мышцы, определяемое визуально. Отсутствие бульбокавернозного рефлекса свидетельствует о повреждении рефлекторной дуги на уровне крестцовых сегментов спинного мозга. Диагноз детрузорной арефлексии подтверждают УДИ: «давление-поток» или цистоманометрией в сочетании с ЭМГ наружного сфинктера.

Методически правильно организованное обследование больных позволяет своевременно выявить большинство из указанных состояний.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.


Новейшие исследования по теме Диагностика аденомы простаты

Авторы на основании результатов своего исследования утверждают, что даже при установленном диагнозе рака простаты регулярные прогулки на протяжении не менее 3 часов в неделю значительно снижают риск метастазирования, а, значит, повышают шансы на...

Здоровые мужчины перестанут регулярно сдавать анализ на простатспецифический антиген (ПСА) для выявления рака простаты

Другие статьи по теме

Гнойный пиелонефрит тяжёлое и опасное заболевание, которое, к счастью, встречается не слишком часто. Как и любой абсцесс, он представляет собой гнойник на почке, находящийся в специальной капсуле и защищающий здоровую ткань от гнойного очага (...

Почки в человеческом организме осуществляют вполне определенную работу. Основная их функция – элиминирующая. Почки выводят из организма воду и избыточные гидрофильные метаболиты, в том числе – токсические вещества и шлаки, перекачивая и очищая...

Патологические нарушения в тканях простаты могут быть обнаружены только при ее визуализации в ходе ультразвукового обследования, и определяют их как диффузные изменения предстательной железы.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.