^

Здоровье

A
A
A

Десмоид

 

В клинической практике наряду с термином «десмоид» в равной мере употребителен термин «агрессивный фиброматоз». Реже употребляют следующие синонимы: десмоидная опухоль, ювенильный фиброматоз, глубокий фиброматоз, десмоидная фиброма, инвазивная фиброма, мышечно-апоневротический фиброматоз.

Десмоид (агрессивный фиброматоз) - содинительнотканная опухоль, развивающаяся из сухожильных и фасциально-апоневротических структур.

Формально десмоид не считают злокачественным новообразованием. Как известно, клиническими критериями злокачественности опухоли служат инфильтративный рост и метастазирование. Десмоид не метастазирует, однако, обладает способностью к местному агрессивному инфильтративному росту с разрушением базальных мембран и фасциальных футляров - это его общее свойство со злокачественными опухолями. При этом потенциал инвазивного роста десмоида значительно превосходит таковой у многих истинно злокачественных опухолей. Именно резко выраженная способность к инвазии в окружающие ткани предопределяет высокую частоту местных рецидивов этой опухоли после радикальных операций. Подобный комплекс биологических свойств определяет положение десмоида на границе доброкачественности и злокачественности и вводит это новообразование в сферу интересов детского онколога.

Эпидемиология

В связи с редкостью частота десмоида не определена. Это новообразование можно встретить у пациентов от периода новорождённости до старческого возраста. Среди больных преобладают лица мужского пола.

Гистологическое строение и этиопатогенез

Источником опухолевого роста при десмоиде становится фиброцит. В его опухолевой трансформации в клетку десмоида играет ключевую роль чрезмерное образование белка В-катенина. его повышенное содержание отмечают у всех больных. Данный белок - регулятор пролнферативной активности фиброцитов. Повышение количества 6-катенина может иметь две несвязанные причины.

  • Одна из них - соматическая мутация гена АРС (ген аденоматозного полипоза толстой кишки). Одной из функций данного гена является регуляция внутриклеточного содержания В-катенина. Клинически соматическая мутация гена АРС проявляется синдромом Гарднера - семейным полипозом толстой кишки, имеющим частоту 1:7000. Пенетрантность гена АРС составляет 90%. Синдром Гарднера оттают облигатным предраком толстой кишки. У 15% взрослых лиц с диагностированным агрессивным фиброматозом выявляют соматическую мутацию гена АРС, локализованного на 5q22-q23. Кроме того, для больных с синдромом Гарднера типичны множественные остеомы лицевых костей (лобной, решётчатой, скуловой, верхней и нижней челюстей), а также эпидермоидные кисты и фибромы кожи.
  • Пусковой момент альтернативного механизма опухолевой трасформацин фиброцитов - повышенная экспрессия гена c-sic и связанная с ним гиперпродукция PDGF (тромбоцитарный фактор роста). Установлено, что повышенное содержание PDGF приводит к увеличению содержания В-катенина. Важно для понимания биологии десмоида также установленное снижение экспрессии антионкогена RM в клетках опухоли. Большой интерес представляет указание на наличие в клетках агрессивного фиброматоза рецепторов к эстрогенам. Описаны случаи манифестации десмоида во время беременности и её регрессии на фоне менопаузы, а также развитие новобразования в экспериментах на мышах в местах инъекций эстрогенов с её последующим обратным развитием после прекращения инъекций.

У части больных десмоид развивается в местах внутримышечных инъекций, травм, хирургических операций.

Симптомы десмоида

Десмоид может развиваться во всех областях организма, где представлена соединительная ткань. При локализации в конечностях новообразования возникают исключительно на сгибательных поверхностях (передние поверхности плеча и предплечья, задние поверхности голени, бедра, ягодичная область). Источником роста опухоли всегда бывают ткани, расположенные глубоко относительно поверхностной фасции. Эта важная особенность десмоида служит одновременно и дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличать это новообразование от других заболеваний, например от пальмарного фиброматоза (контрактуры Дюпюитрена). Темпы роста опухоли, как правило, медленные, при этом рецидив десмоида обычно достигает размеров удалённого новообразования или превосходит их в течение нескольких месяцев. Отмечены случаи мультифокального опухолевого роста. Прн этом изолированные опухолевые очаги обычно выявляют в пределах одной и той же конечности или анатомической области. Частота мультифокальных новообразований достигает 10%. Десмоиду ягодичной области и бедра может сопутствовать аналогичная опухоль в полости малого таза.

Клинически десмоид выглядит как плотная несменяемая или малосмещаемая опухоль, расположенная в толще мышц или интимно связанная с мышечным массивом. В клинической картине определяющими факторами становятся наличие массы новообразования, боль и симптомы, связанные с локализацией опухоли. С учётом способности агрессивного фиброматоза к местной инвазии местные симптомы могут быть связаны не только с компрессией органов данной анатомической области, но и с прорастанием в них новообразования. Разграничение в клинике понятий «абдоминальный десмоид» (составляет 5% случаев) и «экстраабдомннальный десмоид» не имеет под собой морфологической базы. Такое разграничение вызвано. главным образом, особенностями клинической картины этой опухоли при её абдоминальном расположении (развитие кишечной непроходимости), сложностью хирургического лечения при инвазии новообразования в органы брюшной полости, а также худшими исходами.

Диагностика десмоида

Диагностика агрессивного фиброматоза направлена на оценку местного статуса новообразования, определение гормонального фона и регистрацию эффекта от проведённого лечения. Определение границ опухоли и её взаимоотношения с сосудами - важная для планирования последующей операции и трудная задача, что связано с агрессивным местным инфильтративным ростом. С этой целью следует использовать УЗИ. допплеровское дуплексное ангиосканирование. магнитно-резонансную томографию (МРТ). При обнаружении одиночного образования необходимо исключать наличие дополнительных новообразований в той же анатомической зоне или конечности. При десмоиде мягких тканей бедра и ягодицы необходимо провести УЗИ малого таза с целью исключения прорастания опухоли через большое седалищное отверстие и наличия компонента новообразования в малом тазу. Рентгенография области поражения позволяет выявить вторичные костные изменения вследствие компрессии костей опухолью.

При помощи МРТ границы десмоида можно установить наиболее достоверно (в 70-80% случаев). Высокая информативность МРТ также позволяет выявлять в исследуемой анатомической области дополнительные изолированные опухолевые очаги при мультицентричном агрессивном фиброматозе (диагностические возможности УЗИ и РКТ в этом отношении гораздо слабее). Выполнение МРТ после операции позволяет оценивать её результат в сравнении с картиной предоперационной МРТ. Однако следует учитывать, что на ранних послеоперационных сроках при МРТ бывает затруднительна дифференциация рецидива новообразования от послеоперационного рубцового процесса.

Возможность связи десмоида с геном рака толстой кишки делает необходимым проведение всем больным старше 10 лет с десмоидом колоноскопии и гасгроэзофагодуоденоскопии с целью исключения полипов желудочно-кишечного тракта. Оценку гормонального фона проводят при помощи исследования в динамике содержания в сыворотке крови эстрадиола и секс-связанного глобулина (SHBG).

Обязательные диагностические исследования

  • Полное физикальное обследование с оценкой местного статуса
  • Клинический анализ крови
  • Клинический анализ мочи
  • Биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, печеночные пробы, креатинин, мочевина, лактатегидрогеназа, щелочная фосфатзза, фосфорно-кальциевый обмен)
  • Коулограмма
  • УЗИ области забрюшинного пространства
  • Рентгенография области поражения
  • МРТ области поражения
  • Ультразвуковое цветное дуплексное сканирование области поражения
  • Эстрадиол сыворотки крови
  • SHBQ (секс-свяэанный глобулин) сывсротки крови
  • ФЭГДС и ОЖС у пациентов старше 10 лет
  • ЭКГ
  • Ангиография
  • Рентгенография костей области поражения
  • При локализации в области передней брюшной стенки и малого таза:
    • экскреторная урография;
    • цистография

Лечение десмоида

Лечение десмоида только хирургическим методом оказалось малоэффективным: у 75% оперированных пациентов возникали многократные местные рецидивы новообразования. Риск рецидива не зависит от пола, локализации и количества предшествовавших хирургических вмешательств и связан с агрессивным инфильтративным ростом десмоида. На современном этапе ограничение лечения десмоида одной только хирургической операцией считают ошибкой.

Консервативное лечение

У взрослых пациентов получены обнадёживающие результаты при проведении по поводу десмоида лучевой терапии (дистанционная у-терапия в дозе 60 Гр и более), при этом удается добиться стабилизации и даже регрессии новообразования. Попытки проведения лучевой терапии у детей оказались несостоятельными из-за риска деформации скелета вследствие преждевременного закрытия зон роста костей в облучённых областях.

В настоящее время наиболее перспективным методом лечения десмоида у детей считают сочетание радикальной операции с длительной (до 1,5-2 лет и более) терапией цитостатиками (низкие дозы метотрексата и винбластин) и антиэстрогеновыми препаратами (тамоксифен). Лекарственное лечение проводят до и после операции.

  • Цель предоперационного лечения - отграничение новообразования от окружающих тканей, её уплотнение и сокращение в размерах или их стабилизация.
  • Цель послеоперационной терапии - профилактика рецидивного роста десмоида из микроскопических остатков в ложе удалённой опухоли.

При диагностике рецидива десмоида у пациентов, которым ранее консервативную терапию не проводили, даже при кажущейся резектабельности новообразования лечение следует начинать с химиогормональной терапии.

Хирургическое лечение

Необходимое требование к хирургическому лечению десмоида - радикальность операции. При локализации десмоида в мягких тканях конечностей органо-уносящие операции (ампутации и экзартикуляции) почти исключают возможность местного рецидива. Однако в клинической практике органоуносящие операции выполняют только при отсутствии строгих противопоказаний к органосохраняющим операциям (прорастание магистральных сосудов и нервов, врастание в сустав, гигантский демоид, циркулярно поражающая конечность). Органосохраняющее хирургическое лечение заключается в иссечении всех узлов новообразования в пределах здоровых тканей. При локализации десмоида в мягких тканях бедра и ягодичной области серьёзную проблему представляет седалищный нерв, который может быть частично или полностью вовлечён в десмоид; удаление новообразования сопряжено с риском послеоперационного монопареза конечности и возможной нерадикальностью вследствие невозможности полностью освободить седалищный нерв от опухоли без его пересечения. Аналогичные проблемы в отношении нервных стволов возникают при десмоида в верхней конечности.

Как правило, в связи со значительным объёмом опухолевых узлов, наличием выраженного рубцового процесса и недостатком интактных местных тканей после многочисленных повторных операций, часто выполняемых пациентам с десмоидами по поводу повторных рецидивов, значительную проблему представляет пластика дефектов, образующихся после иссечения новообразования. Особенно сложна эта проблема при локализации десмоида в области грудной клетки и живота. В последних случаях для закрытия дефектов можно рекомендовать использование синтетических пластических материалов (например, полипропиленовая сетка).

Какой прогноз имеет десмоид?

При проведении комбинированного лечения, включающего длительную химио-гормональную терапию и радикальную хирургическую операцию, безрецидивное течение наблюдают у 85-90% больных. Более частому рецидивированию подвержены опухоли, локализованные в тканях стопы и задней поверхности голени. Наибольшая частота рецидивов отмечена в течение 3 лет после радикальной операции. В связи с отсутствием способности десмоида к метастазированию гибель части больных происходит при новообразованиях, резистентных к консервативной терапии, в случае их прогрессирования со сдавлением или прорастанием жизненно важных органов - в основном при локализациях в области головы и шеи, грудной клетки и при абдоминальном расположении опухоли.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.