^

Здоровье

A
A
A

Делирий - Обзор информации

 

Делирий - это острое, преходящее, обычно обратимое, флуктуирующее нарушение внимания, восприятия и уровня сознания. Причинами, приводящими к развитию делирия, могут быть практически любые заболевания, интоксикация или фармакологические воздействия. Диагноз устанавливается клинически, при использовании клинико-лабораторных и визуализационных исследований для уточнения причины, приведшей к развитию делирия. Лечение заключается в коррекции причины, приведшей к делириозному состоянию, и поддерживающей терапии.

 

Делирий может развиться в любом возрасте, но все же чаще у пожилых людей. По меньшей мере 10 % пожилых пациентов, доставляемых в клиники, имеют делирий; от 15 до 50 % имели делирий при предыдущих госпитализациях. Делирий также часто имеет место у больных, находящихся в домашних условиях под патронажем медперсонала. Если делирий развивается у молодых людей, то это обычно результат применения лекарственных препаратов либо проявление какого-либо системного угрожающего жизни состояния.

В DSM-IV делирий определяется как «расстройство сознания и изменение когнитивных процессов, развивающиеся на протяжении короткого промежутка времени» (American Psychiatric Association, DSM-IV). Делирий характеризуется легкой отвлекаемостью больных, нарушением концентрации внимания, расстройством памяти, дезориентацией, нарушением речи. Эти когнитивные расстройства бывает трудно оценить из-за неспособности больных сконцентрировать внимания и быстрых колебаний симптомов. Сопутствующие симптомы включают аффективные расстройства, психомоторное возбуждение или заторможенность, расстройства восприятия, такие как иллюзии и галлюцинации. Аффективные расстройства во время делирия крайне изменчивы и могут быть представлены тревогой, страхом, апатией, гневом, эйфорией, дисфорией, раздражительностью, которые часто сменяют друг друга в течение короткого времени. Нарушения восприятия особенно часто представлены зрительными галлюцинациями и иллюзиями, реже они имеют слуховой, тактильный или обонятельный характер. Иллюзии и галлюцинации часто тревожат больных и обычно описываются ими как отрывочные, смутные, сноподобные или кошмарные образы. Спутанность сознания может сопровождаться такими поведенческими проявлениями, как выдергивание систем для внутривенных введений и катетеров.

Делирий классифицируют в зависимости от уровня бодрствования и психомоторной активности. Гиперактивный тип характеризуется выраженной психомоторной активностью, беспокойством, настороженностью, быстрой возбудимостью, громкой и настойчивой речью. Для гипоактивного типа характерны психомоторная замедленность, спокойствие, отрешенность, ослабление реактивности и речевой продукции. У «буйного» больного, привлекающего внимание окружающих, делирий диагностировать легче, чем у «тихого» больного, который не беспокоит других больных или медицинский персонал. Поскольку делирий несет с собой повышенный риск серьезных осложнений и летального исхода, трудно переоценить важность своевременного распознавания и адекватного именно «тихого» делирия. С другой стороны, у буйных больных лечение может ограничиваться подавлением возбуждения с помощью фармакологических средств или механической фиксацией больного, при этом не проводится соответствующее обследование, которое способно установить причину делирия.

Причину делирия нельзя с точностью определить по уровню активности. Уровень активности больного в течение одного эпизода может меняться или не подпадать ни под одну из указанных категорий. Тем не менее гиперактивность чаще наблюдается при интоксикации антихолинергическими средствами, алкогольном абстинентном синдроме, тиреотоксикозе, в то время как гипоактивность более характерна для печеночной энцефалопатии. Указанные типы выделяют на основе феноменологии, им не соответствуют какие-либо специфические изменения ЭЭГ, мозгового кровотока или уровня сознания. Делирий, кроме того, подразделяют на острый и хронический, корковый и подкорковый, передний и задний корковый, правый и левый корковый, психотический и непсихотический. ВDSM-IV делирий классифицируют по этиологии.

Значимость проблемы делирия

Делирий представляет собой актуальную проблему здравоохранения, так как этот весьма распространенный синдром может быть причиной серьезных осложнений и летального исхода. Больные с делирием дольше находятся в стационаре и чаще переводятся в учреждения для психохроников. Поведенческие нарушения могут помешать проведению лечения. В этом состоянии больные нередко отказываются от консультации психиатра.

Делирий и судебная психиатрия

Это состояние помраченного сознания в сочетании со спутанностью, дезориентацией, возможно с бредом, яркими галлюцинациями или иллюзиями. У этого состояния может быть много органических причин. Вместе с тем в основе защиты по медицинским причинам лежит именно данное состояние рассудка, а не то, что его вызвало. Совершение преступления в состоянии органического делирия относится к крайне редким случаям. Решение суда о направлении такого преступника в соответствующую службу будет зависеть от клинических потребностей лица. Выбор варианта защиты также будет зависеть от конкретной ситуации. Может быть уместным ходатайствовать о невиновности по причине отсутствия соответствующего намерения или же просить об ордере госпитализации (или какой-то иной форме лечения) по основанию психической болезни, или же заявлять (в очень тяжелых случаях) о невменяемости в соответствии с правилами МакНотена (McNaughten Rules).

Эпидемиология делирия

Среди госпитализированных больных заболеваемость делирием составляет 4-10% больных в год, а распространенность - от 11 до 16%. По

По данным одного из исследований, чаще всего послеоперационный делирий возникает у больных с переломом бедра (28-44%), реже - у больных, подвергшихся операции по протезированию тазобедренного сустава (26%) и реваскуляризации миокарда (6,8%). Распространенность делирия в значительной степени зависит от особенностей самого больного и стационара. Например, делирий чаще наблюдается в больницах, где выполняются сложные хирургические вмешательства, или специализированных центрах, в которые направляют особенно тяжелых больных. В регионах с более высокой распространенностью ВИЧ-инфекции чаще встречается делирий, вызванный осложнениями ВИЧ-инфекции или ее лечением. Распространенность злоупотребления различными психоактивными веществами - еще одной нередкой причины делирия - весьма варьирует в разных сообществах, что, наряду со свойствами самих веществ и возрастом больных, существенно влияет на частоту делирия. Делирий отмечен у 38,5% больных старше 65 лет, доставленных в психиатрический стационар. В то же время делирий выявлен у 1,1% лиц старше 55 лет, зарегистрированных в Службе психического здоровья Восточного Балтимора.

У больных, госпитализированных в психиатрический стационар из учреждений по уходу, делирий встречается чаще (64,9%), чем у больных, проживавших до госпитализации в обычных условиях (24,2%). Это неудивительно, поскольку больные, помешенные в учреждения по уходу, обычно старше и имеют более серьезные заболевания. Возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств могут частично объяснить высокую частоту делирия у пожилых лиц. 

Что вызывает делирий?

Множество состояний и лекарственных средств (в особенности антихолинергические, психотропные и опиоиды) могут быть причиной делирия. У10-20 % больных причину делирия установить не удается.

Механизмы возникновения делирия окончательно не выяснены, но могут сопровождаться обратимыми нарушениями окислительно-восстановительного метаболизма мозга, разнообразными изменениями обмена нейротрансмиттеров и продукцией цитокинов. Стресс и любые обстоятельства, приводящие к активации симпатической нервной системы, снижение парасимпатических влияний, нарушение холинергической функции способствуют развитию делирия. У пожилых людей, особенно чувствительных к снижению холинергической трансмиссии, риск развития делирия увеличивается. Нельзя также, безусловно, не учитывать нарушение функцональной активности полушарий головного мозга и таламуса и снижение влияния стволовой активирующей ретикулярной формации.

Дифференциальная диагностика делирия и деменции

Признак

Делирий

Деменция

Развитие

Внезапное, с возможностью определения времени начала развития симптомов

Постепенное и градуальное, с неопределенным временем начала развития симптомов

Продолжительность

Дни или недели, но может быть и более продолжительным

Обычно постоянная

Причина

Обычно всегда удается выявить причинную связь (в том числе инфекция, дегидратация, применение или отмена лекарственных препаратов)

Обычно имеется хроническое заболевание головного мозга (болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, сосудистая деменция)

Течение

Обычно обратимое

Медленно прогрессирующее

Выраженность симптоматики в ночное время

Почти всегда более выраженная

Зачастую более выраженная

Функция внимания

Значительно нарушена

Не изменяется, пока деменция не становится тяжелой

Выраженность нарушений уровня сознания

Варьирует от замедленности до нормального

Не изменяется, пока деменция не становится тяжелой

Ориентация во времени и месте

Может быть разной

Нарушена

Речь

Замедлена, часто несвязанная и несоответствующая ситуации

Иногда возникают затруднения в подборе слов

Память

Колеблется

Нарушена, особенно на недавние события

Необходимость в медицинской помощи

Незамедлительная

Требуется, но менее срочно

Различия, как правило, существенны и помогают установить диагноз, но возможны исключения. Например, травматическое повреждение головного мозга возникает внезапно, но может привести ктяжелой, необратимой деменции: гипотиреоз может приводить к медленно прогрессирующей деменции, которая полностью обратима при лечении.

Причины делирия

Категория

Примеры

Лекарственные средства

Алкоголь, антихолинергические препараты, антигистаминные средства (в том числе дифенгидрамин), антигипертензивные, антипаркинсонические препараты (левадопа), антипсихотики, спазмолитики, бензодиазепины, циметидин, глюкокортикоиды, дигоксин, гипногенные препараты, мышечные релаксанты, опиоиды, седативные, трициклические антидепрессанты, общеукрепляющие препараты

Эндокринные нарушения

Гиперпаратиреоидизм, гипертиреоз, гипотиреоз

Инфекции

Простуда, энцефалиты, менингиты, пневмония, сепсис, системные инфекции, инфекция мочевого тракта (UTIs)

Метаболические нарушения

Нарушения кислотно-щелочного равновесия, изменения водно-электролитного баланса, печеночная или уремическая энцефалопатия, гипертермия, гипогликемия, гипоксия, энцефалопатия Вернике

Неврологические заболевания

Постконтузионныи синдром, состояние после эпилептического припадка, преходящая ишемия

Органические заболевания нервной системы

Абсцессы головного мозга, кровоизлияния в мозг, инфаркт мозга, первичные или метастатические опухоли головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, субдуральная гематома, окклюзия сосуда

Сосудистые/циркуляторные нарушения (нарушения кровообращения)

Анемия, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность, волемия, шок

Дефицит витаминов

Тиамин, витамин В12

Синдромы отмены

Алкоголь, барбитураты, бензодиазепины, опиоиды

Другие причины

Изменения окружающей обстановки, длительный запор, продолжительное нахождение в блоке интенсивной терапии (ICU), состояние после операции, сенсорная депривация, депривация сна, задержка мочи

Предрасполагающие факторы включают заболевания ЦНС (например, деменцию, инсульт, болезнь Паркинсона), пожилой возраст, снижение восприятия окружающего, множественные сопутствующие заболевания. Провоцирующие факторы включают использование более 3 новых лекарственных препаратов, инфекцию, дегидратацию, обездвиженность, недоедание и использование мочевого катетера. Недавнее применение анестезиологического пособия также увеличивает риск, особенно в ситуациях, если применение анестезии было пролонгированным и во время хирургического вмешательства использовались антихолинергические препараты. Снижение сенсорной стимуляции ночью может быть триггером развития делирия у пациентов группы риска. Для пожилых пациентов, находящихся в блоках интенсивной терапии, риск делирия (психозы отделений интенсивной терапии) особенно высок.

Делирий - Причины и патогенез

Диагностика делирия

Диагноз устанавливается клинически. Все пациенты с любыми когнитивными нарушениями нуждаются в формализованной оценке психического статуса. В первую очередь должно быть оценено внимание. Простые тесты включают повторение названий 3 объектов (предметов), цифровой счет (способность повторить 7 цифр в прямом и 5 цифр в обратном порядке), называние дней недели в прямом и обратном порядке. Невнимание(пациент не воспринимает команды или другую информацию) необходимо отличать от снижения краткосрочной памяти (т. е. когда пациент воспринимает информацию, но быстро ее забывает). Последующее когнитивное тестирование бесполезно у пациентов, которые не фиксируют информацию.

После предварительной оценки используются стандартные диагностические критерии, такие как «Диагностическое и статистическое руководство по психическим нарушениям» (DSM) или «Метод оценки состояния спутанности» (САМ). Критериями диагноза являются остро развивающееся нарушение мышления с колебаниями в дневное и ночное время нарушения внимания (нарушения фокусировки и устройчивости внимания) плюс дополнительные признаки: по DSM - нарушение сознания; по САМ - или изменения уровня сознания (т.е. возбуждение, сонливость, сопор, кома), или дезорганизованное мышление (т.е. перескакивание с одной мысли на другую, не относящиеся к делу разговоры, нелогичный поток мыслей).

Опрос членов семьи, опекунов и друзей может определить, появились изменения психического состояния недавно либо они имели место ранее. Сбор анамнеза помогает отделить психиатрические нарушения от делирия. Психиатрические нарушения в отличие от делирия почти никогда не вызывают невнимательности или флуктуации сознания, и начало их, как правило, подострое. Анамнез должен также включать уточнения вопроса об употреблении алкоголя и запрещенных препаратов, ОТС, уточнение списка прописанных (употребляемых) лекарственных препаратов, следует обратить особое внимание на прием медикаментов, оказывающих действие на ЦНС, лекарственные взаимодействия, прекращение приема препаратов, изменение дозировок, включая передозировку.

При физикальном обследовании необходимо обратить внимание на выявление признаков травмы ЦНС или инфекции (в том числе лихорадка, менингизм, симптомы Кернига и Брудзинского). Тремор и миоклонус свидетельствуют об уремии, печеночной недостаточности или интоксикации лекарствами. Офтальмоплегия и атаксия свидетельствуют в пользу синдрома Вернике-Корсакова. Очаговые неврологические симптомы (в том числе парезы черепных нервов, двигательный или сенсорный дефицит) или отек дисков зрительных нервов указывают на органическое (структурное) повреждение ЦНС.

Обследование должно включать определение уровня глюкозы крови, оценку функции щитовидной железы, токсикологический скрининг, оценку уровня электролитов в плазме крови, анализ мочи, посев микроорганизмов (особенно в моче), обследование сердечно-сосудистой системы и легких (ЭКГ, пульсоксиметрию, рентгенографию органов грудной клетки).

КТ или МРТ должны быть выполнены, если клинические исследования подтверждают повреждение ЦНС либо в случаях, когда первичное обследование не выявляет причин делирия, особенно у пациентов старше 65 лет, поскольку у них наиболее вероятно первичное повреждение ЦНС. Люмбальная пункция может быть показана для исключения менингита, энцефалита или САК. Если предполагается развитие у больного бессудорожного эпилептического статуса, что бывает довольно редко (основывается на данных анамнеза, едва заметных двигательных подергиваниях, автоматизмах или наличии постоянных, но менее интенсивных проявлений сонливости и спутанности), должна быть выполнена ЭЭГ. 

Делирий - Диагностика

Лечение делирия

Лечение состоит в устранении причины и ликвидации провоцирующих факторов (т.е. прекращение приема лекарственных препаратов, ликивидация инфекционных осложнений), обеспечении поддержки пациентов членами семьи, коррекции тревоги с целью обеспечения безопасности пациента. Должны быть обеспечены адекватные питье и питание, в случае дефицита питания должен быть откорригирован авитаминоз (в том числе тиамин и витамин В12).

Окружающая обстановка должна быть стабильной, спокойной, доброжелательной и включать визуальные ориентиры (в виде календаря, часов, семейных фотографий). Регулярная ориентировка пациента в окружающей обстановке и подстраховка пациента с помощью медицинского персонала или членов семьи также могут быть полезными. Сенсорный дефицит у пациентов должен быть минимизирован (в том числе регулярная замена батарей в слуховом аппарате, ободрение пациентов, нуждающихся в очках и слуховом аппарате при пользовании ими).

Подход к лечению должен быть мультидисциплинарным (с участием врача, трудотерапевта, медсестер, социального работника), оно должно включать стратегию расширения мобильности и ареала двигательной активности, лечение болевого синдрома и дискомфорта, профилактику повреждений кожи, облегчения проблем с недержанием мочи и минимизацию риска аспирации.

Возбуждение пациента может быть опасным для него самого, ухаживающих за ним и медицинского персонала. Упрощение лекарственного режима и отказ от внутривенного введения препаратов, катетера Фолея и ограничения активности (особенно при длительном нахождении больного в стационаре) могут предотвратить возбуждение пациента и снизить риск повреждения. Однако при некоторых обстоятельствах ограничение физической активности может предотвратить возникновение повреждений у самого пациента и его окружения. Ограничение активности пациентадолжнобытьиспользовано только под наблюдением специально подготовленного персонала, который должен сменяться не реже, чем каждые 2 ч, для предупреждения повреждений и их ликвидации в максимально сжатые сроки. Использование штатных сотрудников больниц (медсестер) в качестве постоянных наблюдателей может помочь избежать необходимости в ограничении физической активности.

Лекарственные препараты, обычно это галоперидол в низких дозах (от 0,5 до 1,0 мг перорально или внутримышечно), снижают тревожность и психотические симптомы, но не корригируют саму причину, лежащую в основе заболевания, и могут способствовать пролонгированию или экзацербации делирия. Вместо них могут быть использованы атипичные антипсихотики второго поколения (в том числе рисперидон в дозе от 0,5 до 3,0 мг перорально каждые 12 ч, оланзипин в дозе 2,5-15 мг перорально однократно ежедневно), которые имеют меньше эктстрапирамидных побочных эффектов, однако при длительном применении у пожилых людей они повышают риск возникновения инсульта.

Эти препараты обычно не вводятся внутривенно или внутримышечно. Бензодиазепины (в том числе лоразепам в дозе 0,5-1,0 мг) обладают более быстрым эффектом начала действия (5 мин после парентерального введения), чем антипсихотики, но обычно приводят к усугублению дезориентации и седации у пациентов с делирием.

В целом как антипсихотики, так и бен-зодиазепины одинаково эффективны при лечении тревожности у пациентов с делирием, но антипсихотики имеют меньше побочных эффектов. Бензодиазепины более предпочтительны у пациентов с делирием для устранения синдрома отмены седативных средств и у пациентов, плохо переносящих антипсихотики (в том числе с болезнью Паркинсона, деменцией с тельцами Леви). Дозировки этих препаратов надо уменьшить как можно скорее.

Делирий - Лечение

Прогноз делирия

Заболеваемость и смертность более высокие у пациентов, которые госпитализированы с делирием, и у тех, у которых делирий развился во время госпитализации.

Некоторые причины делирия (например, гипогликемия, интоксикация, инфекция, ятрогенные факторы, лекарственная интоксикация, электролитный дисбаланс) разрешаются достаточно быстро во время лечения. Однако восстановление может быть замедленным (на дни и даже недели или месяцы), особенно у пожилых людей, в результате длительной госпитализации, в связи с нарастанием осложнений, увеличением стоимости лечения, продолжающейся дезадаптацией. Некоторые пациенты после развития делирия полностью не восстанавливают свой статус. На протяжении последующих 2 лет возрастает риск когнитивных и функциональных отклонений, трансформации их в органические изменения и увеличение риска смерти.

Течение и исход делирия

Если делирий развивается в стационаре, то примерно в половине случаев это происходит на третий день госпитализации, причем к моменту выписки из стационара его проявления могут сохраняться. В среднем, у каждого шестого больного симптомы делирия держатся в течение 6 месяцев после выписки из стационара. При последующем двухлетнем наблюдении у таких больных оказался выше риск летального исхода и быстрее утрачивалась бытовая независимость.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Болезни

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.