Делирий - Диагностика
Последняя редакция: 20.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Диагностика делирия основывается на данных осмотра больного в течение определенного периода времени, достаточного для выявления изменений уровня сознания и когнитивных расстройств. Для быстрой оценки когнитивных функций непосредственно у постели больного применяют Краткий тест на ориентацию, память и концентрацию внимания (Short Orientation-Memory-Concentration Test of Cognitive Impairment). Для оценки ориентации больного просят назвать его имя, место нахождения, дату, время суток. Для оценки кратковременной памяти больного просят запомнить имя и адрес, которые повторяют до тех пор, пока больной не сможет их назвать. Концентрация проверяется путем проверки обратного отсчета от 20 до 1, а затем перечисления в обратном порядке месяцев года. В завершение больного просят повторить запомненные им имя и адрес. Оценка основывается на количестве ошибок. Тест может быть полностью или частично повторен несколько раз в день или на протяжении нескольких дней для выявления флуктуации в его выполнении. Краткое исследование психического статуса (The Mini-Mental State Examination - MMSE) также можно использовать для оценки ориентации, концентрации внимания, запоминания и воспроизведения, праксиса, способностей к называнию, повторению и выполнению команд. Для скрининг-диагностики делирия предложены различные методики, но они недостаточно надежны, валидны и просты в применении. Во многих из них основное внимание уделяется состоянию когнитивных функций, тогда как некогнитивные проявления делирия игнорируются.
Поскольку больные с делирием не могут предоставить врачу достоверную информацию, он должен попытаться получить необходимые сведения относительно преморбидного состояния и предшествующих симптомов от родственников и друзей больного, а также от медицинского персонала. Записи медицинского персонала могут содержать полезную информацию о продолжительности и качестве сна, наличии спутанности сознания и расстройствах восприятия.
У больных с делирием часто встречаются расстройства сна, прежде всего нарушения цикла сна и бодрствования. Больные нередко бывают испуганы при пробуждении и часто сообщают о ярких сновидения и ночных кошмарах. Сумеречный синдром (sundowing) - усиление поведенческих расстройств в ночное время - еще одно частое проявление делирия. Хотя у госпитализированных больных распространенность сумеречного синдрома не изучалась, отмечено, что он выявляется у каждого восьмого пациента, помещенного в учреждения по уходу.
Расстройства восприятия можно оценить, задавая больному открытые вопросы, например, о том, как его лечили ранее и не случились с ним ли какие-либо необычные события. Вслед за этим можно задать более направленные вопросы о наличии галлюцинаций, например: «Иногда при этом заболевании возникает особое состояние сознания, когда человек слышит голоса (или видит предметы), которые он обычно не слышит (или не видит). Не случалось ли подобное с Вами?». Больные с галлюцинациями или иллюзиями могут прятаться под одеяло или натягивать на себя простыню. Иногда они разговаривают сами с собой или поворачивают голову или глаза в сторону под влиянием каких-то внутренних стимулов.
Аффективные расстройства, в частности, депрессию можно оценить с помощью Шкалы депрессии Гамильтона или Гериатрической шкалы депрессии. Шкала депрессии Гамильтона основана на балльной оценке врачом симптомов депрессии. Гериатрическая шкала депрессии предусматривает оценку симптомов самим больным. При этом она не оценивает симптомы, которые могут быть связаны не только с депрессией, но и с соматическим или неврологическим заболеванием, такие как сон или расстройство аппетита. Для оценки маниакальных симптомов может быть использована Шкала мании Юнга. Применение в процессе обследования больного стандартизированных шкал позволяет получить более достоверные и надежные данные, чем обычный клинический осмотр. Кроме того, эти шкалы дают более объективную количественную оценку имеющихся расстройств. Как дополнение к клиническому осмотру шкалы можно использовать в динамике для оценки эффективности лечения.
Критерии диагностики делирия
- A. Расстройство сознания (например, неполное осознавание окружающей обстановки) с ограничением способности фокусировать, поддерживать и переключать внимание
- Б. Нарушение когнитивных функций (снижение памяти, дезориентация, расстройство речи) или расстройство восприятия, которые нельзя лучше объяснить наличием предшествующей, установленной или развивающейся деменции
- В. Нарушения развиваются за короткий период времени (обычно часы или дни) и склонны к колебаниям в течение дня
- Г. Данные анамнеза, фискального осмотра или дополнительных методов исследования подтверждают, что нарушения являются прямым физиологическими следствием общего заболевания
Критерии диагностики интоксикационного делирия
- A. Расстройства сознания (например, неполное осознание окружающей обстановки) с ограничением способности фокусировать, поддерживать и переключать внимание
- Б. Нарушение когнитивных функций (снижение памяти, дезориентация, расстройство речи) или расстройство восприятия, которые нельзя лучше объяснить наличием предшествующей, установленной или развивающейся деменции
- В. Нарушения развиваются за короткий период времени (обычно часы или дни) и склонны к колебаниям в течение дня
- Г. Данные анамнеза, физикального осмотра или дополнительных методов исследования подтверждают (1) или (2):
- симптомы, обозначенные в критериях А и Б, развиваются в период интоксикации
- нарушения этиологически связаны с употреблением лекарственных средств
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Критерии диагностики абстинентного делирия
- A. Расстройства сознания (например, неполное осознание окружающей обстановки) с ограничением способности фокусировать, поддерживать и переключать внимание
- Б. Нарушение когнитивных функций (снижение памяти, дезориентация, расстройство речи) или расстройство восприятия, которые нельзя лучше объяснить наличием предшествующей, установленной или развивающейся деменции
- В. Нарушения развиваются за короткий период времени (обычно часы или дни) и склонны к колебаниям в течение дня
- Г. Данные анамнеза, физикального осмотра или дополнительных методов исследования подтверждают, что симптомы, обозначенные в критериях А и Б, развились во время абстинентного синдрома или вскоре после него
[22], [23], [24], [25], [26], [27]
Критерии диагностики делирия множественной этиологии
- A. Расстройства сознания (например, неполное осознание окружающей обстановки) с ограничением способности фокусировать, поддерживать и переключать внимание
- Б. Нарушение когнитивных функций (снижение памяти, дезориентация, расстройство речи) или расстройство восприятия, которые нельзя лучше объяснить наличием предшествующей, установленной или развивающийся деменции
- В. Нарушения развиваются за короткий период времени (обычно часы или дни) и склонны к колебаниям в течение дня
- Г. Данные анамнеза, физикального осмотра или дополнительных методов исследования подтверждают, что делирий развивается под действием более чем одной причины (например, при комбинации нескольких общих заболеваний либо сочетании одного из заболеваний с действием токсического вещества или побочным эффектом лекарственного препарата)
Дополнительные методы исследования
Лабораторные данные помогают в определении этиологии делирия. После тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра проводят исследование сыворотки, включающее общий анализ крови, определение уровня электролитов (в том числе кальция и магния), глюкозы, фолиевой кислоты, витамина В 12 , тесты на функцию почек, печени, щитовидной железы, серологические реакции на сифилис и ВИЧ-инфекцию, СОЭ. В комплекс обследования целесообразно включить общий анализ мочи, тесты на содержание токсических веществ в моче, определение газов крови, а также рентгенографию грудной клетки и ЭКГ. Кроме того, в некоторых случаях могут быть необходимы ЭЭГ, люмбальная пункция, посевы жидких сред организма, нейровизуализация. Не существует стандартного набора тестов, которые бы постоянно применялись для установления этиологии делирия. Чем шире обследование, тем больше информации оно дает, но вместе с тем требует и более значительных затрат. Врач общей практики может привлечь консультанта для помощи в определении необходимого объема обследования и оптимального лечения.
- Клинический анализ крови с определением формулы и СОЭ
- Электролиты
- Функция почек
- Функция печени
- Глюкоза
- Функция щитовидной железы
- Серологические тесты на сифилис
- Тест на ВИЧ
- Кальций
- Магний
- Фолиевая кислота
- Общий анализ мочи
- Токсикологическое исследование мочи
- Газы артериальной крови
- Рентгенография грудной клетки
- ЭКГ
- ЭЭГ
- Люмбальная пункция
- Нейровиэуализация
[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]
Инструментальные методы диагностики делирия
Электроэнцефалоцшфия. ЭЭГ может быть полезной в диагностике делирия. Около 50 лет назад, Romano нашtk корреляцию между снижением уровня бодрствования, фоновой частотой и дезорганизацией ЭЭГ. Позднее они предложили термин «острая мозговая недостаточность» для определения состояния, которое мы в настоящее время называем делирием. ЭЭГ с количественным анализом может быть использована в дифференциальной диагностике делирия и деменции у пожилых больных с неясным диагнозом. Увеличение представленности тета-активности в 89% случаев позволяет правильно диагностировать делирий и лишь в 6% дает ложно отрицательный результат, состоящий в ошибочной диагностике деменции.
Нейровизуализация
У больных, принимающих антидепрессанты, которые имеют более высокий риск развития делирия, с помощью МРТ выявляются структурные изменения в базальных ганглиях. Умеренно выраженное или тяжелое повреждение белого вещества повышает вероятность развития делирия при проведении электросудорожной терапии. У больных, перенесших делирий, КТ чаще выявляла очаговые изменения в ассоциативных зонах правого полушария, атрофию коры, расширение желудочков, чем в контрольной группе.
Дифференциальный диагноз делирия
DSM-IV выделяет варианты делирия в зависимости от его этиологии. Дифференциальный диагноз делирия совпадает с дифференциальным диагнозом психотических расстройств. Причиной делирия могут быть деменция, шизофрения, аффективные расстройства с психотическими проявлениями, общие заболевания, интоксикации и абстинентные синдромы. Часто развитие делирия вызвано несколькими причинами.
Нарушения памяти часто наблюдаются как при деменции, так и при делирии. Однако у больного с начальной стадией деменции обычно сохраняется ясное сознание без колебаний уровня бодрствования. Поскольку больные с деменцией предрасположены к развитию делирия, следует учитывать, что усугубление нарушений внимания и других когнитивных расстройств может быть связано не только с самим заболеванием, вызывающим деменцию. В этом случае состояние больного с деменцией следует проанализировать на предмет возможного развития делирия. Зачастую эти больные не в состоянии сообщить об остро развившемся дискомфорте, который может возникать в связи с обострением хронического соматического заболевания или присоединением инфекции. У больного с деменцией причиной поведенческих расстройств может быть делирий. При развитии делирия больного следует подвергнуть физикальному осмотру, необходимо провести исследование сыворотки крови и мочи, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, поскольку его причиной может быть тяжелое интеркуррентное заболевание. Кроме того, необходимо тщательно собрать лекарственный анамнез, так как лекарственные препараты, которые больной принимает для лечения сопутствующих заболеваний или поведенческих расстройств, связанных с деменцией, могут быть причиной делирия.
В некоторых случаях делирий выступает своеобразным предвестником деменции или привлекает внимание к развивающимся когнитивным нарушениям, которые ранее оставались незамеченными. Кратковременность периода, в течение которого развивается делирий, отличает его от деменции.
[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]
Шизофрения
Хорошо собранный анамнез часто помогает в дифференциальной диагностике делирия с шизофренией или шизофреноформными психозами. Например, нарушение способности концентрировать и переключать внимание отличает делирий от шизофрении. Кроме того, для шизофрении не характерны нарушения памяти и ориентации. Иногда деменция развивается у больного с шизофренией. В диагностике подобных ситуаций учитываются моменты, указанные ранее. В дифференциальной диагностике между делирием и шизофренией важно учитывать связь делирия с приемом определенных лекарственных средств, сопутствующими заболеваниями, интоксикациями или абстинентным синдромом. Бред при делирии обычно не имеет столь причудливого и систематизированного характера, как при шизофрении. Кроме того, шизофрения и делирий не исключают друг друга, так как у больного шизофренией может развиться делирий.
Нейролептики, используемые для лечения шизофрении, могут вызывать делирий. К побочным эффектам нейролептиков, связанным с делирием, относятся злокачественный нейролептический синдром, представляющий собой неотложное состояние, и акатизия, субъективное ощущение беспокойства, обычно сопровождающееся психомоторным возбуждением. Признаки злокачественного нейролептического синдрома являются лихорадка, ригидность, гиперактивность вегетативной нервной системы, повышение уровня КФК, лейкоцитоз. Кроме того, многие нейролептики обладают антихолинергической активностью, что может способствовать развитию делирия.
Аффективные расстройства с психотическими проявлениями
Аффективные расстройства, такие как депрессия или мания, сопровождающиеся психотическими проявлениями (аффективные психозы), могут быть ошибочно приняты за делирий, и наоборот. Эти состояния важно правильно дифференцировать, поскольку их прогноз и лечение весьма различны. Нераспознанная и нелеченная депрессия связана с повышенной заболеваемостью, нетрудоспособностью, увеличением расходов здравоохранения, повышенной смертностью. Мания также связана с нетрудоспособностью и повышенной заболеваемостью. Изменение фона настроения при делирии не столь выражено, как при аффективных расстройствах, хотя у больных с делирием могут наблюдаться дисфория, экспансивное настроение или аффективная лабильность. У больных с аффективными расстройствами в анамнезе чаще отмечаются изменения настроения. Содержание психотических нарушений у больных с аффективными расстройствами часто имеет депрессивный или маниакальный характер, включая бред самообвинения, суицидальные и уничижительные идеи при депрессии или бред величия при мании. В то же время бред при делирии имеет более фрагментированный характер. Стойко сохраняющиеся изменения настроения более характерны для аффективных расстройств, чем для делирия. Выявление при нейропсихологическом исследовании нарушения внимания и других когнитивных функций также помогает в дифференциальной диагностике делирия и аффективного расстройства с психотическими проявлениями. Депрессия с психотическими нарушениями, как правило, хорошо лечится антидепрессантами и нейролептиками или электросудорожной терапией. У больных с биполярным расстройством маниакальная фаза с психотическими проявлениями поддается лечению нормотимическими средствами, нейролептиками или электросудорожной терапией. В то же время делирий, ошибочно диагностированный как аффективный психоз, будет ухудшаться на фоне применения указанных препаратов - в силу того, что они способны усиливать спутанность сознания, а причина делирия, остающаяся нераспознанной, не корригируется соответствующим образом.