^

Здоровье

A
A
A

Дефекты и деформации неба: причины, симптомы, диагностика, лечение

 

Дефекты нёба могут возникать вследствие огнестрельных и неогнестрельных повреждений, воспалительных процессов, а также в результате хирургического удаления опухоли нёба, производившейся ранее неудачной ураностафилопластики и т. д.

 

По имеющимся данным, послеоперационные дефекты и деформации нёба остаются у 1.8-75% оперированных по поводу врожденных несращений нёба.

Что вызывает дефекты и деформации неба?

Среди воспалительных процессов наиболее часто причинами приобретенных деформаций нёба являются сифилис, одонтогенный остеомиелит, а также некроз нёба в связи с ошибочным введением раствора, обладающего свойствами протоплазматического яда (спирта, формалина, перекиси водорода и т. п.).

Дефект твердого нёба может возникнуть также вследствие его раздражения присасывающим протезом, обусловливающим появление гематомы с последующим воспалением слизистой оболочки, надкостницы и кости с ее секвестрацией.

В мирное время стоматологу чаше всего приходится встречаться с послеоперационными дефектами. Так, в каждой челюстно-лицевой клинике все еще значительную часть больных составляют лица с дефектами и деформациями, возникшими вследствие ураностафилопластики.

Причинами столь частого возникновения послеоперационных сквозных дефектов являются, по нашему мнению, следующие факторы:

  • стереотипное использование одного и того же метода операции при различных формах несрашения нёба;
  • несоблюдение техники рациональной операции;
  • травмирование пинцетами лоскутов, отслоенных от твердого нёба;
  • слишком частое расположение швов на небе;
  • недостаток пластического материала при очень широких и атипических несращениях;
  • кровотечения после операции и связанная с этим тампонада кровоточащих участков раны;
  • недостаточные ретротранспозиция и мезофарингоконстрикция (как следствие сдерживающего влияния сосудисто-нервных пучков даже при условии выведения их из костного ложа по методу П. П. Львова);
  • применение однорядного шва при недостаточно свободном сближении краев щелинного дефекта и т. д.

Причинами рубцовой деформации и укорочения вновь созданного мягкого нёба после ураностафилопластики является образование грубых рубцов на поверхности мягкого нёба, обращенной в носовую часть глотки в окологлоточных нишах и межпластиночных пространствах (после интерламинарной остеотомии).

Медиальная пластинка крыловидного отростка возвращается в исходное положение под воздействием рубцов и тяги внутренней части медиальной крыловидной мышцы, прикрепляющейся к этой отщепленной пластинке.

В значительной мере образованию рубцовой ткани в окологлоточных нишах и межпластиночных пространствах способствует тугая тампонада их йодоформно-марлевыми полосками.

Симптомы дефектов и деформаций неба

Симптомы сквозных дефектов нёба в значительной мере зависит от их локализации, размеров и наличия сопутствующих дефектов (губы, щеки, носа, зубов, альвеолярных отростков).

При изолированных дефектах твердого нёба больные жалуются на попадание пиши (особенно жидкой) в нос. Чем обширнее дефект нёба, тем хуже произношение. Некоторые больные закрывают дефекты воском, пластилином, ватой, марлей и т. п., чтобы избавиться от этих тягостных симптомов.

Если дефект твердого нёба сочетается с дефектом альвеолярного отростка и губы, присоединяются жалобы на обезображенность лица, затруднение при захватывании и удержании пищи во рту.

При отсутствии достаточного количества опорных зубов больные жалуются на плохую фиксацию верхнего съемного протеза; полные съемные протезы вообще не удерживаются на верхней челюсти.

Большие сквозные дефекты мягкого нёба и в области границы его с твердым нёбом всегда сказываются на четкости речи и приводят к попаданию пищевых масс в носовую часть глотки, вызывая там хроническое воспаление слизистой оболочки.

Небольшие (точечные или щелевидные) дефекты мягкого нёба могут не сопровождаться субъективными расстройствами, но пиша через них все же просачивается в носовую часть глотки, как и при узких шелевидных дефектах твердого нёба.

Отмечено, что больные с деформацией зубо-челюстной системы в 2-3 раза чаще болеют кариесом.

Рубцовые деформации и укорочения мягкого нёба сопровождаются выраженными нарушениями речи (открытая гнусавость), которые нельзя устранить никакими консервативными средствами.

Изменение профиля лица больных чаще всего возникает в результате преобладания нижней губы над верхней. Это отклонение наиболее выражено у лиц, ранее оперированных по поводу сквозных форм несращения нёба.

Основным видом деформации верхней зубной дуги является ее сужение, особенно в области малых коренных зубов, и недоразвитие по сагиттали. Наиболее резко эти изменения выражены у оперированных больных со сквозными формами несращений нёба и постоянным прикусом. Выраженные деформации прикуса наблюдаются у больных со сквозными формами несращения нёба, ранее подвергавшихся операции на небе. У них встречаются ложная фронтальная прогения, возникшая в результате недоразвития верхней челюсти по сагиттали, и одно- или двусторонний перекрестный прикус в результате ее сужения.

Данные телерентгенографии подтверждают, что у больных со сквозными формами несращений нёба недоразвита базальная часть верхней челюсти. Причиной недоразвития верхней зубной дуги по сагиттали является давление рубцовоизмененной верхней губы и, возможно, интерламинарная остеотомия, которую производят в крыло-челюстной зоне роста верхней челюсти по сагиттали.

Больных с травматическими дефектами нёба, страдающих нарушением речи, угнетает то обстоятельство, что окружающие люди подозревают наличие у них дефекта сифилитического происхождения. Это является одним из факторов, побуждающих к лечению.

К характеристике приобретенных дефектов нёба, в значительной мере отраженной в приведенных классификациях, следует добавить, что ткани вокруг них поражены рубцами, которые особенно выражены при сифилисе и зачастую приводят к рубцовой деформации всего мягкого нёба. В некоторых случаях возникает полное или частичное сращение мягкого нёба с задней и боковыми стенками носовой части глотки, при которых больные жалуются на гнусавость, невозможность носового дыхания и скопление носовой слизи, которую невозможно ни удалить наружу, ни втянуть в пищевод.

Классификация дефектов и деформаций неба

Дефекты и деформации нёба, остающиеся после уранопластики, Э. Н. Самар классифицирует следующим образом.

По локализации:

I. Твердое нёбо:

  1. передний отдел (включая альвеолярный отросток);
  2. средний отдел;
  3. задний отдел;
  4. боковые отделы.

II. Граница твердого и мягкого нёба:

  1. по средней линии;
  2. в стороне от средней линии.

III.Мягкое нёбо:

  1. дефекты (1 - по средней линии, 2 - в стороне от средней линии, 3 - язычка);
  2. деформации (1 - укорочение, 2 - рубцово-измененное нёбо).

IV. Сочетанные.

По величине:

  1. Малые (до 1 см).
  2. Средние (до 2 см).
  3. Большие (свыше 2 см).

По форме:

  1. Круглые.
  2. Овальные.
  3. Щелинные.
  4. Неправильной формы.

Сквозные дефекты по форме мы делим на щелинные, круглые, овальные и неправильной формы; по размеру - на малые (до 1 см в диаметре или по протяжению, если дефект щелинный), средние (от 1 до 2 см) и большие (свыше 2 см в диаметре или по протяжению).

Детальную классификацию дефектов нёба, возникающих после огнестрельных ранений, воспалений и онкологических операций, разработал Е. А. Колесников.

По локализации он различает дефекты переднего, заднего отдела и области границы твердого и мягкого нёба; они могут быть одно- и двусторонними.

По состоянию альвеолярного отростка и локализации дефекта в нем:

  1. без дефекта альвеолярного отростка;
  2. с дефектом отростка (сквозным или несквозным);
  3. с дефектом отростка в переднем отделе;
  4. с дефектом отростка в боковом отделе.

В зависимости от сохранности опорных зубов на верхней челюсти:

  1. дефекты при наличии зубов (на одной стороне; на обеих сторонах; в разных отделах по 1-2 зуба);
  2. дефекты при полном отсутствии зубов.

По состоянию окружающих тканей:

  1. без рубцовых изменений мягких тканей вблизи дефекта;
  2. с рубцовыми изменениями (слизистой оболочки нёба, с дефектами мягких тканей околоротовой области).

По размеру дефекта:

  1. малые (до 1 см);
  2. средние (от 1 до 2 см);
  3. большие (от 2 см и более).

По форме:

  1. овальные;
  2. округлые;
  3. неопределенные дефекты.

Все обширные огнестрельные дефекты твердого нёба, которые невозможно закрыть местными тканями, В. И. Заусаев делит на три группы:

  1. дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка размерами не более 3.5x5 см;
  2. более обширные дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка;
  3. дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка, сочетающиеся с дефектом верхней губы или щеки.

В отношении дефектов травматического происхождения мы придерживаемся вышеуказанной классификации В. И. Заусаева.

Осложнения дефектов и деформаций неба

Во время операций в области переднего и заднего отделов твердого нёба возможно появление интенсивного кровотечения из большой нёбной артерии. Остановить его можно временным прижатием либо введением в костное отверстие конца сомкнутого кровоостанавливающего зажима, а затем - кусочка спонгиозной части аллокости, кетгута.

При грубом выкраивании слизисто-надкостничных лоскутов может возникать разрыв слизистой оболочки полости носа и вскрытие ранее устраненного несращения твердого нёба.

Если операция производится под местным обезболиванием, возможна аспирация сгустков крови. Для профилактики таких осложнений нужно тщательно отсасывать содержимое рта электроотсосом.

После операции иногда наблюдается некоторое затруднение дыхания в связи с изменением условий дыхания, отеком слизистой оболочки носа, носовой части глотки, зева и трахеи (если операция проводилась под эшютрахеальным наркозом), а также вследствие смещения тампона из-под пластинки. Возможно возникновение кровотечения из боковых ран, что связано с лизисом тромбов в сосудах, поврежденных во время операции.

При неудачном выборе метода операции может быть расхождение швов, особенно после операций по методам Axhausen, В. А. Аронсона, Н. М. Михельсона. В таких случаях, как правило, неизбежна повторная операция, если дефект на небе не закроют образующиеся рубцы.

Исходы и отдаленные результаты

Исходы и отдаленные результаты зависят от локализации и величины дефекта, послеопера-иионного ухода, логопедического обучения, массажа нёба и т. д. Если нарушение речи было связано только с проникновением воздуха через дефект и его удалось устранить оперативным путем, нормализация речи происходит через несколько дней после снятия швов и исчезновения отека. В этом отношении наиболее перспективны случайно возникшие травматические дефекты твердого нёба у взрослых. Хуже обстоит дело при дефектах и деформациях мягкого нёба, возникших у ребенка после ураностафилопластики: нормализация речи у них наступает медленнее, требуется логопедическое обучение, массаж нёба, ЛФК. электростимуляция и т. д.

Неблагоприятные исходы отмечаются у многих больных после операций по Schenborn-Rosental (удлинение мягкого нёба за счет фарин-геального лоскута на ножке): наступает сморщивание лоскута, в результате чего речь остается гнусавой. Эту методику нужно использовать только в тех случаях, когда нельзя применить никакой другой способ, в том числе сшивание нёбно-глоточных дужек (по А. Э. Рауэру), после которого результаты значительно лучше, чем после операции Schenborn-Rosental.

Что нужно обследовать?

Лечение дефектов и деформаций неба

Лечение приобретенных дефектов и деформаций нёба хирургическое или ортопедическое. Показанием к одному лишь ортопедическому лечению служит только плохое самочувствие и тяжелое общее состояние больного, не позволяющие произвести операцию, особенно многоэтапную и сложную.

Если общее состояние больного с деформированной (после уранопластики) верхней челюстью удовлетворительное, можно применить разработанный Е. Д. Бабовым (1992) хирургическо-ортопедический метод лечения сужений верхней челюсти: после остеотомии верхнечелюстных кон-трафорсов осуществляется расширение срединного отдела лица с помощью ортодонтического аппарата, накладываемого в день операции. Остеотомия скуловых дуг производится автором по методу Г. И. Семенченко и соавт. (1987), состоящему в поперечной остеотомии скуловых дуг в области височно-скуловых швов.

Дефект нёба нужно стремиться закрыть путем одномоментной местно-пластической операции. Лишь в случае невозможности устранения дефекта таким образом приходится применять пластику филатовским стеблем.

Тактика врача при устранении дефектов и деформаций, остающихся после неудачной урано-стафилопластики, зависит от локализации, размера, формы дефекта, состояния и количества окружающих тканей.

Стандартного способа для устранения всех дефектов не существует хотя бы потому, что состояние окружающих тканей даже вокруг дефекта одной и той же локализации у разных больных может быть неодинаковым. Например, даже неизмененные рубцами ткани разных отделов нёба у одного и того же больного весьма различны. Так, в переднем отделе твердого нёба совсем нет подслизистой клетчатки; в среднем она есть только около альвеолярных отростков, но в незначительном количестве; граница твердого и мягкого нёба характеризуется выраженным натяжением мягких тканей. Дефекты мягкого нёба могут сочетаться с его рубцовым укорочением, а иногда и с отсутствием нёбного язычка либо с заворотом его в носовую часть глотки.

В связи с этим на небе выделяют 7 отделов: передний - ограничен линией от 31 до 13 зубов; два боковых - около 543| и |345 зубов; средний (4) - между боковыми, передним и задним отделом, ограниченным впереди линией между 6| и |6 зубами, а сзади - изломанной под тупым углом линией от 8| до |8 зуба; «пограничный» - между этой изломанной линией и линией, соединяющей середины коронок 8_18 зубов; мягкое нёбо.

Методы устранения дефектов переднего отдела твердого нёба и альвеолярного отростка, а также недостаточности мягкого нёба

При остаточном несращении альвеолярного отростка, если между краями несращения есть просвет в 1-3 мм, рекомендуют применять метод П. П. Львова, который заключается в следующем. По краям несращения формируют слизисто-надкостничные лоскуты десны (на ножке), отсепаровывают их и сшивают между собой по нижнему краю, а затем подшивают к мягким тканям твердого нёба и преддверия рта.

Если края щелинного дефекта десны плотно прилежат друг к другу, их следует деэпителизировать фиссурным бором и, мобилизовав ткани разрезами вблизи краев дефекта, сшить, как при первичной уранопластике.

Метод Д. И. Зимонта

Если дефект переднего отдела нёба имеет малые или средние размеры, особенно если он щелевиднои формы, то лучше всего применить способ Д. И. Зимонта (рис. 169). Края дефекта иссекают узким и острым скальпелем, делают дугообразный разрез до кости около сосочков 4321|1234 зубов и отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным к средней части нёба. Кетгутом сшивают края дефекта со стороны носа, укладывают лоскут на свое место и сшивают края раны со стороны слизистой оболочки нёба. Учитывая, что метод не предусматривает создания носовой эпителиальной выстилки, Э. Н. Самар предложил создавать ее за счет расщепленного аутокожного трансплантата, подшиваемого к краям надкостничного дефекта 4 швами кетгутом.

Методы Э. Н. Самара

  1. При дефектах в переднем отделе нёба, сочетающихся с отсутствием резцов или же межчелюстной кости, делают М-образный разрез по типу разреза Лангенбека для образования широкого лоскута из слизистой оболочки и надкостницы всего переднего отдела нёба с ножкой в среднем отделе (рис. 170), отсепаровывают его, отклоняют вниз и концы его сшивают; выкроенный из губы и альвеолярного отростка лоскут (с ножкой у переднего края дефекта) опрокидывают эпителиальной поверхностью к дефекту и подшивают к раневой поверхности отвернутого М-образного слизисто-надкостничного лоскута. Образованную дубликатуру укладывают на дефект твердого нёба и фиксируют швами. Рану на губе ушивают. Выкраивать лоскут нужно в слизисто-подслизистом слое; в тех случаях, когда есть беззубый альвеолярный отросток, продолжением губного лоскута являются его слизистая оболочка и надкостница.

Для создания дубликатуры без натяжения в швах длина этого лоскута должна превышать длину дефекта на 1.5-2 см.

  1. При дефектах переднего отдела твердого нёба, сочетающихся с двумя дефектами альвеолярного отростка (по сторонам межчелюстной кости) на межчелюстной кости делают Т-образный разрез, обращенный основанием к зубам; отсепаровывают два треугольных слизисто-надкостничных лоскута и опрокидывают их на 180° для образования внутренней выстилки. Производят разрезы Лангенбека (до 6 | 6 зубов) и соединяют их у нижнего края дефектов. Отсепарованный слизисто-надкостничный нёбный лоскут укладывают на опрокинутые треугольные лоскуты и фиксируют их швами.

При создании нёбного лоскута по Лангенбеку нужно очень осторожно отсепаровывать его в средней части, чтобы не вскрыть ранее устраненный хирургом костно-слизистый дефект (во время уранопластики).

Методы устранения дефектов переднего и среднего отделов нёба

Метод Spanier-Kriemer-P. H. Чеховского

Метод Spanier-Kriemer-P. H. Чеховского применим в тех случаях, когда сквозной дефект твердого нёба имеет овальную форму и не превышает 1x0.5 см. При этом, если позволяет запас тканей, на одной из боковых сторон дефекта намечают и очерчивают бриллиантовым зеленым границы слизисто-надкостничного лоскута с таким расчетом, чтобы он после выкраивания, отсепаровки и опрокидывания на 180° смог перекрыть дефект с избытком на 3-4 мм по периметру. Эту периферическую полоску лоскута подвергают деэпителизации при помощи фрезы; недеэпителизированной остается лишь часть, способная, повторяя форму и размер дефекта, закрыть весь его просвет после опрокидывания лоскута на 180°.

На противоположной стороне, а также выше и ниже дефекта образуют межтканевую нишу путем расслоения мягких тканей по горизонтали. Глубина ниши должна равняться 4-5 мм.

Затем выкраивают слизисто-надкостничный лоскут, отделяют его от костной основы, опрокидывают эпителием в полость носа, а деэпителизированный край лоскута вводят в межтканевую нишу и фиксируют несколькими П-образными швами из полиамидной нити, которые завязывают около основания альвеолярного отростка. В случае недостаточно плотного прилегания края межтканевой ниши (со стороны полости рта) к раневой поверхности опрокинутого лоскута следует сблизить их, наложив 1-2 узловатых кетгутовых шва.

Если дефект твердого нёба невелик (не больше 1 см в диаметре или по протяжению), операцию на этом заканчивают. Рану закрывают йодоформным тампоном, укрепляемым защитной нёбной пластинкой, изготовленной до операции. Через 3-4 дня тампон и пластинку удаляют, рану орошают раствором перекиси водорода и ведут в дальнейшем открытым способом. П-образные швы снимают на 9-10-й день. Раневая поверхность опрокинутого на 180° лоскута эпителизируется с краев.

Если размер сквозного дефекта твердого нёба превышает 1 см, то во время операции на раневую поверхность лоскута, обращенную в полость рта, накладывают еще расщепленный кожный лоскут, который заготавливают обычно на передней брюшной стенке.

После этого область операции на небе закрывают поролоновой пластинкой, пропитанной дезоксикортикостерона ацетатом, а поверх нее накладывают 2-3 слоя йодоформной марли и защитную пластинку.

Первую перевязку и снятие швов производят на 10-й день, когда раневая поверхность уже покрывается островками эпителия. Сам же расщепленный лоскут, послуживший источником эпителизации, никогда полностью не приживает. Неприжившие его края нужно осторожно отсечь и удалить. К этому сроку заметна также и краевая эпителизация раневой поверхности. В дальнейшем рана ведется открытым способом.

Если дефект твердого нёба треугольный и настолько велик, что одним лоскутом его перекрыть невозможно, следует применить двух-лоскутный способ - опрокидывание и сшивание двух лоскутов, выкроенных по краям дефекта. Часть краев таких лоскутов, опрокинутых эпителием в полость носа, неизбежно должна попасть в межтканевые ниши (выше и ниже места выкраивания лоскутов). Поэтому участок свободного перекрытия двух лоскутов (т. е. взаимного их наложения друг на друга), а также кромки, подлежащие введению в межтканевые ниши, нужно подвергнуть деэпителизации фрезой. Недеэпителизованные участки на обоих лоскутах должны при их складывании соответствовать площади сквозного дефекта. После выкраивания, отсепаровки от кости и опрокидывания на 180° лоскуты сшивают друг с другом П-образными швами. Такими же швами фиксируют края лоскутов, введенные в межтканевые ниши. Для более надежной и быстрой эпителизации раневую поверхность опрокинутых лоскутов можно покрыть расщепленным лоскутом кожи.

С целью ликвидации обширных сквозных дефектов переднего отдела твердого нёба, остающихся после операции по поводу двустороннего несрашения нёба и альвеолярного отростка, Р. Н. Чеховский рекомендует также пользоваться вышеописанным методом опрокидывания двух лоскутов с боков дефекта. Но для их перекрытия автор использует слизисто-надкостничный лоскут, выкроенный на сошнике и межчелюстной кости; его ножка обращена вперед - к резцовому отверстию на межчелюстной кости. Лоскут приподнимают от его основы и укладывают на опрокинутые и сшитые между собой боковые лоскуты.

Для ликвидации остаточных дефектов в переднем отделе твердого нёба Э. Н. Самар рекомендует применять метод Д. И. Зимонта. Для устранения небольших и средних дефектов в области твердого нёба Э. Н. Самар, а также Burian применяют два лоскута: один опрокидывают в нос (с ножкой у края дефекта), а второй сдвигают с соседнего участка нёба (на ножке, обращенной к сосудистому пучку). Первый лоскут формируют на одной стороне дефекта, второй на противоположной.

Применение этого метода обусловлено предположением, что ткани, окаймляющие дефект, находятся в состоянии хронического воспаления и потому их регенераторные способности снижены. Мы не разделяем этих опасений; опыт нашей клиники свидетельствует о высокой жизнеспособности лоскутов, выкраиваемых у края дефекта и опрокидываемых на 180° эпителием в полость носа, что подтверждается также экспериментальными исследованиями.

Метод Ю. И. Вернадского

Для ликвидации большого дефекта твердого нёба многоугольной формы можно рекомендовать местно-пластическую методику его закрытия, условно названную нами «многолоскутной», что позволяет избежать применения многоэтапной пластики филатовским стеблем. Соответственно каждой грани дефекта выкраивают и опрокидывают (на ножке, обращенной к краю дефекта) деэпителизированный слизисто-надкостнич ный лоскут. В результате взаимного перекрытия нескольких (3-4-5) лоскутов весь дефект оказывается полностью закрытым. Для увеличения жизнеспособности лоскутов, вероятности «слипания» их друг с другом и «выживания» мы рекомендуем больному проводить пальцевой массаж краев дефекта в течение 2-3 предоперационных дней.

Если дефект твердого нёба очень большой, то добиться его устранения с первого же раза даже при применении многолоскутной методики удается не всегда. В таких случаях приходится повторять операцию по той же методике каждые 2-3 месяца, достигая каждый раз постепенного уменьшения размера дефекта, пока он полностью не будет ликвидирован. Опыт показывает, что 2-3-кратная операция переносится больными значительно легче, чем многоэтапная пластика с применением филатовского стебля.

Метод А. Э. Рауэра

Для ликвидации послеоперационных сквозных и комбинированных дефектов мягкого нёба, укороченности (недостаточности) и рубцовой деформации мягкого нёба многие хирурги прибегают к повторной радикальной ураностафилопластике.

При рубцовом изменении передних отделов твердого нёба и укорочении мягкого нёба до 2 см Э. Н. Самар рекомендует операцию А. Э. Рауэра - сшивание нёбно-глоточных дужек. В нашей клинике эту операцию применяют очень редко.

Что касается операции Schenborn-Rosental (пластика мягкого нёба лоскутом на ножке с задней стенки глотки), то мы ею вовсе не пользуемся, считая нефизиологичной (создаются неустранимые условия для закрытой гнусавости), а по последствиям - негигиеничной ввиду постоянного нарушения нормальной вентиляции носовой части глотки.

Метод Г. В. Кручинского

Большой практический интерес представляет предложение устранять дефекты в области твердого нёба (в том числе и распространяющиеся на альвеолярный отросток) или границы твердого и мягкого нёба за счет лоскута на ножке с языка по Vuerrero - Santos. Г. В. Кручинский усовершенствовал этот метод и считает его пригодным для устранения дефектов размером от 1x1.5 до 1.5x2 см. Операция по методу Г. В. Кручинского производится под интратрахеальным наркозом. Выстилку со стороны полости носа восстанавливают опрокидыванием слизисто-надкостничных лоскутов с краев дефекта. Затем выкраивают лоскут в области спинки языка, начиная кпереди от слепого отверстия; его питательная ножка должна располагаться в области кончика языка. Лоскут слизистой оболочки вместе со слоем продольных мышц языка отделяют почти до кончика языка; постепенно сшивая края раны, лоскут превращают в трубку. Сформированный таким путем лоскут представляет собой продолжение языка и имеет мощную питательную ножку.

В конце операции фиксируют язык двумя матрацными швами (на резиновых трубках) к малым коренным зубам верхней челюсти. Лоскут пришивают к краям раны в области дефекта нёба. Язык подтягивают и фиксируют, завязывая с обеих сторон ранее подготовленные матрацные швы.

Через 14-16 дней ножку стебля отсекают от языка, окончательно распластывают на ране нёба, а часть стебля возвращают на прежнее место. Автор считает, что питательную ножку можно формировать не только на кончике, но также и у корня языка или его боковой поверхности.

Завершая рассмотрение вопроса о пластике при остаточных дефектах твердого нёба после ранее производившейся уранопластики, следует отметить, что для замещения дефекта костной ткани с успехом используется лиофилизированная твердая мозговая оболочка, оказавшаяся перспективным пластическим материалом.

Хирургическое восстановление функции нёбно-глоточного жома у больных, ранее подвергавшихся ураностафилопластике

Методы Э. Н. Самара и Н. А. Мирошниченко

Использовав рентгенотомографический и спектральный способы анализа речи больных до и после ураностафилопластики, разработанные Э. Н. Самаром (1986), Н. А. Мирошниченко (1991) установил у 120 больных необходимость коррекции нёбно-глоточного жома.

Если это было вызвано за счет резко выраженной атрофии нёбно-глоточных мышц и верхнего сжимателя глотки, применялась коррекция по следующей методике (Э. Н. Самар, Н. А. Мирошниченко, 1984, а.с. №1524876): из разрезов по крыловидно-челюстным складкам с обеих сторон выделяли нижние отделы медиальных крыловидных мышц на внутренней поверхности нижней челюсти, после чего медиальные пучки этих мышц шириной до 2.0 см отсекали т нижнего края углов нижней челюсти Выпрепарованные пучки мышц вводили в область нижнего отдела мягкого нёба и сшивали между собой по срединной линии кетгутом.

Результаты функциональных исследований нёбно-глоточного жома показали, что имеются предпосылки производить реконструкцию нёбно-глоточного жома после первичной пластики нёба не за счет ретротранспозиции мягкого нёба, а путем приближения к нему мышц верхнего сжимателя глотки. Всего по данной методике прооперировано 54 больных. Из них в возрасте от 5 до 9 лет - 20 человек; в возрасте от 10 до 13лет - 19 человек; в возрасте свыше 13 лет - 16 человек; перед операцией производили рентгенотомографическое исследование нёбно-глоточного жома.

У больных с субмукозными несращениями нёба на рентгенотомограммах отмечалась недостаточность нёбно-глоточного смыкания; их оперативное лечение проводили с обязательной ретротранспозицией мягкого нёба или с реконструкцией нёбно-глоточного жома. Поэтому 11 больным с подслизистым дефектом нёба проводили операцию по Во-Килнеру, а 4 больным - по методике этих авторов: при выкраивании слизисто-надкостничных лоскутов на твердом небе выпрепаровывался сосудисто-нервный пучок на одной стороне до среднего отдела, после чего передняя треть лоскута на артеризированной ножке перемещалась в ромбовидный дефект слизистой оболочки носа на границе твердого и мягкого нёба, сделанный для ретротранспозиции.

Вся остальная часть слизистой оболочки носа оставалась интактной. После этого послойно сшивались мышцы мягкого нёба, слизистые оболочки и слизисто-надкостничные лоскуты. У всех 15 больных анатомический результат операции был положительным, функциональный же - хорошим оказался у 9 человек; у остальных 6 речь улучшилась, но не достигла нормы. Авторы отмечают, что даже при полном восстановлении тканей нёба не всегда отмечается функциональная активность нёбно-глоточного жома.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.