^

Здоровье

A
A
A

Болезнь Лайма (лайм-боррелиоз)

 

Болезнь Лайма (иксодовый клещевой боррелиоз, системный клещевой боррелиоз, лайм-боррелиоз)  - воспалительное заболевание, вызываемое спирохетами и переносимое клещами; характеризуется ранними поражениями кожи и хронической мигрирующей эритемой (ХМЭ), после чего спустя недели и месяцы после заражения могут развиваться патологические изменения нервной системы, сердца и суставов. Диагностика болезни Лайма вначале клиническая, но может быть использовано обнаружение титра антител во время болезни и при выздоровлении. Лечение болезни Лайма проводится антибиотиками, такими как доксициклин или в тяжелых случаях цефтриаксон.

 

Коды по МКБ-10

Что вызывает болезнь Лайма?

Болезнь Лайма (лайм-боррелиоз) идентифицирована в 1975 г., когда ряд случаев был зарегистрирован в районе г. Олд-Лайм (шт. Коннектикут). С тех пор с ним сталкивались в 49 штатах США, особенно в виде очаговых вспышек на северо-восточном побережье от Массачусетса до Мэриленда, в Висконсине, Миннесоте, Калифорнии и Орегоне. Оно также известно в Европе и встречается на территории бывшего СССР, в Китае, Японии. Люди заболевают обычно летом или ранней осенью, независимо от пола и возраста, хотя в большинстве случаев страдают дети и молодые люди, проживающие в лесистой местности.

Лайм-боррелиоз передается Ixodes Scapularis, оленьим клещом. В США природным резервуаром инфекции служат главным образом белоногие хомячки, они являются первичным резервуаром и предпочтительным хозяином для нимф и личинок клещей. Олени являются хозяевами для взрослых клещей, но не носят боррелий. Другие млекопитающие (например, собаки) могут быть случайными хозяевами, и у них может развиваться болезнь Лайма. В Европе хозяевами являются овцы, но они никогда не болеют.

В. burgdorferi проникают через кожу в месте клещевого укуса. После инкубационного периода, длящегося от 3 до 32 дней, они распространяются в коже вокруг укуса по лимфатическим путям (регионарная лимфаденопатия) или с током крови по другим органам и участкам кожи. Относительно малое количество микроорганизмов в тканях предполагает, что большинство клинических проявлений болезни связано с иммунным ответом хозяина, а не повреждающей ролью микроорганизмов.

Какие симптомы имеет болезнь Лайма?

Болезнь Лайма имеет три стадии: ранняя локализованная, ранняя диссеминированная, поздняя. Ранняя и поздняя стадии обычно разделены бессимптомным периодом.

Хроническая мигрирующая эритема (ХМЭ) - важнейший клинический признак болезни Лайма, у 75 % пациентов начинается с появления красного пятна или папулы, обычно на проксимальных участках конечностей или на туловище (особенно на бедрах, ягодицах, в подмышечных впадинах), между 30-32-м днем после укуса клеща. Это образование увеличивается (до 50 см в диаметре), часто бледнея в центре. В половине случаев вскоре после первого пятна появляется множество подобных кожных поражений, но более мелких и без индурации в центре. Культивирование биопсийного материала этих вторичных поражений может быть позитивным и указывать на диссеминацию инфекции. Хроническая мигрирующая эритема длится, как правило, несколько недель; в период выздоровления возможны быстро проходящие высыпания. Изменений слизистых не наблюдается.

Симптомы болезни Лайма в ранней диссеминированной фазе начинаются через несколько дней-недель после первичных поражений, когда бактерии распространяются по организму. Чаще всего ХМЭ сопутствует (иногда предшествует на несколько дней) симптомокомплекс, напоминающий гриппоподобный синдром и включающий слабость, недомогание, ознобы, повышенную температуру, головную боль, ригидность мышц шеи, миалгии и артралгии. Поскольку симптомы болезни Лайма часто неспецифичны, диагноз не всегда устанавливается; необходима высокая настороженность. В этой стадии артрит Франка встречается редко. Менее часто бывают боли в спине, тошнота и рвота, боль или першение в горле, лимфаденопатия и увеличение селезенки. Большинство симптомов то появляются, то исчезают, кроме слабости и недомогания, которые не проходят неделями. У некоторых пациентов развиваются симптомы фибромиалгии. Высыпания на прежних местах, но значительно менее выраженные, могут появляться перед приступом артрита. Выраженные неврологические нарушения развиваются примерно у 15 % больных через несколько недель или месяцев ХМЭ (часто перед артритом).

Неврологические симптомы болезни Лайма развиваются приблизительно у 15 % больных, в течение недель-месяцев на фоне мигрирующей эритемы. Обычно они продолжаются несколько месяцев и проходят бесследно. Наиболее часто отмечаются - по отдельности и в разных сочетаниях - лимфоцитарный менингит (плеоцитоз в ЦСЖ около 100/мкл), менингоэнцефалит, неврит черепных нервов (особенно паралич Белла, иногда двусторонний), сенсорные или моторные радикулоневропатии.

Нарушения функции миокарда наблюдаются у 8 % больных через несколько недель после начала хронической мигрирующей эритемы. Они заключаются в симптоматике атриовентрикулярной блокады с непостоянной степенью тяжести (1-я степень, блокада Венкебаха, 3-я степень), реже - миоперикардита со снижением фракции выброса левого желудочка и кардиомегалией.

У нелеченных больных поздняя стадия начинается спустя месяцы и годы после начала болезни. Артрит возникает примерно у 60 % больных хронической мигрирующей эритемы через несколько недель или месяцев после ее начала, но иногда и позже - до 2 лет. Перемежающиеся отек и боли в некоторых крупных суставах, особенно в коленном, как правило, рецидивируют на протяжении нескольких лет. Отек выражен сильнее, чем болезненность; сустав горячий, иногда покрасневший. Могут формироваться и разрываться кисты Бейкера. Такие, сопровождающие хроническую мигрирующую эритему симптомы болезни Лайма, как слабость, недомогание и небольшие повышения температуры, могут предшествовать или сопутствовать обострениям артрита. Хронический артрит коленного сустава (более 6 месяцев) развивается у 10 % бопьных. Из других поздних (спустя годы) последствий отмечаются хронический атрофический акродерматит, поддающийся антибиотикотерапии, и хронические неврологические нарушения, такие как полинейропатия, энцефалопатия, нарушение памяти, сна.

Как диагностируется болезнь Лайма?

Выделить возбудитель из тканей или жидкостей организма удается редко; они должны быть использованы, чтобы диагносцировать другие патогены. Выявление титра антител в разгар болезни и в период выздоравления имеет диагностическое значение. При положительном титре должно быть подтверждение вестерн-блоттингом. Тем не менее, сероконверсия может быть поздней - более 4 недель или иногда отсутствовать. Положительный титр IgG антител может говорить о предыдущей инфекции. ПЦР анализ ЦСЖ и синовиальной жидкости часто дает положительные результаты при заинтересованности этих структур. Диагноз зависит от результатов обоих тестов и наличия типичных клинических данных. Классическая эритема свидетельствует в пользу болезни Лайма, если имеются другие данные (недавний укус клеща, пребывание в эндемичном районе, типичные системные симптомы).

При отсутствии сыпи диагноз труден, потому что остальные симптомы болезни Лайма могут быть не выражены. Ранее диссеминированная фаза может имитировать ювенильный РА у детей, реактивный артрит, атипичный РА у взрослых. Эти заболевания можно исключить при отсутствии утренней скованности, подкожных узелков, иридоциклита, поражения слизистых, ревматоидного фактора, антиядерных антител. Болезнь Лайма, проявляющаяся мышечно-скелетным, гриппоподобным синдромом летом может походить на эрлихиоз, клещевые риккетсиозы. Отсутствие лейкопении, тромбоцитопения, повышенные трансаминазы и включение телец в нейтрофилы позволяют определить болезнь Лайма. В некоторых случаях, а именно при мигрирующем полиартрите с изменениями ЭКГ (удлинение интервала PQ) или хореей (как проявление менингоэнцефалита), дифференциальный диагноз включает острую ревматическую атаку. При болезни Лайма редко прослушиваются сердечные шумы и нет указаний на предшествовавшую стрептококковую инфекцию.

При поздней стадии не вовлекается осевой скелет, в отличие от спондилоартропатии с поражением периферических суставов. Болезнь Лайма может быть причиной паралича Белла, фибромиалгии, синдрома хронической усталости и может имитировать лимфоцитарные менингиты, периферические нейропатии и тому подобные синдромы заболеваний ЦНС.

В эндемичных областях у многих больных с артралгией, хронической усталостью, трудностью концентрации внимания или другими расстройствами может быть заподозрена болезнь Лайма. Несмотря на отсутствие эритемы в анамнезе или других симптомов ранней локализованной или диссеминированной болезни эти пациенты действительно больны. У таких больных повышение титра IgG антител указывает на контакт в прошлом, но не персистирующую инфекцию, и это часто ведет к длительной и бесполезной терапии антибиотиками.

Как лечится болезнь Лайма?

Антибактериальное лечение болезни Лайма приносит положительные результаты на всех стадиях заболевания, но наиболее эффективна на раннем этапе. На поздних стадиях применение антибиотиков позволяет провести эрадикацию бактерий у большинства больных, однако у части из них симптомы артрита продолжают персистировать. Болезнь Лайма у детей лечится похоже, но следует исключить применение доксициклина у детей младше 8 лет; детские дозы соответветствуют массе тела. Длительность лечения в клинических испытаниях не определена, а данные литературы разнятся.

Лечение болезни Лайма антибиотиками у взрослых

Ранняя болезнь Лайма

  • Амоксициллин 500 мг 3 раза в день per os 10-21 день или 1 г внутрь каждые 8 часов (некоторые специалисты советуют добавить пробеницид 500 мг внутрь 3 раза в день; в этом нет необходимости, если назначен амоксициллин по последней схеме)
  • Доксициклин внутрь 2 раза в день в течение 10-21 дня
  • Цефуроксим-аксетил 500 мг внутрь 2 раза в день 10-21 день
  • Азитромицин, 500 мг внутрь 1 раз в день 7 дней (менее эффективно, чем другие схемы)

Неврологические симптомы

  • Паралич Белла (не другие неврологические проявления)
  • Доксициклин как при ранней болезни Менингит (с или без радикунейропатии или энцефалита)
  • Цефтриаксон 2,0 г в/в 1 раз в день 14-28 дней
  • Бензилпенициллин 5 млн ЕД в/в каждые 6 часов 14-28 дней
  • Доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в день 14-28 дней
  • Хлорамфеникол 500 мг внутрь или в/в 4 ра-за в день 14-28 дней

При поражении сердца

  • Цефртиаксон 2 г в/в 1 раз в день 14-28 дней
  • Пенициллин G 20 млн ЕД в/в 1 раз в день 14-28 дней
  • Доксициклин 100 мг внутрь 2 раз в день 21 день (при умерено выраженных кардитах с первой степенью блокады сердца - PQ меньше 30 сек, нормальная функция желудочков)
  • Амоксициллин 500 мг внутрь 3 раза в день или 1 г внутрь каждые 8 часов 21 день (при умерено выраженных кардитах с первой степенью блокады сердца - PQ меньше 30 сек, нормальная функция желудочков)

Артриты

  • Амоксициллин 500 мг внутрь 4 раза в день или 1 г внутрь каждые 8 часов и пробенецид 500 мг внутрь 4 раза в день 30 дней (если нет неврологических поражений)
  • Доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в день 30 дней (если нет неврологических поражений)
  • Цефтриаксон 2,0 г в/в 1 раз в день 14-28 дней
  • Пенициллин G 20 млн ЕД в/в 1 раз в день 14-28 дней

Хронический атрофический акродерматит

  • Амоксициллин 1 г внутрь 1 раз в день 30 дней
  • Доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в день 30 дней (если нет неврологических поражений)
  1. Беременные могут получать амоксициллин 500 мг/кг 3 раза в день в течение 21 дня. Никакого лечения не требуется для беременных, которые серопозитивны, но не имеют клинической симптоматики.
  2. Без неврологических, сердечных и суставных поражений. Для ранней болезни Лайма, ограниченной простой мигрирующей эритемой, достаточно 10 дней. Оптимальная продолжительность терапии неизвестна. Отсутствуют контролируемые клинические испытания больше 4 недель при любых неврологических проявлениях болезни Лайма.

Симптоматическое лечение болезни Лайма основано на применении НПВП. Полная блокада сердца может потребовать искусственного водителя ритма. При значительном выпоте в коленном суставе из него отсасывают жидкость; рекомендуется пользоваться костылями. Если при артрите коленного сустава антибиотикотерапия неэффективна, хорошие результаты может дать артроскопическая синовэктомия.

Как предотвратить болезнь Лайма?

Болезнь Лайма можно предотвратить если предупреждать укусы клеща в эндемичных районах. Нимфы оленьего клеща, которые заражают человека, крайне малы, и увидеть их трудно. Попав на кожу, клещ пьет кровь несколько дней. Передача В. burgdorferi осуществляется при нахождении клеща на месте укуса более 36 часов, что делает крайне важным его поиск и удаление.

Разовый пероральный прием доксициклина в дозе 200 мг снижает вероятность заболеть болезнью Лайма, но многие клиницисты не рекомендуют такое лечение или проводят его только у пациентов с выявленными клещами. Если известно, что укус имел место, пациент должен быть проинструктирован о необходимости наблюдения за местом укуса и при появлении сыпи явке к врачу; намного сложнее решить, что делать с пациентом при отсутствии сведений об укусе.

Вакцины имеют недостаточный эффект и поэтому изъяты из продажи.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.