^

Здоровье

Боль в спине и ноге

Боли в спине и ноге подразделяют на следующие типы:

По временным характеристикам - на острые (с внезапным началом и длительностью до 3-х месяцев), подострые (с медленным началом и такой же длительностью), хронические (длительность более 3-х месяцев независимо от характера дебюта) и рецидивирующие.

По особенностям локализации и распределения - на локальные боли в нижней поясничной и пояснично-крестцовой области (чаще всего люмбаго и люмбалгия), отражённые (боли ощущаются в области, которая имеет общее эмбриональное происхождение с поражёнными тканями и чаще локализуется в паховой, ягодичной или передней, боковой и задней поверхности бедра, но иногда может простираться до колена), корешковые(боль распределяется вдоль дерматомного распределения спинальных корешков; на ноге чаще всего по ходу седалищного нерва) и невральные; наконец, существуют боли, связанные преимущественно с патологией внутренних органов.

По механизмам возникновения все болевые синдромы в отечественной литературе принято также делить на две группы: рефлекторные, не имеющие признаков поражения периферической нервной системы, и компрессионные (в основном радикулопатии)

Боли, не связанные с вовлечением корешков и периферических нервов, а также внутренних органов, относят к мышечно-скелетным болям (неспецифические возрастные или связанные с микроповреждениями, либо мышечно-скелетной дисфункцией, мышечно-скелетные изменения). Это - самый распространённый тип боли (почти 98 % всех случаев болей в спине). В МКБ 10 болевые неспецифические синдромы в области спины (с возможной иррадиацией в конечности) отнесены к XIII классу «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани».

Помимо учёта типа боли важен анализ рисунка боли (её характера и распределения).

Важно отметить, что терминология, которая используется в отечественной литературе при описании болевых синдромов в спине далеко не всегда соответствует академическим требованиям, изобилует неологизмами и не принята в большинстве развитых стран мира. В отечественной литературе в избыточно широком смысле применяется термин «остеохондроз» и «неврологические проявления остеохондроза позвоночника».

Для диагноза особенно важны такие характеристики боли, как локализация и распределение (зона иррадиации); характер (качество) боли; временные характеристики (как началась, интермиттирующее или прогрессирующее течение; периоды облегчения, ремиссии, обострения); выраженность болевого синдрома и динамика выраженности боли; провоцирующие и облегчающие факторы; сопутствующие (чувствительные, двигательные, вегетативные и другие) проявления (неврологический дефицит); наличие других соматических заболеваний (сахарный диабет, сосудистое заболевание, туберкулёз, артрит, карцинома и т.д.); всегда важно обращать внимание на особенности личности больного и возможные симптомы лекарственной зависимости.

V. Другие причины боли в спине и ноге

Другие причины болей в спине и ноге включают фантомные боли, отражённые боли при заболеваниях висцеральных органов (воспалительные инфильтраты и опухоли в забрюшинном пространстве, болезни желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, аневризма аорты) и ортопедических нарушениях. Боли в ноге могут быть обусловлены синдромом мышечного ложа (например, «передний тибиальный синдром»), опухолью Барре-Массона.

Фантомные боли в силу специфических клинических проявлений редко служат поводом серьёзных диагностических сомнений.

Следует обращать внимание на некоторые настораживающие клинические симптомы (в анамнезе и в статусе), которые могут указывать на возможные более серьёзные причины болей в спине:

I. В анамнезе:

  1. Усиление боли в покое или в ночное время.
  2. Нарастающая интенсивность боли в течение недели и более.
  3. Злокачественная опухоль в анамнезе.
  4. Хроническое инфекционное заболевание в анамнезе.
  5. Травма в анамнезе.
  6. Длительность боли свыше 1 месяца.
  7. Лечение кортикостероидами в анамнезе.

II. При объективном исследовании:

  1. Необъяснимая лихорадка.
  2. Необъяснимое снижение веса тела.
  3. Болезненность при лёгкой перкуссии остистых отростков.
  4. Необычный характер боли: ощущение проходящего электрического тока, приступообразность, вегетативная окрашенность.
  5. Необычная иррадиация боли (опоясывающие, промежность, живот и т.п.).
  6. Связь болей с приёмом пищи, дефекацией, половым сношением, мочеиспусканием.
  7. Сопутствующие соматические нарушения (желудочно-кишечные, мочеполовые, гинекологические, гематологические и др.).
  8. Быстро прогрессирующий неврологический дефицит.

Люмбалгия в детском возрасте может быть обусловлена процессами, связанными с незаращением дужек позвонков (при кистозной форме), синдромом жёсткой терминальной нити, грубой люмбализацией или сакрализацией, другой ортопедической патологией.

Среди возможных соматических причин болей в спине и ноге у взрослых наиболее важными являются: миеломная болезнь, заболевания мочевыводящих путей и почек, туберкулёз, сифилис, бруцеллёз, саркоидоз, полимиозит, расслаивающая аневризма аорты, болезни поджелудочной железы, язва двенадцатиперстной кишки, гинекологические заболевания, внематочная беременность, гормональная спондилопатия, ятрогенные синдромы (постинъекционные осложнения), коксартроз, окклюзия бедренной артерии.

Боль в спине и ноге в зависимости от источников боли:

I. Боли вертеброгенной природы:

  1. Пролапс и протрузия диска.
  2. Нестабильность позвоночного сегмента и спондилолистез.
  3. Поясничный стеноз.
  4. Анкилозирующий спондилит.
  5. Спондилиты другой этиологии.
  6. Перелом позвонка.
  7. Опухоль позвонка (первичная или метастатическая), миеломная болезнь.
  8. Болезнь Педжета.
  9. Болезнь Реклингаузена (Recklinghausen).
  10. Остеомиелит позвонка.
  11. Остеофиты.
  12. Поясничный спондилоз.
  13. Другие сондилопатии и врождённые деформации.
  14. Фасеточный синдром.
  15. Остеопороз.
  16. Сакрализация и люмбализация.

Патологические процессы в позвоночнике, способные иногда вызывать компрессионные поражения корешков, оболочек, сосудов и вещества спинного мозга.

II. Боли невертеброгенной природы:

  1. Туннельные синдромы:
    • нейропатия латерального кожного нерва бедра;
    • нейропатия запирательного нерва;
    • нейропатия седалищного нерва;
    • нейропатия бедренного нерва;
    • нейропатия общего малоберцового нерва и его ветвей;
    • нейропатия болыпеберцового нерва;
    • метатарзалгия Мортона (Morton).
  2. Травматические нейропатии; герпетический ганлионит (herpes zoster); постгерпетическая невралгия.
  3. Метаболические мононейропатии и полинейропатии.
  4. Опухоли спинного мозга (экстра- и интраспинальные) и конского хвоста.
  5. Эпидуральный абсцесс или гематома.
  6. Карциноматоз мозговых оболочек или хронический менингит.
  7. Невринома спинального корешка.
  8. Комплексный регионарный болевой синдром (рефлекторная симпатическая дистрофия).
  9. Спинальный сифилис.
  10. Центральная (таламическая) боль.
  11. Плексопатии.
  12. Синдром «боль-фасцикуляции».
  13. Сирингомиелия.
  14. «Перемежающаяся хромота» (клаудикация) конского хвоста.
  15. Острое нарушение спинального кровообращения.

III. Миофасциальные болевые синдромы.

IV. Психогенные боли.

V. Другие причины.

I. Боли в спине и ноге вертеброгенной природы

Повреждение того или иного поясничного диска может быть случайной радиологической находкой или служить причиной разнообразных болевых синдромов. Изолированно или сочетанно могут наблюдаться локальные боли в поясничной области, локальные и отражённые боли, корешковые боли и развёрнутый корешковый синдром с симптомами выпадения.

Некоторые патологические процессы в позвоночнике (в его дисках, суставах, связках и мышцах и сухожилиях) проявляются мышечно-скелетными болями, напряжением мышц и изменением подвижности (блок или нестабильность) позвоночно-двигательного сегмента (протрузия диска, остеофиты, поясничный спондилоз, сакрализация и люмбализация, фасеточная артропатия, остеопороз, некоторые спондилопатии), в то время как другие заболевания приводят к компрессионным поражениям корешка, конского хвоста, дурального мешка, спинного мозга: грыжа диска; возрастные изменения в позвоночнике, приводящие к стенозу позвоночного канала; иногда - фасеточный синдром, спондилиты; опухоли; компрессионные переломы позвонков; спондилолистез; спондилопатии, сопровождающиеся деформацией позвоночника.

Первая группа расстройств (мышечно-скелетные боли) встречается значительно чаще второй. При мышечно-скелетных болях не обнаруживается корреляция между клиническими проявлениями болевого синдрома и морфологическими изменениями в структурах позвоночника.

При отсутствии компрессионных симптомов поражённый диск выявляется пальпацией (локальное напряжение мышц) или перкуссией остистых отростков, а также нейровизуализационными методами. Часто больной принимает патологическую позу с наклоном туловища в противоположную сторону и имеет ограниченные движения в позвоночном сегменте. Изолированная боль в спине более типична для разрыва фиброзного кольца, фасеточного синдрома, в то время как боли по ходу седалищного нерва чаще указывают на протрузию диска или поясничный стеноз позвоночного канала. Серьёзному повреждению диска обычно предшествует многократные эпизоды поясничных болей в анамнезе.

Чаще других встречаются пять причин болей в спине и по ходу седалищного нерва:

  1. Грыжа диска.
  2. Разрыв фиброзного кольца.
  3. Миогенные боли.
  4. Стеноз позвоночного канала.
  5. Фасеточная артропатия.

Грыжа диска характеризуется: специфической травмой в анамнезе; боли в ноге выражены сильнее, чем боли в спине; присутствуют симптомы выпадения и симптом Ласега; боль нарастает при сидении, наклоне вперёд, кашле, чихании и выпрямлении ноги, подошвенном сгибании ипсилатеральной (и иногда и контралатеральной) стопы; имеются радиологические указание на вовлечение корешка (КТ). Проявления грыжи диска зависят от её степени (протрузия, пролапс), подвижности и направленности (медиальная, задне-боковая, фораминальная, экстрафораминальная).

Разрыв фиброзного кольца характеризуется: травмой в анамнезе; боли в спине обычно выражены сильнее, чем в ноге. Боль в ноге может быть двусторонней или односторонней. Имеет место симптом Ласега (но отсутствуют радиологическое подтверждение компрессии корешка). Боль усиливается при сидении, наклоне вперёд, кашле, чихании и выпрямлении ноги.

Миогенная боль (боль мышечного происхождения) характеризуется перенапряжением мышц в анамнезе; имеется связь между рецидивами боли и перенапряжением мышц. Напряжение паравертебральных поясничных мышц («миозит») вызывает боль. Напряжение большой ягодичной мышцы вызывает боль в этой области и в бедре. Боль скорее односторонняя или двусторонняя, чем по средней линии не распространяется за колено. Болезненность и напряжённость мышц увеличиваются по утрам и после отдыха, а также при охлаждении. Боль нарастает при длительной мышечной работе; она наиболее интенсивна после прекращения мышечной работы (сразу после её окончания или на следующий день). Выраженность симптомов зависит от степени мышечной нагрузки. Пальпируется локальное напряжение в вовлечённых мышцах; боль усиливается при активном и пассивном сокращении мышцы. КТ не обнаруживает патологии.

Поясничный стеноз характеризуется тем, что боль в спине и/или в ноге (двусторонняя или односторонняя) появляется после ходьбы на определённую дистанцию; симптомы нарастают при продолжении ходьбы. Имеется слабость и онемение в ногах. Сгибание облегчает симптомы. Нет симптомов выпадения. На КТ возможны снижение высоты диска, гипертрофия фасеточных суставов, дегенеративный спондилолистез.

Фасеточная артропатия. Для неё характерна травма в анамнезе; локальное напряжение с одной стороны над суставом. Боль появляется сразу при разгибании позвоночника; она усиливается при сгибании в больную сторону. Она прекращается при введении в сустав анастетика или кортикостероида.

Положительный симптом Ласега позволяет предполагать вовлечение пояснично-крестцовых корешков или седалищного нерва. При наличии радикулопатии характер неврологических симптомов позволяет выявить поражённый корешок.

В большинстве случаев страдает диск L4 - L5 (корешок L5) или диск L5 - S1 (корешок S1). Остальные диски на поясничном уровне вовлекаются редко: менее 5 % всех случаев. Протрузии или пролапсы поясничных дисков способны вызывать радикулопатию, но не могут быть причиной миелопатии, так как спинной мозг заканчивается выше диска L1 - L2.

При определении уровня поражённого корешка учитывают локализацию сенсорных нарушений, локализацию двигательных расстройств (выявляют мышцы, в которых обнаруживается слабость, а также особенности распределения боли и состояние рефлексов.

Симптомами протрузии диска L3- L4 (компрессия корешка L4) является слабость m. quadriceps и снижение или выпадение коленного рефлекса; возможна гиперестезия или гипестезия в L4 дерматоме.

Знаками протрузии диска L1- L5 (компрессия корешка L5) являются слабость m. tibialis anterior, extensor digitorum и hallucis longus. Выявляется характерна слабость мышц разгибателей пальцев стопы; слабость этих мышц выявляется также при компрессии корешка S1. Нарушения чувствительности наблюдаются в дерматоме L5.

Симптомы протрузии диска L5- S1 (компрессия корешка S1) проявляются слабостью задних мышц бедра (biceps femoris, semimembranosus, semitendinosus), разгибающих бедро и сгибающих голень. Выявляется также слабость m. dluteus maximus и икроножных мышц. Снижается или выпадает ахиллов рефлекс. Наблюдается нарушение чувствительности в дерматоме S1.

Большой пролапс диска в центральном направлении может вызвать двустороннюю радикулопатию и иногда приводит к острому синдрому конского хвоста с выраженным болевым синдромом, вялым параличом ног, арефлексией и тазовыми расстройствами. Синдром требует по возможности быстрого нейрохирургического вмешательства.

II. Боли в спине и ноге невертеброгенной природы

Основные туннельные синдромы:

Нейропатия латерального кожного нерва бедра (болезнь Рота-Бернгардта). Компрессия нерва на уровне пупартовой связки - самая частая причина «парестетической мералгии». Наблюдаются типичные ощущения онемения, жжения, покалывания и другие парестезии в передне-наружной области бедра, усиливающиеся при компрессии наружной части пупартовой связки.

Дифференциальный диагноз с поражением корешков L2г - L3 (которое сопровождается, однако двигательными выпадениями) и коксартрозом, при котором боли локализуются в верхних отделах наружной поверхности бедра и нет типичных парестезии и нарушений чувствительности.

Нейропатия запирательного нерва. Редкий синдром, развивающийся при компрессии нерва забрюшинной гематомой, головкой плода, опухолью шейки матки или яичника и других процессах, в том числе суживающих запирательный канал. Синдром проявляется болью в паховой области и внутренней поверхности бедра с парестезиями и гипестезией в средней и нижней трети внутренней поверхности бедра. Возможна гипотрофия мышц внутренней части бедра и снижение силы мышц, приводящих бедро. Иногда выпадает или снижается рефлекс с аддукторов бедра.

Нейропатия седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы). Характерна болезненность грушевидной мышцы в точке выхода седалищного нерва и тупые боли по задней поверхности ноги. При этом зона сниженной чувствительности не поднимается выше уровня коленного сустава. При сочетании синдрома грушевидной мышцы и компрессионной радикулопатии корешков седалищного нерва выявляется лампасовидная гипестезия с распространением чувствительных и двигательных расстройств (атрофия) на ягодичную область. При грубой компрессии седалищного нерва характерный болевой синдром (ишиалгия) сопровождается снижением или выпадением ахиллового рефлекса. Парез мышц стопы развивается реже.

Нейропатия бедренного нерва. Компрессионное поражение бедренного нерва чаще всего развивается в том месте, где нерв проходит между костями таза и подвздошной фасцией (гематома, увеличенные лимфатические узлы, опухоль, лигатура во время операции грыжесечения), что проявляется болью в паху с иррадиацией в бедро и поясничную область, гипотрофией и слабостью четырёхглавой мышцы бедра, выпадением коленного рефлекса, неустойчивостью при ходьбе. Иногда больной принимает характерную позу в положении на больном боку со сгибанием поясничного отдела позвоночника, а также тазобедренного и коленного суставов. Чувствительные нарушения выявляются преимущественно в нижней половине бедра по его передней и внутренней поверхности, а также на внутренней поверхности голени и стопы.

Нейропатия общего малоберцового нерва и его ветвей. Поражение общего малоберцового нерва и его основных ветвей (поверхностный, глубокий и возвратный малоберцовые нервы) чаще происходит около шейки малоберцовой кости под фиброзной лентой длинной малоберцовой мышцы. Наблюдаются парестезии по наружной поверхности голени и стопы и гипестезия в этой зоне. Сдавление или поколачивание в области верхней головки малоберцовой кости вызывает характерные боли. Наблюдается паралич разгибателей стопы (свисающая стопа) и соответствующая походка.

Дифференциальный диагноз с поражением корешка L5 (радикулопатия с синдромом парализующего ишиаса), клинические проявления которого включают парез не только разгибателей стопы, но и соответствующих ягодичных мышц Последнее проявляется снижением силы прижимания вытянутой ноги к постели в положении лёжа.

Нейропатия большеберцового нерва компрессионного происхождения (синдром тарзального канала) обычно развивается позади и ниже медиальной лодыжки и проявляется болями в подошвенной поверхности стопы и пальцев при ходьбе, часто с иррадиацией вверх вдоль седалищного нерва, а также парестезиями и гипестезией преимущественно в подошве. Сдавление и постукивание за лодыжкой, а также пронация стопы усиливает парестезии и боли и вызывает их иррадиацию в область голени и стопы. Реже страдают двигательные функции (сгибание и растопыривание пальцев).

Метатарзалгия Мортона развивается при придавливании подошвенных пальцевых I, II или III нервов к поперечной плюсневой связке (она натянута между головками плюсневых костей) и проявляется болью в области дистальных отделов плюсневых костей во время ходьбы или при длительном стоянии. Чаще страдают нервы II и III межкостных промежутков. Характерна гипестезия в этой области.

Травматические нейропатии в области нижних конечностей легко распознаются по наличию травмы в анамнезе, а герпетический ганглионит и постгерпетическая невралгия - по соответствующим кожным проявлениям herpes zoster.

Метаболические моно- и полинейропатии. Некоторые варианты диабетической полинейропатии, например множественная мононейропатия с преимущественным вовлечением проксимальных мышц (диабетическая амиотрофия) сопровождаются выраженным болевым синдромом.

Болевой синдром при опухолях спинного мозга (экстра- и интраспинальных) распознаётся по характерному прогрессирующему течению с нарастающим неврологическим дефектом. Опухоль конского хвоста проявляется выраженным и стойким болевым синдромом в зоне соответствующих корешков, гипестезией стоп и голеней, выпадением ахилловых и подошвенных рефлексов, преимущественно дистальным парапарезом, расстройством функций тазовых органов.

Эпидуральный абсцесс характеризуется болью в спине на уровне поражения (чаще в нижнепоясничном и среднегрудном отделах) с последующим присоединением развёрнутого корешкового синдрома и, наконец, парезов и параличей на фоне общих симптомов воспалительного процесса (лихорадка, ускоренная СОЭ). Люмбальная пункция при эпидуральном абсцессе является врачебной ошибкой из-за угрозы гнойного менингита с последующим инвалидизирующим неврологическим дефектом.

Спинальные арахноидиты часто выявляются в качестве радиологической находки, не имеющей клинического значения (обычно после нейрохирургических операций или миелографии); редко они могут прогрессировать. В большинстве случаев связь болевого синдрома со слипчивым процессом в оболочках неопределённа и сомнительна.

Эпидуральная гематома характеризуется острым развитием болевого синдрома и симптомов компрессии спинного мозга.

Карциноматоз мозговых оболочек на уровне поясничного дурального мешка проявляется болевым синдромом, картиной раздражения мозговых оболочек и диагностируется при цитологическом исследовании ликвора.

Невринома спинального корешка характеризуется типичными «стреляющими» болями большой интенсивности, двигательными и чувствительными проявлениями поражения соответствующего корешка, часто - блоком субарахноидального пространства и высоким содержанием белка (при невриноме поясничных корешков).

Комплексный регионарный болевой синдром (рефлекторная симпатическая дистрофия) - сочетание жгучих, ломящих, ноющих болей с чувствительными нарушениями (гипестезия, гиперпатия, аллодиния, то есть восприятие неболевых раздражителей как болевых) и вегетативно-трофических расстройств, включая остеопороз в области болевого синдрома. Синдром нередко подвергается обратному развитию после симпатической блокады. Он часто развивается после микротравмы конечности или её иммобилизации и может сопровождаться симптомами вовлечения периферических нервов.

Спинальный сифилис (сифилитический менингомиелит, сифилитический спинальный пахименингит, спинальный васкулярный сифилис, спинная сухотка) может включать в свои клинические проявления боли в спине и ногах, но боли обычно не относятся к основным проявлениям нейросифилиса и сопровождаются другой типичной симптоматикой.

Центральная (таламическая) боль обычно развивается у больных, перенесших инсульт, через длительный (несколько месяцев) скрытый период; она прогрессирует на фоне восстановления двигательных функций и характеризуется распределением преимущественно по гемитипу с неприятным жгучим оттенком. Центральная боль описана и при внеталамической локализации инсульта. Она не откликается на введение анальгетиков. Наличие инсульта в анамнезе и характер болевого синдрома, напоминающий «жжение погружённой в ледяную воду руки» определяют клиническую диагностику этого синдрома. Нередко выявляется акционная аллодиния (появление боли при движении конечностью). Боль в ноге при этом синдроме обычно является частью более распространённого болевого синдрома.

Поражение сплетения (поясничного и/или крестцового) может служить причиной болевого синдрома в области поясницы и ноги. При поясничной плексопатии боль локализована в пояснице с иррадиацией в паховую область и внутреннюю поверхность бедра. Чувствительные расстройства наблюдаются в области передней, боковой и внутренней поверхности бедра. Отмечается слабость сгибания и приведения бедра, а также разгибания голени. Снижаются коленный и аддукторный рефлексы на стороне поражения. Таким образом моторные и сенсорные «симптомы выпадения» при плексопатии говорят о поражении более одного периферического нерва. Слабость выявляется преимущественно в проксимальных мышцах: страдает подвздошно-поясничная (ileopsoas), ягодичные мышцы и приводящие мышцы бедра.

Крестцовая плексопатии характеризуется болевым синдромом в области крестца, ягодиц и промежности с распространением боли на заднюю поверхность ноги. Чувствительные расстройства захватывают стопу, голень (кроме внутренней поверхности), заднюю поверхность бедра. Выявляется слабость в мышцах стопы и сгибателях голени. Затруднены ротация и отведение бедра.

Причины плексопатии: травма (в том числе родовая и хирургическая), ретроперитонеальная опухоль, абсцессы, лимфопролиферативные заболевания, идиопатическая люмбосакральная плексопатия, васкулиты при системных заболеваниях, аневризмы брюшной аорты и артерий таза, радиационная плексопатия, гематома на фоне лечения антикоагулянтами и другие заболевания органов малого таза. Необходимо ректальное исследование; у женщин - консультация гинеколога.

Многие патологические процессы (травма, злокачественная опухоль, сахарный диабет и др.) могут поражать периферическую нервную систему сразу на нескольких уровнях (корешки, сплетение, периферический нерв).

Синдром «мышечной боли и фасцикуляций» (синдром «мышечная боль - фасцикуляций», «синдром крампи и фасцикуляций», «доброкачественная болезнь моторного нейрона») проявляется крампиальными судорогами (в большинстве случаев - в ногах), постоянными фасцикуляциями и (или) миокимиями. Крампи усиливаются при физической нагрузке, в более тяжёлых случаях - уже при ходьбе. Сухожильные рефлексы и чувствительная сфера - интактны. Отмечается хороший эффект карбамазепина или антелепсина. Патогенез этого синдрома не ясен. Его патофизиологию связывают с «гиперактивностью двигательных единиц».

Сирингомиелия редко служит причиной болей в пояснице и в ногах, так как пояснично-крестцовая форма этого заболевания относится к раритетам. Она проявляется вялыми парезами, выраженными трофическими расстройствами и диссоциированными нарушениями чувствительности. Дифференциальный диагноз с интрамедуллярнои опухолью решается с привлечением нейровизуализационных методов, исследования ликвора и анализа течения заболевания.

«Перемежающаяся хромота» (клаудикация) конского хвоста может иметь как вертеброгенное, так и невертеброгенное происхождение. Она проявляется преходящими болями и парестезиями в проекции тех или иных корешков конского хвоста, развивающимися в нижних конечностях при стоянии или ходьбе. Синдром развивается при смешанных формах поясничного стеноза (комбинация стеноза и грыжи диска), при которых страдают как корешки, так и сопровождающие их сосуды. Эту «каудогенную перемежающуюся хромоту» следует отличать от «миелогенной перемежающейся хромоты», которая проявляется главным образом преходящей слабостью в ногах. Эта слабость провоцируется ходьбой и уменьшается в покое, она может сопровождаться ощущением тяжести и онемения в ногах, но выраженного болевого синдрома, как например, при каудогенной хромоте или облитерирующем эндартериите, здесь не наблюдается.

Острое нарушение спинального кровообращения проявляется внезапно развившейся (хотя степень остроты может ва-риировать) вялым нижним парапарезом, нарушением функций тазовых органов, чувствительными расстройствами. Болевой синдром чаще предшествует или сопровождает первый этап течения спинального инсульта.

IV. Психогенные боли в спине и ноге

Психогенные боли в области поясницы и нижних конечностей как правило являются частью более генерализованного болевого синдрома и наблюдаются в картине поведенческих нарушений, связанных с эмоционально-личностными (невротическими, психопатическими и психотическими) расстройствами. Болевой синдром является частью соматических жалоб при депрессивных, ипохондрических или конверсионных расстройствах, рентных установках, тревожных состояниях.

Боли в спине и ноге могут быть симптомом шизофрении, личностных расстройств, деменции.

Строго локализованная боль при отсутствии психических нарушений требует настойчивых поисков соматических источников болевого синдрома.

Боль в спине и ноге в зависимости от топографии

I. Боль в спине (дорсалгия)

Боли преимущественно в верхней или средней части спины могут быть обусловлены болезнью Шейермана, спондилёзом грудного отдела позвоночника, болезнью Бехтерева. Она может быть результатом чрезмерной мышечной активности, лопаточно-рёберного синдрома или травматической нейропатии межрёберных нервов. Выраженная межлопаточная боль может быть знаком опухоли позвоночника, спондилита, епидуральной гематомы или начинающегося поперечного миелита.

Боли в поясничной области чаще всего имеют ортопедические причины: остеохондроз; спондилоз; спондилолистез и спондилолизис; феномен Бострупа (Boostrup) - увеличение вертикального размера остистых отростков поясничных позвонков, что приводит иногда к соприкосновению отростков соседних позвонков; сакроилеит; кокцигодиния. У молодых мужчин возможна болезнь Бехтерева с вовлечением крестцово-подвздошного сочленения (ночные боли в положении лёжа). Дегенерация и повреждение диска является частой причиной боли в поясничной области. Другие возможные причины: арахноидальная киста в крестцовой области, локальные мышечные уплотнения в ягодичных мышцах, синдром грушевидной мышцы.

II. Боли в ноге

Боли, иррадиирующие из поясничной области в верхнюю часть бедра чаще всего связаны с ирритацией седалищного нерва или его корешков (обычно в связи с протрузией или пролапсом грыжи диска поясничного отдела позвоночника). Пояснично-крестцовые корешковые боли могут быть проявлением хронического адгезивного лептоменингита или опухоли. Аналогичная картина наблюдается при опухолях крестцового сплетения (например, при ретроперитонеальном туморе). В отличие от повреждения корешков компрессия этого сплетения вызывает нарушение потоотделения (судомоторные волокна выходят из спинного мозга через передние корешки L2 - L3 и проходят через сплетение). Нарушение потоотделение характерно также для ишемической нейропатии седалищного нерва (васкулит). В редких случаях боли этой локализации являются проявлением опухоли спинного мозга. Другие причины: синдром грушевидной мышцы, бурсит сухожилий ягодичных мышц, каудиогеннная перемежающаяся хромота ( варикозу эпидуральных вен в настоящее время придаётся меньшее значение).

Боль в боковой области бедра может быть обусловлена псевдокорешковой иррадиацией при болезнях бедренного сустава (лампасоподобное распределение боли). Такая боль может быть связана также с поражением верхних поясничных корешков (например, при грыже диска) и проявляется острым люмбаго, соответствующим вертебральным синдромом, слабостью четырёхглавой мышцы бедра, снижением коленного рефлекса, болью при ротации выпрямленной ноги и сенсорным дефицитом в зоне L4 корешка. Жгучие боли в боковой зоне бедра характерны для парестетической мералгии Рота-Бернарда (туннельный синдром латерального кожного нерва бедра).

Боль, иррадиирующая по передней поверхности бедра чаще всего обусловлена преимущественным поражение бедренного нерва (например, после операции грыжесечения или при других хирургических вмешательствах в нижней части живота). Такие повреждения проявляются слабостью четырёхглавой мышцы бедра, снижением или выпадением коленного рефлекса, чувствительными нарушениями, типичными для страдания бедренного нерва.

Дифференциальный диагноз между корешковым поражением L3 - L4 и опухолевой компрессией поясничного сплетения часто весьма труден. Выраженная боль с атрофией мышц бедра чаще всего обусловлена асимметричной проксимальной нейропатией при сахарном диабете. Крайне сильная боль в этой области, появляющаяся вместе с парезом m. quadriceps femoris может вызываться ретроперитонеальной гематомой (обычно при лечении антикоагулянтами).

Боль в области коленного сустава как правило связана с ортопедическими нарушениями (надколенник, мениск, заболевания коленного и иногда бедренного сустава). Парестезии и боли в зоне иннервации запирательного нерва могут иногда распространяться на медиальную область коленного сустава (рак простаты или других органов малого таза, перелом костей таза), что сопровождается также слабостью аддукторов бедра.

Боль в области голени может быть билатеральной: синдром беспокойных ног, синдром мышечных болей и фасцикуляций, хронические полинейропатии. Односторонний болевой синдром иногда связан с синдромом мышечного ложа.

Каудогенная перемежающаяся хромота (см. выше) может быть односторонней или двусторонней. Миалгический синдром в области голеней характерен для инфекций, поражающих верхние дыхательные пути (острый миозит). Болевой синдром характерен для ночных крампи (может быть как односторонним, так и двусторонним). Другие причины: облитерирующий эндартериит (характерно отсутствие пульса на a.dorsalis pedis, типичная перемежающаяся хромота, трофические нарушения), поясничный стеноз, туннельные синдромы на ногах (см. выше), окклюзия передней тибиальной артерии (острая артериальная непроходимость).

Боль в области стопы чаще всего вызывается ортопедическими причинами (плоскостопие, «шпоры», hallux valgus и др.). Двусторонние боли в стопе могут принимать форму жгучих парестезии при полинейропатии, или служить проявлением эритромелалгии (идиопатической и симптоматической). Одностороння боль в стопе характерна для синдрома тарзального канала и метатарзалгии Мортона.

III. Миофасциальные болевые синдромы в спине и ноге

Источником данной группы болевых синдромов являются мышцы поясничной и ягодичной области обычно сопровождаются болью другой локализации (отражённые боли). Необходим поиск триггерных точек в области мышц бедра и голени и анализ болевого рисунка для точной диагностики миофасциального синдрома.

Кокцигодиния (синдром тазового дна) чаще всего является миофасциальным синдромом в области промежностной мышцы, проявляющийся её локальным спазмом с укорочением тазовых связок.

Диагностические исследования при болях в спине и ноге:

  1. Нейроортопедическое исследование.
  2. Рентгенография поясничного и крестцового отделов позвоночника с функциональными пробами.
  3. Компьютерная томография
  4. Магнитно-резонансная томография
  5. Миелография (сейчас применяется реже).
  6. УЗИ органов брюшной полости
  7. Позитронная эмиссионная томография
  8. Клинический и биохимический анализ крови
  9. Кальций, фосфор и щелочная и кислая фосфатаза
  10. Анализ мочи
  11. Исследование и посев ликвора
  12. ЭМГ

Могут понадобиться: тест толерантности к глюкозе, электрофорез белков сыворотки крови, коагуляционная проба, рентгенограмма конечности, ультразвуковое исследование кровотока (а также органов брюшной полости и малого таза), артериография, сканирование костей, биопсия лимфатического узла (мышцы, нерва), артериальное давление в нижних конечностях (расслаивающая аневризма), ректороманоскопия, консультация терапевта и другие (по показаниям) исследования.

Боли в спине при беременности могут иметь и другие причины: грыжа диска (усиливается при стоянии и сидении, уменьшается в положении лёжа); лизис костной ткани в области лонного сочленения (боль усиливается при вставании и во время ходьбы); преходящий остеопороз бедра; дисфункция подвздошно-крестцового сустава.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Боль в спине и ноге

Боли в позвоночнике, в том или ином его отделе – это распространенная и важная проблема многих пациентов. Врачи сталкиваются с подобными симптомами регулярно.

Недавние исследования учёных выявили взаимосвязь походки человека и его сексуальной жизни. Но может ли походка рассказать о людях ещё что-нибудь? Как выяснилось, может. Действительно, наша манера ходьбы может стать первым симптомом того или иного...

Другие статьи по теме

Лодыжка выступает по бокам на ноге чуть выше стопы и представляет собой костяные шишки. Она берет на себя значительную роль в процессе хождения человека. Во время ходьбы человеческий вес перемещается на стопу, а лодыжка перекладывает на себя все...
Довольно часто в кабинетах гинекологов женщины жалуются на боли в яичниках при беременности. Причины возникновения таких ощущений могут быть разными. Попробуем разобраться, когда не стоит паниковать, а когда необходимо обязательно поднимать тревогу.
Анальная боль – это сигнал организма о том, что не все в порядке со здоровьем. В частности, с состоянием прямой кишки, которая в конце охватывает анальное отверстие в виде кольца. Подробнее о причинах анальных болей.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.