Боль в одном суставе

Диагностика боли в одном суставе

Следует определить, какие структуры (суставные или околосуставные) являются причиной развития симптоматики и присутствует ли при этом воспаление. Если воспаление присутствует либо диагноз неясен, необходима оценка наличия симптомов полиартикулярного поражения и системных проявлений наряду с обследованием всех суставов.

Анамнез. Выраженная суставная боль, развивающаяся в течение нескольких часов, свидетельствует о микрокристаллическом (или, реже, инфекционном) артрите. При наличии в анамнезе эпизодов микрокристаллического артрита, сопровождавшихся аналогичной клинической симптоматикой, следует предположить рецидив данного состояния. К факторам риска подагры относятся мужской пол, пожилой возраст, использование диуретиков и других лекарственных средств, повышающих концентрацию мочевой кислоты в крови. Факторы риска инфекционных артритов включают проводимую иммуносупрессивную и кортикостероидную терапию, сахарный диабет, внутривенные введения, в том числе наркотиков, внесуставные очаги инфекции, перенесенные укусы клеща или проживание в области, эндемичной по лаймской болезни, перенесенные внутрисуставные введения глюкокортикостероидов и установка эндопротезов суставов. Наличие уретрита может свидетельствовать о реактивном артрите или гонококковой инфекции, однако следует иметь в виду, что гонококковые артриты довольно часто не сопровождаются клиническими проявлениями уретрита.

Боль в покое или при начале движений в суставе предполагает воспалительный характер артрита, в то время как боль, усиливающаяся при движении и исчезающая в покое, характерна для его механических повреждений (например, при остеоартрозе). Постепенное усиление боли часто отмечается при ревматоидном или неинфекционных артритах, но также может иметь место при специфических инфекционных артритах (например, туберкулезном или грибковом).

Физикальный осмотр. Боль, усиливающаяся при пассивном движении другой структуры (например, усиление боли в коленном суставе при пассивной ротации бедра), предполагает отраженную боль. Боль, интенсивность которой выше при активных движениях, нежели при пассивных, может свидетельствовать о тендините или бурсите; воспаление в суставе обычно ограничивает как активные, так и пассивные движения в нем. Болезненность или отечность только с одной стороны сустава свидетельствует о поражении внесуставных структур (т. е. локализации патологического процесса в связках, сухожилиях или суставных сумках); напротив, наличие болевых ощущений с различных сторон предполагает внутрисуставные их причины.

Местное повышение температуры и наличие эритемы кожи свидетельствуют о воспалении, однако эритема часто может отсутствовать. Несмотря на то что при подагре может одновременно поражаться несколько суставов, особенно характерен для нее острый артрит плюснефалангового сустава большого пальца стопы.

Лабораторные и инструментальные исследования. Довольно часто бурситы и тендиниты могут быть диагностированы без проведения дополнительных исследований. При выраженных или необъяснимых острых моноартритах, протекающих с отеком тканей, необходимо выполнение исследования синовиальной жидкости; артроцентез с аспирацией содержимого суставной сумки подтверждает факт наличия выпота и необходим для проведения специфической диагностики (например, выделения культуры микроорганизмов из синовиальной жидкости при инфекционных артритах). Напротив, обнаружение кристаллов в синовиальной жидкости подтверждает диагноз микрокристаллического артрита, но не исключает сопутствующей инфекции. Рентгенодиагностика обычно проводится при подозрении на наличие анатомических нарушений костей (при переломах и инфекциях), скоплений кальция пирофосфата (при хондрокальцинозе) или кальцинатов периартикулярных тканей. Другие методы исследования являются вспомогательными, и необходимость проведения их зависит от предполагаемого диагноза. Исследования СОЭ, антинуклеарных антител, ревматоидного фактора полезны при наличии подозрений на развитие неинфекционного воспалительного артрита.

[10], [11], [12], [13], [14]