^

Здоровье

Боль в области плеча

Как и при диагностике многих других патологических состояний, диагностический алгоритм боли в области плеча упрощается при предварительном разделении возможных патологических состояний на две группы в зависимости от характера начала заболевания (острое, постепенное).

 

I. Острое начало:

  1. Синдром «замороженного плеча»
  2. Невралгическая плечевая амиотрофия
  3. Боковая грыжа цервикального межпозвонкового диска
  4. Метастатическое поражение шейного отдела позвоночника
  5. Воспалительные заболевания шейного отдела позвоночника
  6. Опоясывающий герпес
  7. «Хлыстовая травма»
  8. Спинальная эпидуральная геморрагия.

II. Постепенное начало:

  1. Дегенеративные и другие заболевания позвоночника на шейном уровне
  2. Экстрамедуллярная опухоль на шейном уровне
  3. Опухоль Панкоста
  4. Сирингомиелия и интрамедуллярная опухоль
  5. Артроз плечевого сустава
  6. Поражения плечевого сплетения
  7. Постгерпетическая невралгия
  8. Туннельная нейропатия надлопаточного нерва
  9. Регионарная психогенная боль

Постепенное начало боли в области плеча

Дегенеративные и другие заболевания позвоночника на шейном уровне

При дегенеративных процессах шейного отдела позвоночника четко ограниченные корешковые боли и чувствительные нарушения возникают нечасто; это же относится и к двигательным симптомам мышечной слабости или выпадению рефлексов. Это объясняется тем, что симптоматика, как правило, не являются следствием компрессии спинномозговых корешков; источником боли чаще являются межпозвонковые суставы, которые богато иннервированы сенсорными волокнами. Возникает отраженная боль в области плеча - эта боль имеет более диффузное распространение, при ней нет сегментарных чувствительных или двигательных расстройств (симптомов выпадения). Движения в шее ограничены, но они совсем не обязательно провоцируют боль. В плечедвижения свободны; ограничение движений в плече может возникать при вторичном сморщивании суставной капсулы из-за иммобилизации проксимального отдела руки.

Источником боли могут быть другие заболевания позвоночника: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеомиелит.

Экстрамедуллярная опухоль на шейном уровне

В противоположность дегенеративной патологии позвоночника экстрамедуллярным опухолям свойственно повреждать соответствующий нервный корешок на довольно ранних этапах заболевания, поскольку более чем в половине случаев это - невриномы, происходящие из заднего корешка. Менингиомы встречаются в основном у женщин (95 %) и часто локализуется на задней поверхности спинного мозга. Возникает корешковая боль в области плеча, усиливающаяся при кашле. Чувствительные расстройства и изменения рефлексов возникают на ранних этапах заболевания. Крайне важно выявить вовлечение одного или двух нервных корешков, поскольку диагноз должен быть установлен до того, как появятся признаки поражения самого спинного мозга, которое может быть необратимым. Для проведения электрофизиологических исследований необходимы серьезные навыки и опыт. При рентгенографии патологические изменения могут не выявляться. Необходимо исследование ликвора, проведение нейровизуализационных исследований и КТ-миелографии.

Опухоль Панкоста

Боль в зоне иннервации нижнего ствола плечевого сплетения, то есть вдоль ульнарной поверхности руки до кисти, возникает на довольно позднем этапе развития болезни. Если у пациента имеется ипсилатеральный синдром Горнера, то альтернативы диагнозу «опухоль Панкоста», как правило, не бывает (за исключением сирингомиелии).

Сирингомиелия и интрамедуллярная пухоль

Начальным симптомом сирингомиелии может быть корешковая боль в области плеча, поскольку полость в спинном мозге оказывает давление как на боковой рог спинного мозга (то есть - на преганглионарую часть периферического симпатического пути), так и на задний рог (то есть - на зону вхождения сегментарной сенсорной информации в спинной мозг). Как правило, боль не ограничена четко одним или двумя сегментами, а возникает диффузно во всей руке. На этой стадии заболевания может наблюдаться ипсилатеральный центральный синдром Горнера и паралич потоотделения на ипсилатеральной очагу поражения половине лица, ипсилатеральном плече и проксимальных отделах руки.

Другой возможный диагноз - интрамедуллярная опухоль, как правило - доброкачественная. Ключевым моментом, определяющим прогноз как при сирингомиелии, так и при интрамедуллярной опухоли, является ранняя диагностика: при обоих заболеваниях повреждение спинного мозга уже необратимо, если диагноз ставится, когда у пациента уже имеются сегментарные мышечные атрофии вследствие поражения переднего рога, или спастическая параплегия вследствие поражения пирамидного тракта либо поперечное поражение спинного мозга с характерной потерей болевой и температурной чувствительности. Нейровизуализационные исследования обязательны, желательно сочетать нейровизуализацию с миелографией.

Артроз плечевого сустава

При артрозе плечевого сустава может возникать отраженная боль в области плеча, в проксимальных отделах руки без нарушения чувствительности или двигательного дефекта. Характерной чертой является постепенное ограничение подвижности в плечевом суставе и боль, возникающая при отведении руки.

Другие (близкие по патогенезу) состояния: синдром плечо-кисть, эпикондилёз плеча.

Поражения плечевого сплетения

Травмы, опухолевая инфильтрация, радиационная плексопатия и другие заболевания, которые могут сопровождаться болью в области плеча, включают синдром лестничной мышцы (четыре нижних шейных спинномозговых нерва, образующих плечевое сплетение, по выходе из межпозвонковых отверстий располагаются сначала в межлестничном пространстве между передней и средней лестничными мышцами), синдром поражения верхнего ствола (V и VI шейные нервы), синдром поражения среднего ствола сплетения (VII шейный нерв), синдром поражения нижнего ствола (VIII шейный и первый грудной нерв) и другие плексопатические синдромы.

Постгерпетическая невралгия

Постгерпетическую невралгию часто ошибочно принимают за болевые проявления, связанные с дегенеративной патологией позвоночника, чему способствует пожилой возраст пациентов и проведение рентгенологического исследования не после клинического осмотра, как это полагается делать, а до него. При постгерпетической невралгии боль гораздо более интенсивная и изматывающая по сравнению с болями при остеохондрозе позвоночника и не меняется при движениях или кашле. Как правило, удается обнаружить последствия имевшихся герпетических высыпаний в виде участков гиперпигментации, расположенных в зоне соответствующего сегмента.

Туннельная нейропатия надлопаточного нерва

Этот редкий синдром обычно связан с травмой или развивается спонтанно. Он характеризуется глубокой болью у верхнего края лопатки. Отведение плеча усиливает боль. Выявляется слабость m. infraspinatus m. supraspinatus. Обнаруживается типичная болевая точка в месте компрессии нерва.

Регионарная психогенная боль

Наконец, у пациента может быть локальная регионарная боль в области плеча психогенной природы. Данное состояние является довольно частым, но ставить такой диагноз следует с осторожностью, как и при психогенных болевых синдромах другой локализации. Отсутствие каких-либо отклонений по данным неврологического и дополнительных методов исследования не может полностью гарантировать отсутствие неврологической или соматической причины локального болевого синдрома. Поэтому, параллельно с назначением антидепрессантов, обладающих анальгетическим действием, целесообразно вести динамическое наблюдение; не следует пренебрегать регулярным повторным осмотром и обследованием, анализом психического статуса и объективного анамнеза, то есть анамнеза, собранного от ближайших родственников.

Боли в области плеча возможны также при синдроме передней лестничной мышцы, синдроме малой грудной мышцы, заднем шейном симпатическом синдроме, диссекции сонной артерии, каротидинии, опухоли в области яремного отверстия, инфекции ретрофарингеального пространства, заболеваниях кожи и подкожной клетчатки, гемиплегии (вариант синдрома замороженного плеча); а также при некоторых других заболеваниях (полимиозит, ревматическая полимиалгия, остеомиелит, фибромиалгия, окклюзия подключичной артерии). Однако эти заболевания существенно отличаются топографией болевого синдрома имеют характерные дополнительные клинические проявления, позволяющие распознать их.

Острая боль в области плеча

Синдром «замороженного плеча»

Термин «замороженное плечо» обычно используется для описания симптомокомплекса, который чаще формируется на конечной стадии постепенно развивающейся патологии плечевого сустава (синдром плече-лопаточная периартропатия). При рентгенографии плечевого сустава в таких случаях определяется артроз и (или) отложения кальция в боковых отделах суставной капсулы. Однако иногда этот синдром развивается остро: появляется боль в плече и отраженная боль в руке, что вынуждает пациента избегать движений в плечевом суставе. Движения в шее не влияют на боль или лишь немного усиливают ее; повышение ликворного давления также не влияет на интенсивность боли. При отведении руки возникает интенсивная боль и рефлекторное сокращение мышц плечевого пояса. При таком состоянии двигательные функции исследовать очень трудно. Глубокие рефлексы не снижены, чувствительных нарушений нет. В основе такой клинической картины часто лежит миофасциальный синдром.

При этом тригерная точка часто выявляется сначала в подлопаточной мышце, затем - в большой и малой грудных мышцах, в широчайшей мышце спины и в трёхглавой мышце плеча (реже - в других мышцах). Ограничивают движения в плечевом суставе боль и мышечный спазм, который является в данном случае частью противоболевой реакции. Возможны вторичные изменения в сухожилиях и тканях спазмированных мышц.

Невралгическая плечевая амиотрофия (синдром Персонейджа-Тернера)

Заболевание возникает остро. Вовлекается, как правило, ведущая рука (в большинстве случаев - правая). Болеют в основном мужчины молодого возраста. Основным симптомом является интенсивная боль в области плеча и проксимальных отделах руки, которая может распространяться вниз по радиальной поверхности предплечья до большого пальца кисти. Через несколько часов или на вторые сутки заболевания возникает ограничение движений в плече из-за слабости мышц плечевого пояса и боли, которая при движениях рукой усиливается. Важным дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим исключить грыжу межпозвонкового диска, является отсутствие усиления боли при движениях в шее.

Степень мышечной слабости можно оценить к концу первой недели заболевания, когда боль притупляется. В неврологическом статусе выявляют симптомы поражения моторных волокон верхней части плечевого сплетения. У большинства пациентов имеются парезы дельтовидной, передней зубчатой и надостной мышц. Возможно вовлечение двуглавой мышцы плеча. В редких случаях определяется изолированный парез одной мышцы, например - зубчатой или диафрагмы. Характерно быстрое развитие мышечных атрофии. Рефлексы, как правило, сохранны, в некоторых случаях может снижаться рефлекс с двуглавой мышцы плеча. Чувствительных расстройств нет (не считая преходящей боли) или они минимальны, что объясняется тем фактом, что пораженная часть плечевого сплетения содержит в основном двигательные волокна (за исключением подмышечного нерва, зона иннервации которого располагается на наружной поверхности верхней части плеча и по площади сравнима с площадью ладони).

При исследовании скоростей проведения по нервам выявляют замедление проведения возбуждения по плечевому сплетению. К концу 2-й недели заболевания при ЭМГ обнаруживают признаки денервации заинтересованных мышц. Изменений в ликворе при этом заболевании обычно нет, поэтому при наличии характерной клинической картины проведение люмбальной пункции необязательно. Прогноз благоприятный, однако, функциональное восстановление может занимать несколько месяцев. Патогенез не совсем ясен.

Боковая грыжа цервикального межпозвонкового диска

Для образования грыжи межпозвонкового диска на цервикальном уровне чрезмерная нагрузка не обязательна. Фиброзное кольцо, вовлеченное в дегенеративный процесс, очень истончено, и его разрыв может произойти спонтанно или при произведении самого обычного движения, например - при вытягивании руки. У пациента возникает корешковая боль. Наибольшее диагностическое значение имеет фиксированное положение головы с ее легким наклоном вперед и в больную строну. Движения в шее, особенно - разгибание, более болезненны, чем движения в руке.

Исследование рефлексов с руки на острой стадии заболевания (когда пациент еще не смог хотя бы частично адаптироваться к острой боли) обычно малоинформативно; то же относится и к исследованию чувствительности. При ЭМГ-исследовании никаких отклонений нет. При рентгенографии дегенеративные изменения позвоночника могут не выявляться; не следует во всех случаях обязательно ожидать уменьшения высоты межпозвонковой щели. При нейровизуализационных методах (КТ или МРТ) исследования можно выявить протрузию или пролапс межпозвонкового диска. Крайне важно выявление компрессии цервикального корешка в задне-боковом углу цервикального канала или компрессии самого спинного мозга, что клинически проявляется повышением глубоких рефлексов с конечности ниже предполагаемого уровня поражения и нарушением чувствительности на туловище. У некоторых пациентов развивается клиническая картина синдрома Броун-Секара.

Метастатическое поражение шейного отдела позвоночника

При метастазировании в шейный отдел позвоночника острая корешковая боль в области плеча без предшествующего достаточно продолжительного периода локальной боли возникает редко. Если же в анамнезе имеются указания на предшествовавшую локальную боль, то её обычно ошибочно трактуют как проявление дегенеративной патологии позвоночника (частая ошибка).

Постановка правильного диагноза только на основании изучения анамнеза и оценки неврологического статуса вначале практически невозможна (!). Симптомы весьма сходны с проявлениями дискогенного процесса. Определенным указанием на возможность метастатического поражения может быть уровень сегментарных нарушений: грыжевые выпячивания дисков, расположенных выше шестого шейного сегмента, образуются крайне редко. Полезную информацию могут дать лабораторные исследования, однако, каждому врачу известны случаи метастатической стадии опухолевого процесса с нормальными показателями СОЭ. Наиболее информативны нейровизуализация и рентгенография, по результатам которых при необходимости проводят миелографию, которую удобно сочетать с нейровизуализацией. В том случае, когда у пациента нет полного поперечного поражения спинного мозга, не следует терять время на поиск первичной локализации опухолевого процесса. Пациенту показано хирургическое вмешательство, которое, с одной стороны, позволяет произвести декомпрессию спинного мозга, а с другой - получить материал для гистологического исследования.

Воспалительные заболевания шейного отдела позвоночника

Спондилит стал достаточно редкой патологией. При спондилите возникает локальная и отраженная боль в области плеча. Диагноз устанавливают по данным рентгенографии или нейровизуализации. Межпозвонковый дисцит может быть следствием хирургического лечения грыжи межпозвонкового диска. У пациента возникает боль при любом движении в позвоночнике и отраженная корешковая боль. В неврологическом статусе изменений обычно нет, за исключением рефлекторной иммобилизации пораженной части позвоночного столба. Диагноз ставится на основании рентгенографического исследования.

Примерно 15 % от всех эпидуральных абсцессов встречаются на шейном уровне. Клинические проявления эпидурального абсцесса очень ярки. У пациента остро возникает нестерпимая боль, приводящая к иммобилизации позвоночного столба. Быстро развиваются симптомы компрессии спинного мозга, которые перекрывают менее выраженные корешковые симптомы. При лабораторных исследованиях обнаруживают выраженные «воспалительные» изменения, значительное увеличение СОЭ. Проведение нейровизуализационных исследований проблематично, поскольку уровень локализации очага поражения клинически определить сложно. Наилучшим методом является компьютерная томография в сочетании с миелографией, при произведении которой имеется возможность взять ликвор для исследования. В тех редких случаях, когда эпидуральная компрессия вызвана опухолью или лимфомой, важную информацию дает цитологическое исследование ликвора.

Опоясывающий герпес

В первые 3-5 дней заболевания, когда везикулярных высыпаний в зоне определенного сегмента еще нет, поставить диагноз опоясывающего герпеса сложно или даже невозможно, поскольку на этом этапе единственным проявлением является корешковая боль. Боль в области плеча обычно имеет характер жжения, сравнима с ощущениями при ожоге кожи; боль постоянна и не усиливается при движениях или при повышении давления ликвора (например, при кашле). К концу первой недели диагноз в связи с кожными высыпаниями становится не сложным. В редких случаях возможны симптомы выпадения в двигательной сфере - выпадение глубоких рефлексов и сегментарные парезы.

«Хлыстовая травма»

Такая специфическая травма шейного отдела позвоночника возникает при автомобильных авариях, когда движущийся или неподвижный автомобиль получает удар сзади от автомобиля, идущего на более высокой скорости. Медленно идущая машина сначала получает резкое ускорение, затем резко замедляется, что вызывает, соответственно, переразгибание шеи пассажира (гиперэкстензионная травма), быстро сменяющееся ее избыточным сгибанием. Это приводит к повреждению в основном межпозвонковых суставов и связок.

Через несколько часов или на следующий день после получения травмы возникает боль по задней поверхности шеи, вынуждающая пациента держать шею и голову неподвижно; боль иррадиирует в плечо и руку. Данное болезненное состояние может длиться несколько недель. Рефлексы сохранны, чувствительных расстройств нет, электрофизиологические и рентгенологические исследования патологии не выявляют. Диагноз ставится с учетом специфического анамнеза. Объективно оценить реальную длительность и выраженность болевых проявлений достаточно сложно.

Спинальная эпидуральная геморрагия

Спинальная эпидуральная геморрагия - редкое заболевание, характеризующееся внезапным появлением сильной боли, часто с корешковым компонентом, быстрым развитием нижней параплегии или тетраплегии. Самая частая причина - антикоагулянтная терапия. В 10 % случаев имеет место сосудистая аномалия (чаще кавернозная ангиома). Одна треть всех случаев геморрагии развивается на уровне между С5 и Д2 сегментами. МРТ или КТ выявляют гематому. Прогноз зависит от выраженности и длительности неврологического дефицита.

Дифференциальный диагноз включает острый поперечный миелит, окклюзию передней спинальной артерии, острое субарахноидальное кровоизлияние, диссекцию аорты, инфаркт спинного мозга.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.