Блокада межреберных нервов

Анатомия

Межреберные нервы образуются из вентральных корешков спинномозговых нервов соответствующего сегмента. Они покидают паравертебральное пространство и направляются к нижней границе выше лежащего ребра. Сначала они находятся между плеврой спереди и межреберной фасцией сзади, затем проникают в пространство между m. intercos talis internus и m. intercostalis intimus. Здесь они делятся на две или более ветвей, идущих в межреберном промежутке и снабжающих мышцы и кожу грудной и брюшной стенки. На уровне среднеподмышечной линии каждый межреберный нерв отдает латеральную кожную ветвь, снабжающую кожу заднелатеральной поверхности туловища. Верхние шесть пар оканчиваются у края грудины, их ветви иннервирую кожу передней поверхности грудной клетки. Нижние шесть пар выходят за границу ребра и снабжают мышцы и кожу передней грудной стенки. Латеральные кожные ветви проникают через наружные межреберные мышцы и делятся на передние и задние ветви, соответственно иннервирующие боковую поверхность живота далеко за пределами прямых мышц и спины. Кожные ветви свободно анастомозируют между собой, создавая широкую зону перекрестной иннервации. Тем не менее, большая часть мышц и кожной поверхности брюшной стенки может быть анестезирована блокадой 6-12 межреберных нервов. В последнее время дискутируется вопрос о том, соединяются ли смежные межреберные пространства. У своего начала они располагаются между плеврой и задней межреберной фасцией, там нет ничего, что могло препятствовать распространению раствора местного анестетика экстраплеврально, захватывая несколько смежных нервов. Даже при латеральном введении на уровне угла ребер раствор может достичь экстраплеврального пространства. Распространение раствора облегчается при переломе ребер, когда он может попасть даже в плевральную полость. Эти положения служат основанием для введения большого объема местного анестетика из одной точки в надежде на то, что это позволит захватить несколько смежных межреберных нервов. Однако распространение раствора непредсказуемо и для достижения гарантированного результата лучше вводить малые объемы из нескольких точек.

Положение больного при проведении блокады межреберных нервов

1. На спине, если планируется блокада межреберных нервов на уровне средне-подмышечной линии. Это наиболее удобное положение. Рука поднимается так, чтобы ее кисть находилась под головой пациента. Голова поворачивается в противоположную сторону.
2. На боку, если планируется односторонняя блокада на уровне угла ребер.
3. На животе, при двусторонней блокаде межреберных нервов на уровне угла ребер.

Ориентиры:

• Ребра считаются снизу вверх, начиная с 12-го;
• Углы ребер, расположены на 7-10 см латеральнее средней линии сзади;
• Среднеподмышечная линия.

Блокада межреберных нервов зависит от клинической ситуации. При переломе ребер анестетик водится проксимально вблизи от места перелома. В случае, если проводится блокада межреберных нервов в большом количестве для послеоперационного обезболивания или в дополнение к общей анестезии она производится на уровне угла ребер. Это предполагает положение больного на боку или на животе, хотя раствор анестетика легко распространяется по межреберному промежутку на несколько сантиметров в обоих направлениях. Поэтому межреберные нервы, включая их латеральные ветви, могут рыть легко блокированы на уровне средне-подмышечной линии, когда пациент находится на спине.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Как проводится блокада межреберных нервов?

Блокада межреберных нервов не зависит от того, на каком уровне она производится, по средне-подмышечной линии или на уровне реберного угла. Чтобы предотвратить пункцию плевральной полости острие иглы должно находится как можно ближе к поверхности ребра. Ребро удерживается между 2-м и 3-м пальцами свободной руки. Игла, соединенная со шприцом с раствором местного анестетика, вводится между пальцами и продвигается до контакта с ребром. Игла направляется в сторону ребра, отклоняясь в цефоидальном направлении под углом к поверхности кожи приблизительно в 20° после того, как получен контакт с ребром, острие иглы спускается вниз по поверхности ребра, обходя его нижний край так, чтобы игла сохраняла прежний угол наклона. После этого игла вводится примерно на 3 мм в направлении внутренней поверхности ребра. В момент прокола наружной межреберной фасции ощущается провал или «щелчок». После этого в пространство между m. intercostalis interims и m. intercostalis intimus вводится 3 мл раствора местного анестетика. Альтернативная блокада межреберных нервов направлена на предупреждение пункции плевральной полости, заключается во введении иглы почти параллельно поверхности грудной клетки

Выбор местного анестетика зависит от конкретных условий. Блокада межреберных нервов большом количестве вызывает высокую концентрацию анестетика в крови, что может привести к системной токсической реакции, требует тщательного учета введенной дозы. Чаще всего используется; раствор лидокаина с добавлением адреналина 1:200 000 либо 0,5% бупивакаин так же с добавлением адреналина для снижения пиков; концентрации в плазме крови. Максимальная доза не должна превышать 25-30 мл.