^

Здоровье

A
A
A

Безболевая ишемия

 

Безболевая ишемия - обнаружение во время инструментальных методов исследования (холтеровское мониторирование ЭКГ — ХМЭКГ, нагрузочные пробы) признаков ишемии миокарда, не сопровождающихся приступами стенокардии или их эквивалентом. Считается, что отсутствие болевого синдрома, несмотря на развитие ишемии миокарда, связано с повышенным порогом болевой чувствительности, нарушением функции эндотелия, дефектами в вегетативной иннервации сердца.

Эпидемиология безболевой ишемии

Распространенность безболевой ишемии трудно оцепить, и в среднем она колеблется от 2,5 % в общей популяции до 43 % среди пациентов с различными формами ИБС. По мнению большинства исследователей, безболевая ишемия является независимым (особенно у больных с острым коронарным синдромом) неблагоприятным фактором риска отдаленного прогноза, хотя доказательная база для этого все еще недостаточна.

Классификация безболевой ишемии

Наиболее общепринятой является классификация Cohn, согласно которой выделяют три типа безболевой ишемии: 1-й тип — у пациентов без каких-либо симптомов стенокардии, 2-й тип — у пациентов с безболевой ишемией миокарда после перенесенного инфаркта миокарда и 3-й тип, когда у одного пациента сочетаются приступы стенокардии и безболевые эпизоды ишемии миокарда.

Лечение безболевой ишемии

Вопрос оптимального ведения больных с безболевой ишемией миокарда как в отношении применения медикаментозных средств, так и инвазивного лечения до сих пор не решен. Завершено 2 исследования по сравнению медикаментозного и инвазивного лечения у пациентов с безболевой ишемией 2-го и 3-го типов. В исследование ACIP включались пациенты без стенокардии или с приступами стенокардии, которые хорошо контролировались медикаментозной терапией, при КАГ были выявлены гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, нагрузочная проба на ишемию была положительной и при 48-часовом ХМЭКГ выявлялся хотя бы один эпизод безболевой ишемии миокарда (т. е. пациенты с безболевой ишемией 3-го типа).

При соответствии критериям включения пациенты были рандомизированы на три группы: медикаментозная терапия, ориентированная на купирование приступов стенокардии (184 пациента), медикаментозная терапия, титровавшаяся до исчезновения не только приступов стенокардии, но и безболевых эпизодов ишемии миокарда при ХМЭКГ (182 пациента), и группа реваскуляризации миокарда (192 пациента), в которой в зависимости от анатомических особенностей, выявленных при КАГ, проводилось КШ или ЧКВ. Через 2 года наблюдения смертность в группе инвазивного лечения была достоверно ниже, чем в группе медикаментозной терапии (6,6 % в группе лечения, направленного на купирование стенокардии; 4,4 % в группе лечения ишемии; 1,1 % в группе реваскуляризации миокарда). Также отмечалось достоверное снижение частоты развития комбинированной конечной точки — смерть / инфаркт миокарда (12,1; 8,8 и 4,7 % соответственно). Во время исследования 29 % пациентам, которые были из-начально рандомизированы на медикаментозное лечение, потребовалось инвазивное вмешательство. Пациенты из группы инвазивного лечения также рейсе нуждались в повторной госпитализации, связанной с обострением ИБС. Особенно благоприятное влияние на прогноз инвазивное лечение оказывало у пациентов со стенозами в проксимальном отделе ПНА.

В 2008 г. были опубликованы данные исследования SWISSI, сравнивавшего влияние чрескожной коронарной пластики и медикаментозной терапии у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда, у которых при нагрузочной пробе была выявлена безболевая ишемия миокарда (безболевая ишемия 2-го типа). В исследование включались пациенты с одно- и двухсосудистым поражением коронарных артерий. При соответствии критериям включения пациенты были рандомизированы в группу ТБКА (96 человек) и в группу интенсивной медикаментозной терапии (95 человек), ориентированного на элиминацию эпизодов ишемии миокарда. Все пациенты получали ацетилсалициловую кислоту (АСК) и статины. Через 10,2 года наблюдения в группе инвазивного лечения было отмечено достоверное снижение ССС на 81 %, частоты нефатального инфаркта миокарда на 69 %, потребности в проведении реваскуляризации миокарда из-за появления клиники стенокардии на 52 %. Наблюдалась также тенденция к достоверному снижению общей смертности на 58 % (р = 0,08). Даже через 10 лет наблюдения, несмотря на более частый комбинированный характер антиангинальной терапии в группе медикаментозного лечения, ТБКА сохраняла большую эффективность в плане избавления пациентов от ишемии (согласно данным нагрузочной пробы на момент завершения наблюдения), в большей степени увеличивала толерантность к физической нагрузке.

В группе инвазивного лечения отмечено сохранение исходной ФВЛЖ, в то время как в группе медикаментозной терапии ФВЛЖ за время наблюдения достоверно снизилась с 59,7 до 48,8 %. Кривые выживаемости стали расходиться уже через 2 года наблюдения, при этом расхождение продолжалось в течение всего срока наблюдения. Следует подчеркнуть, что с учетом времени проведения (набор проводился с 1991 по 1997 г.) в данном исследовании при ЧКВ не использовались стенты, а в группе медикаментозной терапии не использовались такие препараты, как клопидогрел, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) высокие дозы стагинов и другие лекарственные средства стандартной современной терапии больных после инфаркта, поэтому применимость указанных результатов к современным условиям определить сложно. В отличие от наблюдений при стабильной стенокардии (в том числе и COURAGE) в случае безболевой ишемии миокарда оба исследования, в которых сравнивали ЧКВ и медикаментозную терапию, показали преимущество инвазивного подхода в плане не только снижения выраженности ишемии, но и влияния на твердые конечные точки (смерть, ИМ, потребность в повторной реваскуляризации).

Согласно по следним рекомендациям ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA/ ASNC (2009), в случае безболевой ишемии при выборе инвазивной и консервативной тактики необходимо ориентироваться на данные неинвазивных методов исследования, а также анатомические характеристики поражения коронарного русла. Наличие трехсосудистого поражения, поражение проксимального сегмента ПНА, наличие критериев высокого риска ССС при неинвазивных методах исследования — все это является основанием для выбора в пользу инвазивного лечения. И наоборот, при однососудистом поражении, не затрагивающем ПНА, в сочетании с низким риском ССС по данным нагрузочных проб проводят медикаментозную терапию.

Основные положения:

  • Безболевая ишемия является независимым фактором риска, ухудшающим отдаленный прогноз пациентов.
  • Выделяют три типа безболевой ишемии в зависимости от наличия перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе и приступов стенокардии
  • Лечение безболевой ишемии может проводиться консервативно (целью лечения является устранение ишемии) или инвазивно, в частности с помощью ЧКВ. Вопрос о проведении ЧКВ должен решаться у каждого больного индивидуально, учитывая данные неинвазивных методов исследования, а также анатомическую характеристику поражения коронарного русла.
  • Наличие трехсосудистого поражения, поражение проксимального сегмента ПНА, наличие критериев высокого риска ССС при неинвазивных методах исследования служат основанием для выбора в пользу инвазивного лечения.
  • Проведение ЧКВ у бессимптомных больных с одно- или двухсосудистым поражением, не затрагивающим проксимальный сегмент ПНА, при низком риске ССС по данным нагрузочных проб не рекомендуется.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. 2012

Хроническая сердечная недостаточность – Калюжин В.В., Калюжин О.В., Тепляков А.Т., Караулов А.В. 2005

Основные классификации и шкалы риска в кардиологии – Ю.А. Баланова, А.О. Конради, А.В. Концевая, О.П. Ротарь, С.А. Шальнова. 2015

Аритмии сердца – Белялов Ф.И. 2014

Азбука ЭКГ и Боли в сердце – Зудбинов Ю.И. 2008

Кардиология – Ю.Н. Беленков, Р.Г. Оганов – Краткое руководство. 2012

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Безболевая ишемия
Даже низкий уровень угарного газа может привести к смерти, нарушая сердечный ритм, - заявляют ученые из Лидса (Великобритания).

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.