^

Здоровье

A
A
A

Беременность высокого риска

 

Беременность высокого риска - это беременность, при которой для матери, плода или новорожденного возможно увеличение факторов риска, осложняющих течение беременности или повышающих летальность до или после родоразрешения.

В США частота материнской смертности составляет 6 на 100 000 родов; смертность в 3-4 раза более высокая у цветных женщин. Основными причинами смерти являются кровотечение, артериальная гипертензия, связанная с беременностью, эмболия легочной артерии и инфекция. Уровень перинатальной смертности у потомства составляет 11,5 на 1000 родов: 6,7 на 1000 для плода и 4,8 на 1000 для новорожденного (срок <28 дней). Наиболее частыми причинами смерти являются врожденные пороки развития и преждевременные роды.

Изучение факторов риска - это обычный этап пренатальной диагностики. Факторы риска оцениваются в течение всей беременности или вскоре после родов и в любое время при изменении факторов риска. Факторы риска систематизированы; каждый фактор увеличивает риск в целом. Беременные высокого риска требуют тщательного контроля и направления к врачу-специалисту в перинатальный центр. Направление к врачу-специалисту до родоразрешения приводит к уменьшению осложнений и летальности у новорожденных.

Основными показаниями для направления к врачу-специалисту перед родоразрешением являются угроза преждевременных родов (часто из-за преждевременного разрыва плодных оболочек), артериальная гипертензия, связанная с беременностью, и кровотечения.

Факторы риска беременности высокого риска

Факторы риска включают расстройства здоровья матери, физические и социальные характеристики, возраст, осложнения предыдущих беременностей (например, спонтанные аборты), осложнения текущей беременности, родов и родоразрешения.

Артериальная гипертензия. Беременные женщины страдают хронической артериальной гипертензией (ХАГ), если артериальная гипертензия была у них до беременности или развилась до 20-й недели беременности. ХАГ необходимо дифференцировать с артериальной гипертензией, вызванной беременностью, возникшей после 20-й недели гестации. Артериальная гипертензия определяется как систолическая при АД более 140 мм рт.ст. и диастолическая при АД более 90 мм рт.ст. более 24 ч. Артериальная гипертензия увеличивает риск задержки внутриутробного развития плода и уменьшает маточно-плацентарный кровоток. ХАГ увеличивает риск развития преэклампсии до 50 %. Плохо управляемая артериальная гипертензия увеличивает риск отслойки плаценты от 2 до 10%.

При планировании беременности женщины с артериальной гипертензией должны пройти консультирование с учетом всех факторов риска. При наличии беременности у таких женщин рекомендуется начинать пренатальную подготовку как можно раньше. Необходимо исследование функции почек (измерение креатинина и мочевины в сыворотке крови), офтальмоскопическое исследование, а также обследование сердечно-сосудистой системы (аускультация, ЭКГ, эхокардиография). В каждом триместре беременности проводится определение белка в суточной моче, определение мочевой кислоты, креатинина в сыворотке крови и гематокрита. Для контроля роста плода применяется ультрасонография в 28 недель и далее через каждые несколько недель. Задержка роста у плода диагностируется с помощью допплерометрии специалистом по пренатальной диагностике (для управления артериальной гипертензией в течение беременности).

Оценка факторов риска при беременности

Категория

Факторы риска

Баллы1

Существовавшие ранее

Сердечно-сосудистые и почечные нарушения

 

 

 

Умеренная и тяжелая преэклампсия

10

Хроническая артериальная гипертензия

10

Умеренные, тяжелые почечные нарушения

10

Тяжелая сердечная недостаточность (класс II-IV, классификация NYHA)

 

Эклампсия в анамнезе

5

Пиелит в анамнезе

5

Умеренная сердечная недостаточность (класс I, классификация NYHA)

 

Умеренная преэклампсия

5

Острый пиелонефрит

5

Цистит в анамнезе

1

Острый цистит

1

Преэклампсия в анамнезе

1

Метаболические расстройства

Инсулинзависимый диабет

10

Предыдущая эндокринная абляция

10

Нарушения щитовидной железы

5

Преддиабет (контролируемый диетой гестационный диабет)

5

Семейный анамнез диабета

1

Акушерский анамнез

 

 

 

Обменное переливание плоду при Rh-несовместимости

10

Мертворождение

10

Переношенная беременность (более 42 недель)

10

Недоношенный новорожденный

10

Новорожденный, маленький к сроку гестации

10

Патологическое положение плода

10

Полигидрамнион

10

Многоплодная беременность

10

Мертворожденный

10

Кесарево сечение

5

Привычный аборт

5

Новорожденный >4,5 кг

5

Паритет родов >5

5

Эпилептический припадок или церебральный паралич

5

Пороки развития плода

1

Другие нарушения

 

 

 

 

 

Патологические результаты цитологического исследования шейки матки

 

Серповидно-клеточная болезнь

10

Положительные серологические результаты на ИППП

5

Тяжелая анемия (гемоглобин <9 г/дл)

5

Туберкулез в анамнезе или индурация участка инъекции при введении очищенного деривата протеина >10 мм

 

Легочные нарушения
5

Умеренная анемия (гемоглобин 9,0-10,9 г/дл)

1

Анатомические нарушения

 

Пороки развития матки

10

Истмико-цервикальная недостаточность

10

Узкий таз

5

Материнские характеристики

 

Возраст   35 или <15 лет

5

Масса тела <45,5 или >91 кг

5

Эмоциональные проблемы

1

Предродовые факторы

Тератогенные факторы

 

Вирусные инфекции

5

Тяжелый грипп

5

Чрезмерное использование препаратов

5

Курение   1 пачки в день

1

Умеренный прием алкоголя

1

Осложнения беременности

Только Rh-сенсибилизация

5

Влагалищные выделения

5

Во время родов

Материнские факторы

Умеренная, тяжелая преэклампсия

10

Полигидрамнион (многоводие) или олигогидрамнион (маловодие)

10

Амнионит

10

Разрыв матки

10

Срок беременности >42 недель

10

Умеренная преэклампсия

5

Преждевременный разрыв оболочек >12 ч

5

Преждевременные роды

5

Первичная слабость родовой деятельности

5

Вторичная слабость родовой деятельности

5

Меперидин >300 мг

5

Сульфат магния >25 г

5

Роды >20 ч

5

Второй период родов >2,5 ч

5

Клинически узкий таз

5

Медицинская индукция родов

5

Стремительные роды (<3 ч)

5

Первичное кесарево сечение

5

Повторное кесарево сечение

5

Избирательная индукция родов

1

Пролонгированная латентная фаза

1

Тетанус матки

1

Передозировка окситоцина

1

Плацентарные факторы Центральное предлежание плаценты
10

Отслойка плаценты

10

Краевое предлежание плаценты

1

Факторы со стороны плода

 

 

 

 

 

Патологическое предлежание (тазовое, лобное, лицевое) или поперечное положение

 

Многоплодная беременность

10

Брадикардия у плода >30 мин

10

Роды в тазовом предлежании, экстракция плода за тазовый конец

 

Выпадение пуповины

10

Масса плода <2,5 кг

10

Фетальный ацидоз <7,25 (стадия I)

10

Тахикардия плода >30 мин

10

Околоплодные воды, окрашенные меконием (темные)

10

Околоплодные воды, окрашенные меконием (светлые)

5

Оперативное родоразрешение с использованием щипцов или вакуум-экстрактора

 

Роды в ягодичном предлежании, спонтанные или с применением пособий

 

Общая анестезия

5

Выходные акушерские щипцы

1

Дистоция плечиков

1

110 и более баллов указывают на высокий риск.

NYHA - Нью-йоркская ассоциация кардиологов; ИППП - инфекции, передающиеся половым путем.

Сахарный диабет. Сахарный диабет встречается в 3-5 % беременностей, его влияние на течение беременности возрастает с увеличением веса пациенток. У беременных с существовавшим ранее инсулинзависимым диабетом увеличивается риск пиелонефрита, кетоацидоза, артериальной гипертензии, связанной с беременностью, внутриутробной гибели, пороков развития, макросомии плода (масса >4,5 кг), и, если имеется васкулопатия, отмечается задержка развития плода. Потребность в инсулине обычно увеличивается в течение беременности.

Женщины с гестационным диабетом подвергаются риску гипертензивных нарушений и развитию макросомии плода. Обследование на гестационный диабет обычно проводится на 24-28-й неделе беременности или, у женщин с наличием факторов риска, в течение 1-го триместра беременности. Факторы риска включают предшествующий гестационный диабет, макросомию новорожденного при предыдущей беременности, семейный анамнез инсулиннезависимого диабета, необъяснимые потери плода и индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2. Применяется глюкозотолерантный тест с использованием 50 г сахара. Если результат составляет 140-200 мг/дл, то определение глюкозы выполняется через 2 ч; если уровень глюкозы более 200 мг/дл или полученные результаты являются патологическими, то женщины получают лечение с использованием диеты и, в случае необходимости, с применением инсулина.

Качественный контроль глюкозы крови в течение беременности сводит к минимуму риск развития неблагоприятных результатов, связанных с диабетом (лечение диабета во время беременности).

Инфекции, передающиеся половым путем. Внутриутробное инфицирование сифилисом может вызвать внутриутробную смерть плода, врожденные пороки развития и инвалидность. Риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду внутриутробно или перинатально составляет 30-50 % в пределах 6 мес. Бактериальный вагиноз, гонорея, урогенитальный хламидиоз при беременности увеличивают риск преждевременных родов и преждевременного разрыва оболочек. Обычная пренатальная диагностика включает проведение скрининговых тестов для выявления скрытых форм этих заболеваний при первом пренатальном посещении.

Обследование на сифилис проводится повторно в течение беременности, если сохраняется риск инфицирования при родоразрешении. У всех беременных женщин с наличием данных инфекций проводится лечение антимикробными препаратами.

Лечение бактериального вагиноза, гонореи и хламидиоза может предотвратить преждевременный разрыв оболочек в родах и снизить риск внутриутробного инфицирования плода. Лечение ВИЧ-инфекции зидовудином или невирапином уменьшает риск передачи на 2/3; риск значительно ниже (<2 %) при применении комбинации двух или трех антивирусных препаратов.

Эти препараты рекомендованы к назначению, несмотря на потенциально токсичное воздействие на плод и женщину.

Пиелонефрит. Пиелонефрит увеличивает риск преждевременного разрыва оболочек, преждевременных родов и респираторного дистресс-синдрома плода. Беременные женщины с пиелонефритом госпитализируются для диагностики и лечения. Прежде всего проводят бактериологическое исследование мочи с посевом на чувствительность к антибиотикам.

Применяют внутривенное введение антибиотиков (например, цефалоспоринов III поколения в сочетании или без аминогликозидов), жаропонижающих средств и препаратов для коррекции гидратации. Пиелонефрит является наиболее общей неакушерской причиной госпитализации в течение беременности.

Назначают специфические антибиотики для приема внутрь, с учетом болезнетворного агента в течение 24-48 ч после прекращения лихорадки, а также проводят полный курс антибиотикотерапии в течение 7-10 дней. Антибиотики с профилактической целью (например, нитрофурантоин, триметоприм-сульфаметоксазол) назначают в течение остальной части беременности с периодическим бактериологическим исследованием мочи.

Острые хирургические заболевания. Большие хирургические вмешательства, особенно интраабдоминальные, увеличивают риск преждевременных родов и внутриутробной гибели плода. При беременности происходят физиологические изменения, которые затрудняют диагностику острых хирургических заболеваний, требующих экстренного хирургического вмешательства (например, аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость), и таким образом ухудшают результаты лечения. После операции назначают антибиотики и токолитики в течение 12-24 ч. Если необходимо плановое хирургическое лечение в течение беременности, то его лучше выполнить во 2-м триместре.

Патология половой системы. Пороки развития матки и шейки матки (например, перегородка в полости матки, двурогая матка) приводят к нарушениям в развитии плода, патологическим родам и увеличивают частоту выполнения операции кесарева сечения. Фиброидные опухоли матки могут быть причиной патологии плаценты, может усилиться рост или произойти дегенерация узлов во время беременности; дегенерация узлов приводит к сильной боли и появлению перитонеальных симптомов. Истмико-цервикальная недостаточность часто приводит к преждевременным родам. У женщин, которые имели миомэктомию, при родах через естественные родовые пути может произойти спонтанный разрыв матки. Пороки матки, требующие хирургической коррекции, которая не может быть выполнена в течение беременности, ухудшают прогноз течения беременности и родов.

Возраст матери. Подростки, у которых беременность встречается в 13 % случаев, пренебрегают пренатальной подготовкой. В результате этого увеличивается частота развития преэклампсии, преждевременных родов и анемии, которые часто приводят к задержке внутриутробного развития плода.

У женщин старше 35 лет увеличивается частота преэклампсии, особенно на фоне гестационного сахарного диабета, увеличивается частота аномалий сократительной деятельности матки в родах, отслойки плаценты, мертворождения и предлежания плаценты. У этих женщин также наиболее часто встречаются существующие ранее расстройства (например, хроническая артериальная гипертензия, диабет). Необходимо проводить генетическое тестирование, поскольку увеличивается риск хромосомной патологии у плода при увеличении возраста матери.

Масса тела матери. Беременные с ИМТ менее 19,8 (кг/м ) до беременности считаются женщинами с пониженной массой, которая предрасполагает к рождению ребенка с низкой массой (<2,5 кг). Таким женщинам необходимо прибавить в весе приблизительно 12,5-18 кг в течение беременности.

Беременные с ИМТ более 29,0 (кг/м ) до беременности считаются пациентками с избыточной массой, что приводит к артериальной гипертензии, диабету, переношенной беременности, макросомии плода и повышает риск кесарева сечения. Таким женщинам рекомендуется ограничить увеличение веса до 7 кг в течение беременности.

Влияние тератогенных факторов. Тератогенными факторами (агенты, которые приводят к порокам развития плода) являются инфекции, препараты и физические агенты. Пороки развития наиболее часто формируются в период между 2-й и 8-й неделями после зачатия (4-10-я недели после последних месячных), когда закладываются органы. Возможны также другие неблагоприятные факторы. Беременные женщины, которые подвергались воздействию тератогенных факторов, а также имеющие повышенные факторы риска, должны быть тщательно обследованы с помощью ультразвукового исследования с целью выявления пороков развития.

К тератогенным инфекциям относят: простой герпес, вирусный гепатит, краснуху, ветряную оспу, сифилис, токсоплазмоз, вирус цитомегалии и вирус Коксаки. К тератогенным веществам относят алкоголь, табак, некоторые противосудорожные средства, антибиотики и антигипертензивные препараты.

Курение - самая частая пагубная привычка среди беременных женщин. Увеличивается процент женщин, которые курят умеренно и значительно. Только 20 % курящих женщин прекращают курить во время беременности. Угарный газ и никотин, имеющиеся в сигаретах, приводят к гипоксии и вазоконстрикции, увеличивая риск спонтанного аборта (выкидыш или родоразрешение в сроки менее 20 недель), приводят к задержке внутриутробного развития плода (масса при рождении составляет в среднем на 170 г меньше, чем у новорожденных, матери которых не курят), отслойке плаценты, предлежанию плаценты, преждевременному разрыву оболочек, преждевременным родам, хориоамниониту и мертворождению. У новорожденных, матери которых курят, чаще наблюдаются анэнцефалия, врожденные пороки сердца, расщелина верхней челюсти, отставание в физическом и интеллектуальном развитии и поведенческие растройства. Также отмечается внезапная смерть ребенка грудного возраста во время сна. Ограничение или прекращение курения уменьшает риск тератогенного воздействия.

Алкоголь наиболее распространенный тератогенный фактор. Прием алкоголя во время беременности увеличивает риск спонтанного аборта. Риск зависит от количества потребляемого алкоголя, любое количество является опасным. Регулярный прием алкоголя снижает массу ребенка при рождении примерно на 1 -1,3 кг. Даже прием такого количества алкоголя, как 45 мл спирта в день (эквивалентно приблизительно 3 порциям), может стать причиной алкогольного синдрома плода. Этот синдром встречается у 2,2 на 1000 живорожденных и включает задержку внутриутробного роста плода, дефекты лица и сердечно-сосудистой системы, неврологическую дисфункцию. Алкогольный синдром плода является основной причиной олигофрении и может вызвать смерть новорожденного.

Употребление кокаина также имеет опосредованный риск (например, инсульт у матери или смерть во время беременности). Употребление кокаина также может привести к вазоконстрикции и гипоксии плода. Употребление кокаина увеличивает риск спонтанного аборта, внутриутробной задержки развития плода, отслойки плаценты, преждевременных родов, мертворождения и врожденных пороков развития (например, ЦНС, мочевых путей, пороков развития скелета и изолированной атрезии).

Хотя основной метаболит марихуаны проникает через плаценту, тем не менее эпизодическое использование марихуаны не повышает риск развития врожденных пороков, задержки внутриутробного развития плода или постнатальных расстройств неврологического статуса.

Предшествующее мертворождение. Причинами мертворождения (внутриутробная гибель плода в сроке >20 недель) могут быть материнские, плацентарные или эмбриональные факторы. Наличие в анамнезе данных о мертворождении увеличивает риск внутриутробной гибели плода при последующих беременностях. Рекомендуется наблюдение за развитием плода и оценка его жизнеспособности (применяются нестрессовые тесты и биофизический профиль плода). Лечение нарушений у матери (например, хронической артериальной гипертензии, диабета, инфекции) может снизить риск мертворождения при текущей беременности.

Предшествующие преждевременные роды. Наличие в анамнезе преждевременных родов увеличивает риск преждевременных родов при последующих беременностях; если при предыдущих преждевременных родах масса тела новорожденного составляла менее 1,5 кг, то риск преждевременных родов при последующей беременности составляет 50 %. Причинами преждевременных родов являются многоплодная беременность, преэклампсия или эклампсия, нарушения в плаценте, преждевременный разрыв оболочек (результат восходящей маточной инфекции), пиелонефрит, некоторые трансмиссивные сексуальные заболевания и спонтанная маточная активность. Женщины с предшествующими преждевременными родами нуждаются в ультразвуковом обследовании с измерением длины шейки матки, в 16-18 недель должен быть проведен мониторинг для диагностики артериальной гипертензии, индуцированной беременностью. Если прогрессируют симптомы угрожающих преждевременных родов, необходимо провести контроль сократительной способности матки, тесты на бактериальный вагиноз; определение фетального фибронектина может идентифицировать женщин, которые нуждаются в более тщательном наблюдении врачом.

Предшествующее рождение новорожденного с генетическими или врожденными пороками. Риск наличия плода с хромосомными нарушениями повышается для большинства пар, которые при предыдущих беременностях имели плод или новорожденного с хромосомными нарушениями (диагностированными или недиагностированными). Риск рецидива для большинства генетических расстройств неизвестен.

Большинство врожденных пороков развития являются многофакторными; риск развития последующего плода с генетическими расстройствами составляет 1 % или менее. Если пары при предыдущих беременностях имели новорожденного с генетическими или хромосомными расстройствами, то таким парам показан генетический скрининг. Если пары имели новорожденного с врожденным пороком развития, то необходимо проведение ультрасонографии с высокой разрешающей способностью и обследование специалистом по пренатальной медицине.

Многоводие (полигидрамнион) и маловодие. Многоводие (избыток амниотической жидкости) может привести к появлению тяжелой одышки у матери и преждевременным родам. Факторами риска являются: неконтролируемый диабет у матери, многоплодная беременность, изоиммунизация и пороки развития плода (например, атрезия пищевода, анэнцефалия, расщелина позвоночника). Маловодие (дефицит амниотической жидкости) часто сопровождает врожденные пороки развития мочевого тракта у плода и тяжелую задержку внутриутробного развития плода.

Беременность у пациенток с наличием синдрома Поттера у плода с гипоплазией легких или поверхностными компрессионными расстройствами может прерваться (чаще во 2-м триместре беременности) или закончиться внутриутробной гибелью плода.

Многоводие или маловодие могут быть заподозрены в тех случаях, когда размеры матки не соответствуют гестационной дате или обнаружены случайно при диагностической ультрасонографии.

Многоплодная беременность. При многоплодной беременности увеличивается риск задержки внутриутробного развития плода, преждевременных родов, отслойки плаценты, врожденных пороков развития плода, перинатальной заболеваемости и смертности, атонии матки и кровотечения после родов. Многоплодная беременность обнаруживается при проведении обычной ультрасонографии в 18-20 недель беременности.

Предшествующая родовая травма. Травмирование новорожденного при родах (например, церебральный паралич, задержка развития или травма в результате наложения щипцов или вакуум-экстрактора, дистоция плечиков с параличом Эрбе-Дюшенна) не увеличивает риск при последующих беременностях. Однако эти факторы должны быть оценены и не допущены при последующем родоразрешении.

Как обследовать?

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

Энциклопедия клинического акушерства – Дрангой М.Г. 2013

Акушерство. Учебное пособие – Дуда В.И. 2013

Особенности питания беременных и женщин в период лактации – Коровина Н.А., Подзолкова Н.М., Захарова И.Н. 2008

Инфекции в акушерстве и гинекологии – О.В. Макаров, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко – Практическое пособие. 2007

Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных – Шехтман М.М. – Практическое пособие. 2005

Лекарственные средства,применяемые в акушерстве и гинекологии – Кулаков В.И., Серов В.Н. – Практическое пособие. 2006

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Беременность высокого риска

Мы многое знаем о связи между здоровьем беременной матери и поведением, настроением, когнитивном и психологическом развитии ее ребенка после рождения.

Длительный эксперимент, который проводили мировые ученые специалисты, показал: миома во время беременности неопасна.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.