Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Аутоиммунный гепатит - Диагностика
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Лабораторная диагностика аутоиммунного гепатита
- Общий анализ крови: нормоцитарная, нормохромная анемия, нерезко выраженная лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. Вследствие выраженного аутоиммунного гемолиза возможна высокая степень анемии.
- Общий анализ мочи: возможно появление протеинурии, микрогематурии (при развитии гломерулонефрита); при развитии желтухи появляется билирубин в моче.
- Биохимический анализ крови: выявляет признаки очень активного заболевания; гипербилирубинемия с увеличением коньюгированной и неконьюгированной фракций билирубина; увеличение содержания в крови специфических ферментов печени (фруктозо-1-фосфатальдолазы, аргиназы); снижение содержания альбумина и значительное повышение у-глобулинов; повышение тимоловой и снижение сулемовой проб. Помимо гипербилирубинемии порядка 2-10 мг% (35-170 ммоль/л), отмечается очень высокий уровень у-глобулина в сыворотке, который более чем в 2 раза превышает верхнюю границу нормы. Электрофорез выявляет поликлональную, изредка моноклональную, гаммапатию. Активность сывороточных трансаминаз очень высокая и обычно превышает норму более чем в 10 раз. Уровень альбумина в сыворотке сохраняется в границах нормы до поздних стадий печёночной недостаточности. В ходе заболевания активность трансаминаз и уровень у-глобулина спонтанно снижаются.
- Иммунологический анализ крови: снижение количества и функциональной способности Т-лимфоцитов-супрессоров; появление циркулирующих иммунных комплексов и довольно часто - волчаночных клеток, антинуклеарного фактора; повышение содержания иммуноглобулинов. Может быть положительная реакция Кумбса, она выявляет антитела к эритроцитам. Наиболее характерны НLA-типы В8, DR3, DR4.
- Серологические маркеры аутоиммунного гепатита.
В настоящее время установлено, что аутоиммунный гепатит является гетерогенным заболеванием по своим серологическим проявлениям.
Морфологическое исследование печени при аутоиммунном гепатите
Для аутоиммунного гепатита характерна выраженная инфильтрация портальных и перипортальных зон лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, а также ступенчатые и мостовидные некрозы в печеночных дольках.
Диагностические критерии аутоиммунного гепатита
- Хронический активный гепатит с выраженной лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией портальных и перипортальных зон, ступенчатыми и мостовидными некрозами печеночных долек (морфологическое исследование биоптатов).
- Непрерывное прогрессирующее течение заболевания с высокой активностью гепатита.
- Отсутствие маркеров вирусов гепатита В, С, D.
- Обнаружение в крови аутоантител к гладкой мускулатуре и антинуклеарных антител при 1 типе аутоиммунного гепатита; антител к печеночно-почечным микросомам при аутоиммунном гепатите 2 типа; антител к растворимому печеночному антигену при аутоиммунном гепатите 3 типа, а также волчаночных клеток.
- Выраженные системные внепеченочные проявления заболевания.
- Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
- Болеют преимущественно девочки, девушки, молодые женщины до 30 лет, реже - женщины старшей возрастной группы после менопаузы.
Классификации аутоиммунного хронического гепатита на основе спектра циркулирующих аутоантител
Некоторые типы аутоиммунного гепатита не имеют чётко установленной причины, другие связаны с известными агентами, такими как тиениловая кислота (диуретик), или с заболеваниями, например с гепатитом С и D. В целом при аутоиммунном гепатите неизвестной этиологии наблюдается более яркая клиническая картина, для него характерна более высокие активность сывороточных трансаминаз и уровень у-глобулина; гистологические изменения ткани печени свидетельствуют о более высокой активности, нежели в случаях с известной этиологией, а ответ на терапию кортикостероидами лучше.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Аутоиммунный хронический гепатит типа I
Аутоиммунный хронический гепатит типа I (ранее называемый люпоидным) ассоциирован с высокими титрами циркулирующих антител к ДНК и гладкой мускулатуре (актину).
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]
Аутоиммунный хронический гепатит типа II
Тип II аутоиммунного хронического гепатита связан с аутоантителами LKM I. Он подразделяется на подтипы IIа и IIb.
[26], [27], [28], [29], [30], [31]
Аутоиммунный хронический гепатит типа IIa
Антитела LKM I обнаруживаются в высоких титрах. Этот тип связан с тяжёлой формой хронического гепатита. Другие аутоантитела обычно отсутствуют. Заболевание в большей степени поражает девочек и может сочетаться с диабетом 1 типа, витилиго и тиреоидитом. У детей заболевание может быть фульминантным. При лечении кортикостероидами получен хороший ответ.
Основной антиген - цитохром, принадлежащий к подгруппе P450-2D6.
При аутоиммунном хроническом гепатите типа IIа могут быть найдены антитела к растворимому печёночному антигену, однако это не даёт оснований выделить особую группу больных с аутоиммунным гепатитом.
Аутоиммунный хронический гепатит типа IIb
Антитела LKM I также обнаруживаются у некоторых больных с хронической HCV-инфекцией. Это может быть связано с общностью антигенов (молекулярная мимикрия). Однако более детальный анализ микросомальных белков показал, что аутоантитела LKM I у больных гепатитом С были направлены против антигенных участков белков Р450-11D6, отличающихся от таковых при аутоиммунном гепатите у LKM-положительных больных.
Тиениловая кислота. Другой вариант LKM (II), выявляемый с помощью иммунофлюоресценции, обнаруживается у больных гепатитом, вызванным запрещённым в настоящее время для клинического использования диуретиком тиениловой кислотой, который самостоятельно разрешается.
Хронический гепатит D
Некоторые больные с хронической инфекцией, обусловленной HDV, имеют циркулирующие аутоантитела LKM HI. Микросомальной мишенью является уридиндифосфатглутамилтрансфераза, которая играет важную роль в элиминации токсичных веществ. Влияние этих аутоантител на прогрессирование заболевания не уточнено.
[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]
Первичный билиарный цирроз и иммунная холангиопатия
Эти холестатические синдромы имеют свои маркёры, которые в случае первичного билиарного цирроза представлены сывороточными митохондриальными антителами, а при иммунной холангиопатии - антителами к ДНК и актину.
Хронический аутоиммунный гепатит (тип I)
В 1950 г. Вальденстрем описал хронический гепатит, возникающий преимущественно у молодых людей, особенно у женщин. С этого момента синдрому давались различные названия, которые, однако, оказались неудачными. Чтобы не основываться на каком-нибудь одном из факторов (этиология, пол, возраст, морфологические изменения), которые к тому же не отличаются постоянством, предпочтение было отдано термину «хронический аутоиммунный гепатит». Частота использования этого термина уменьшается, что может быть связано с более эффективным выявлением других причин хронического гепатита, например приёма лекарств, гепатита В или С.
Дифференциальная диагностика аутоиммунного гепатита
Для уточнения вопроса о наличии цирроза может потребоваться пункционная биопсия печени.
Дифференцирование с хроническим гепатитом В осуществляется посредством определения маркёров гепатита В.
У нелеченых больных с хроническим гепатитом и антителами к HCV могут обнаруживаться циркулирующие тканевые аутоантитела. Некоторые тесты первого поколения дают ложноположительные результаты в связи с высоким уровнем сывороточных глобулинов, однако иногда даже тесты второго поколения показывают положительный результат. У больных с хронической HCV-инфекцией могут быть циркулирующие антитела LKM II .
Разграничение с болезнью Вильсона жизненно важно. Существенное значение имеет семейный анамнез печёночного заболевания. В дебюте болезни Вильсона часто наблюдаются гемолиз и асцит. Желательно исследование роговицы с помощью щелевой лампы с целью обнаружения кольца Кайзера-Флейшера. Это следует делать у всех больных в возрасте до 30 лет с хроническим гепатитом. Сниженное содержание меди и церулоплазмина в сыворотке и повышенная концентрация меди в моче подтверждают диагноз. Содержание меди в печени повышено.
Следует исключить лекарственную природу заболевания (приём нитрофурантоина, метилдофы или изониазида).
Хронический гепатит может сочетаться с неспецифическим язвенным колитом. Такое сочетание следует дифференцировать со склерозирующим холангитом, при котором обычно повышается активность щелочной фосфатазы и отсутствуют сывороточные антитела к гладкой мускулатуре. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография имеет диагностическое значение.
Алкогольная болезнь печени. Для диагностики важное значение имеют анамнез, наличие стигм хронического алкоголизма и большой болезненной печени. Гистологическое исследование выявляет жировую печень (редко сочетается с хроническим гепатитом), алкогольный гиалин (тельца Мэллори), очаговую инфильтрацию полиморфноядерными лейкоцитами и максимальное поражение зоны 3.
Гемохроматоз следует исключить посредством определения сывороточного железа .
[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66]