^

Здоровье

Атеросклероз - Причины и факторы риска

Признак атеросклероза - атеросклеротическая бляшка, которая содержит липиды (внутриклеточный и внеклеточный холестерин и фосфолипиды), воспалительные клетки (такие как макрофаги, Т-клетки), гладкомышечные клетки, соединительную ткань (например, коллаген, гликозаминогликаны, эластические волокна), тромбы и отложения кальция. Все стадии атеросклероза - от образования и роста бляшки до осложнений - считают воспалительным ответом на повреждение. Полагают, что первичную роль играет повреждение эндотелия.

Атеросклероз преимущественно затрагивает определенные области артерий. Неламинарный, или турбулентный, кровоток (например, в местах разветвления артериального дерева) приводит к эндотелиальнои дисфункции и подавляет эндотелиальное образование оксида азота, мощного вазодилататора и противовоспалительного фактора. Такой кровоток также стимулирует эндотелиальные клетки к производству молекул адгезии, которые привлекают и связывают клетки воспаления. Факторы риска атеросклероза (такие как дислипидемия, сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия), окислительные стрессорные факторы (например, супероксидные радикалы), ангиотензин II и системная инфекция также ингибируют выделение оксида азота и стимулируют образование молекул адгезии, провоспалительных цитокинов, белков гемотаксиса и сосудосуживающих веществ; более точные механизмы неизвестны. В результате происходит закрепление в эндотелии моноцитов и Т-клеток, перемещение этих клеток в субэндотелиальное пространство, инициирование и закрепление местного сосудистого воспалительного ответа. Моноциты в субэндотелии превращаются в макрофаги. Липиды крови, особенно липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), также связываются с эндотелиальными клетками и окисляются в субэндотелиальном пространстве. Окисленные липиды и преобразованные макрофаги превращаются в заполненные липидами пенистые клетки, что является типичным ранним атеросклеротическим изменением (так называемые жирные полоски). Деградация мембран эритроцитов, которая происходит вследствие разрыва vasa vasorum и кровоизлияний внутрь бляшки, может быть важным дополнительным источником липидов в пределах бляшек.

Макрофаги выделяют провоспалительные цитокины, вызывающие миграцию гладкомышечных клеток из средней сосудистой оболочки, что далее привлекает и стимулирует рост макрофагов. Различные факторы стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток и увеличивают образование плотного внеклеточного матрикса. В результате образуется субэндотелиальная фиброзная бляшка с фиброзной покрышкой, состоящей из гладкомышечных клеток интимы, окруженных соединительной тканью и внутриклеточными и внеклеточными липидами. Процесс, подобный формированию костной ткани, приводит к кальцификации внугри бляшки.

Атеросклеротические бляшки могут быть стабильными или нестабильными. Стабильные бляшки регрессируют, остаются стабильными или медленно растут более чем несколько десятилетий, пока не вызывают стенозирования или не становятся препятствием. Нестабильные бляшки склонны к непосредственному эрозированию, растрескиванию или разрыву, вызывая острый тромбоз, окклюзию и инфаркт значительно раньше, чем стеноз. Большинство клинических событий бывает результатом нестабильных бляшек, которые не дают существенных изменений на ангиограмме; таким образом, стабилизация атеросклеротических бляшек может быть способом уменьшения заболеваемости и смертности.

Упругость фиброзной крышки и ее устойчивость к повреждению зависят от равновесия процессов образования коллагена и его расщепления. Разрыв бляшки происходит в результате секреции металлопротеаз, катепсинов и коллагеназ активированными макрофагами в бляшке. Эти ферменты лизируют фиброзную крышку, особенно по краям, вызывая истончение капсулы и в конечном счете разрыв. Т-клетки в бляшке вносят свой вклад, секретируя цитокины. Последние ингибируют в гладкомышечных клетках синтез и отложение коллагена, который обычно укрепляет бляшку.

После разрыва бляшки ее содержимое попадает в циркулирующую кровь и запускает процесс образования тромба; макрофаги также стимулируют тромбообразование вследствие выработки тканевого фактора, который способствует образованию тромбина in vivo. В последующем события могут развиваться по одному из пяти сценариев:

  • организация тромба и его встраивание в бляшку, что приводит к изменению структуры ее поверхности и быстрому росту;
  • быстрый рост тромба до полной окклюзии кровеносного сосуда, что приводит к острой ишемии соответствующего органа;
  • развитие эмболии тромбом или его частями;
  • заполнение бляшки кровью, увеличение ее в размере с быстрой окклюзией сосуда;
  • развитие эмболии содержимым бляшки (отличным от тромботических масс), приводящей к окклюзии более дистальных сосудов.

Стабильность бляшки зависит от многих факторов, включая ее состав (соотношение содержания липидов, воспалительных клеток, гладкомышечных клеток, соединительной ткани и тромба), напряжение стенки (растяжение покрышки), величину, локацию ядра и расположение бляшки относительно линейного потока крови. Кровоизлияния внутрь бляшки могут играть важную роль в превращении стабильной бляшки в нестабильную. В венечных артериях нестабильные бляшки имеют высокое содержание макрофагов, большое липидное ядро и тонкую фиброзную капсулу; они сужают просвет сосуда менее чем на 50 % и имеют тенденцию разрываться внезапно. Нестабильные бляшки в сонных артериях имеют тот же состав, но обычно вызывают проблемы из-за развития выраженного стеноза и окклюзии, без разрыва. Атеросклеротические бляшки низкого риска имеют более толстую капсулу и содержат меньше липидов; они часто сужают просвет сосуда более чем на 50 % и приводят к развитию стабильной стенокардии напряжения.

Кроме анатомических особенностей самой бляшки, клинические последствия ее разрыва зависят от баланса прокоагулянтной и антикоагулянтной активности крови, а также от вероятности развития аритмии.

Инфекционная гипотеза развития атеросклероза была предложена, чтобы объяснить серологическую связь между инфекциями (например, вызванными Chlamydia pneumoniae, цитомегаловирусом) и ИБС. Предполагаемые механизмы включают косвенные эффекты хронического воспаления в системе кровотока, образование перекрестных антител и воспалительную реакцию сосудистой стенки в ответ на инфекционные патогены.

Факторы риска атеросклероза

Существует большое количество факторов риска. Определенные факторы часто встречаются одновременно, как при метаболическом синдроме, который становится все более распространенным. Этот синдром включает ожирение, атерогенную дислипидемию, АГ, резистентность к инсулину, предрасположенность к тромбообразованию и общим воспалительным реакциям. Инсулинорезистентность не синоним метаболического синдрома, а возможное ключевое звено в его этиологии.

Факторы риска атеросклероза

Немодифицируемые

  • Возраст.
  • Семейный анамнез раннего атеросклероза*.
  • Мужской пол.

Доказанно модифицируемые

  • Доказанные дислипидемии (высокое количество общего холестерина, ЛПНП, низкое содержание ЛПВП).
  • Сахарный диабет.
  • Курение.
  • Артериальная гипертензия.

Модифицируемые, находящиеся на стадии изучения.

  • Инфекция, вызванная Chlamydia pneumoniae.
  • Высокое содержание С-реактивного белка.
  • Большая концентрация ЛПНП.
  • Высокое содержания ЛПВП (ЛП поставить знак «альфа»).
  • Гипергомоцистеинемия.
  • Гиперинсулинемия.
  • Гипертриглицеридемия.
  • Полиморфизм генов 5-липоксигеназы.
  • Ожирение.
  • Протромботические состояния (например, гиперфибриногенемия, высокое содержание ингибитора активатора плазминогена).
  • Почечная недостаточность.
  • Малоподвижный образ жизни

Ранний атеросклероз - болезнь у родственников первой степени родства в возрасте до 55 лет для мужчин и до 65 лет для женщин. Неясно, насколько эти факторы вносят собственный вклад, независимо от других, часто связанных с ними факторов риска (например, сахарный диабет, дислипидемия).

Дислипидемия (высокое содержание общего холестерина, холестерина ЛПНП или низкое количество ЛПВП), АГ и сахарный диабет способствуют прогрессированию атеросклероза, усиливая эндотелиальную дисфункцию и воспаление в эндотелии сосудов.

При дислипидемии увеличивается субэндотелиальное количество и окисление ЛПНП. Окисленные липиды стимулируют синтез молекул адгезии и воспалительных цитокинов, могут обладать антигенными свойствами, инициируя Т-обусловленный иммунный ответ и воспаление артериальной стенки. ЛПВП защищают от развития атеросклероза путем обратного транспорта холестерина; они могут также защищать, транспортируя ферменты антиоксидантной системы, которые могут нейтрализовывать окисленные липиды. Роль гипертриглицеридемии в атерогенезе сложна, и имеет ли она самостоятельное, независимое от других дислипидемий значение, неясно.

Артериальная гипертензия может приводить к сосудистому воспалению через механизм, связанный с ангиотензином II. Последний стимулирует клетки эндотелия, сосудистые гладкомышечные клетки и макрофаги к образованию проатерогенных медиаторов, включая провоспалительные цитокины, супероксидные анионы, протромботические факторы, факторы роста и окисленные лектиноподобные рецепторы ЛПНП.

Сахарный диабет приводит к образованию продуктов гликолиза, которые увеличивают синтез провоспалительных ци-токинов в клетках эндотелия. Окислительный стресс и радикалы кислорода, образующиеся при сахарном диабете, непосредственно повреждают эндотелий и способствуют атерогенезу.

Сигаретный дым содержит никотин и другие химикаты, токсичные для сосудистого эндотелия. Курение, включая пассивное, увеличивает реактивность тромбоцитов (возможно, способствуя тромбоцитарному тромбозу) и содержание фибриногена в плазме крови и гематокрит (что увеличивает вязкость крови). Курение повышает количество ЛПНП и уменьшает ЛПВП; оно также приводит к сужению сосудов, что особенно опасно в отношении артерий, уже суженных вследствие атеросклероза. Количество ЛПВП увеличивается приблизительно до 6-8 мг/дл в течение 1 мес после прекращения курения.

Гипергомоцистеинемия увеличивает риск атеросклероза, хотя не так сильно, как вышеупомянутые факторы риска. Это может быть следствием дефицита фолиевой кислоты или генетического метаболического дефекта. Патофизиологический механизм неизвестен, но может касаться непосредственного повреждения эндотелия, стимуляции выработки моноцитов и Т-клеток, захвата ЛПНП макрофагами и пролиферации гладкомышечных клеток.

Липопротеин (а) - модифицированный вариант ЛПНП, который имеет насыщенную цистеином зону, гомологичную плазминогену. Высокое содержание может предрасполагать к атеротромбозу, но механизм неясен.

Большое количество ЛПНП, характерное для сахарного диабета, очень атерогенно. Механизм может включить увеличенную восприимчивость к окислению и неспецифическому повреждению эндотелия.

Высокое содержание СРВ достоверно не предсказывает степень атеросклероза, но может свидетельствовать о вероятности развития ишемии. Он может указывать на увеличенный риск разрыва капсулы атеросклеротической бляшки, продолжающиеся изъязвление или тромбоз или увеличенную активность лимфоцитов и макрофагов. СРВ может принимать участие в атерогенезе путем различных механизмов, включая нарушение синтеза оксида азота и усиленное влияние на рецепторы ангиотензина типа 1, хемоат-трактантные белки и молекулы адгезии.

Инфекция, вызванная С. pneumoniae или другими возбудителями (например, вирусами, в том числе ВИЧ, или Helicobacter pylori), может повреждать эндотелий путем прямого воздействия, эндотоксином, стимуляцией системного или субэндотелиального воспаления.

Почечная недостаточность способствует развитию атеросклероза по нескольким направлениям, включая утяжеляющуюся АГ и резистентность к инсулину, уменьшение количества аполипопротеина А-l и увеличение липопротеина (а), гомоцистеина, фибриногена и СРВ.

Протромботические состояния увеличивают вероятность атеротромбоза.

Полиморфизм 5-липоксигеназы (удаление или добавление аллелей) может потенцировать атеросклероз, увеличивая синтез лейкотриенов в пределах бляшек, что приводит к сосудистой реакции и миграции макрофагов и моноцитов, таким образом увеличивая субэндотелиальное воспаление и дисфункцию.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Новейшие исследования по теме Атеросклероз - Причины и факторы риска

В начале лета стартовала программа, основной с целью которой является предотвращение болезней сердечно-сосудистого характера и атеросклероза в раннем возрасте.

Ученые заявляют, что холестеринснижающие препараты из группы статинов могут вызывать развитие сахарного диабета.

Другие статьи по теме

Гипертрофия правого предсердия менее распространена, нежели левого, так как последнее испытывает сравнительно большие функциональные нагрузки.

«Низкий пульс» – часто мы слышим этот вердикт врача и не совсем понимаем, что он означает, а также чем может быть вызван такой патологический процесс. Для того чтобы выяснить природу низкого пульса, следует разобраться, что вообще представляет...

Данная патология не является самостоятельным заболеванием, а развивается на фоне других заболеваний сердечной деятельности. Кардиомегалия может быть, как врожденная, так и приобретенная, поэтому встречается одинаково часто в любом возрасте.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.