^

Здоровье

Артроскопия локтевого сустава

В последнее время широкое распространение и внедрение в клиническую практику получила артроскопия локтевого сустава. Помимо чисто диагностических целей (ревизия внутрисуставных структур, биопсия синовиальной оболочки и суставного хряща), выполняют различные оперативные манипуляции: удаление внутрисуставных тел, санацию очагов хондромаляции, артролиз и т.д.

 

Методика проведения артроскопии локтевого сустава

Предварительно проводят маркировку локтевого сустава при сгибании его до 90°: делают разметку латерального и медиального надмыщелков плечевой кости, головки лучевой кости и всех используемых артроскопических доступов.

Положение больного

Супинационная позиция. Положение больного - на спине, руку в плечевом суставе отводят до 90°. Дистальный отдел предплечья и кисть фиксируют таким образом, чтобы в случае необходимости можно было осуществить вытяжение через специальное, прикрепляющееся к операционному столу подвесное устройство с блоком и противовесом. При этом удерживают сгибание в локтевом суставе под углом около 90°.

Пронационная позиция. Положение пациента - на животе. Исследуемая рука свободно свисает с края операционного стола. В этом варианте подвесная система не нужна, плечо отведено до 90°, в локтевом суставе самопроизвольно устанавливается угол сгибания 90°. Под плечевой сустав и верхнюю треть плеча устанавливают короткую подставку с валиком.

В верхней трети плеча накладывают пневматический жгут. Максимальное давление - 250 мм рт.ст.

На первом этапе осуществляют максимальное наполнение полости локтевого сустава физиологическим раствором, что позволяет сместить нервные и сосудистые структуры кпереди и исключает возможность их повреждения. Наполнение сустава производится через прямой латеральный доступ, в нём же устанавливают постоянную канюлю для оттока. Топографически этот доступ располагается в центре так называемого треугольника Smith, образованного серединой головки лучевой кости, верхушкой локтевого отростка и латеральным надмыщелком плеча. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи через мышцы и суставную капсулу. Обычно объём полости сустава составляет 15-25 мл. Признаком того, что сустав максимально наполнен, служит истечение жидкости из иглы под давлением. Рекомендуемое давление в полости сустава - до 30 мм рт.ст. При более высоком давлении может возникнуть наряду с перерастяжением капсулы и перерастяжение лучевого нерва.

Наиболее часто при артроскопии локтевого сустава используют три основных доступа: переднелатеральный, переднемедиальный и заднелатеральный. Остальные доступы считают добавочными и используют по мере необходимости. Недопустимо «слепое манипулирование» инструментами в полости сустава: это может привести к повреждению сосудисто-нервного пучка и/или суставного хряща даже при максимальном наполнении полости сустава.

Диагностическую артроскопию локтевого сустава начинают с переднего отдела. Это связано с тем, что максимальное расширение суставной полости возможно только при условии сохранения герметичности суставной капсулы, а при выполнении заднего доступа это условие уже не соблюдается - соответственно, нет максимального наполнения и перемещения нейрососудистых структур кпереди.

Переднелатеральный доступ. Согласно данным J.R. Andrews (1985), этот доступ расположен на 3 см дистальнее и на 1 см кпереди от латерального надмыщелка. В этом случае при введении троакар проходит вентральнее головки лучевой кости через короткий лучевой разгибатель кисти, всего в 1 см от лучевого нерва, расположенного кпереди. W.G. Carson (1991) определяет точку для этого доступа на 3 см дистальнее и на 2 см кпереди от латерального надмыщелка, вследствие чего ещё больше приближается к лучевому нерву. В эксперименте на трупных препаратах мы отработали оптимальную, на наш взгляд, точку для этого доступа: она расположена на 1 см дистальнее и на 1 см кпереди от латерального надмыщелка. В продольном направлении делают разрез кожи длиной 0,5 см. Оболочку артроскопа с тупым троакаром вводят строго по направлению к венечному отростку. Траектория проходит прямо, спереди головки лучевой кости, через короткий лучевой разгибатель и в 1 см от лучевого нерва. Артроскоп вводят при пронации предплечья, что уменьшает риск повреждения глубокой ветви лучевого нерва.

В первую очередь осматривают медиальный отдел капсулы сустава.

В части случаев можно отметить сморщивание и рубцевание медиального отдела капсулы сустава. При гипертрофии синовиальных ворсин, затрудняющей осмотр сустава, производят шейвирование синовиальной оболочки.

Затем артроскоп перемещают из медиального отдела в средний, а потом в латеральный отдел сустава. Последовательно осматривают блок плечевой кости, венечный отросток, головочку мыщелка плеча и головку лучевой кости. При осмотре этих структур обращают внимание на состояние хрящевого покрова, наличие очагов хондромаляции, их распространённость, глубину поражения хрящевой пластины, наличие остеофитов венечного отростка, его деформацию и соответствие блоку плечевой кости при сгибании и разгибании. Головочку мыщелка плеча осматривают спереди, головку лучевой кости - при ротационных движениях предплечья, что даёт возможность осмотреть примерно три четверти её поверхности.

На следующем этапе определяют переднемедиальный доступ, расположенный на 2 см дистальнее и на 2 см кпереди от медиального надмыщелка. Траектория троакара при этом проходит очень близко к основному сосудисто-нервному пучку. Исследования Lynch и соавт. (1996), а также наши наблюдения показали, что при не наполненном физиологическим раствором суставе артроскоп проходит всего в 6 мм от срединного нерва и близлежащей плечевой артерии, место деления которой находится примерно на уровне шейки лучевой кости. При наполнении сустава основной сосудисто-нервный пучок смещается на 8-10 мм кпереди. Кроме того, при прохождении троакара необходимо разогнуть руку пациента до 110-120°. Это связано с тем, что существует так называемый мобильный локтевой нерв, который при сгибании локтевого сустава может перемещаться на внутренний мыщелок плечевой кости и, соответственно, может оказаться в зоне прохождения троакара или других артроскопических инструментов. Этот доступ считают инструментальным.

Существует второй способ установки переднемедиального доступа. При этом артроскоп, введённый через переднелатеральный доступ, продвигают в нижнемедиальный отдел сустава. Затем артроскоп заменяют на длинный троакар, который упирается в медиальную стенку сустава, и снаружи в области выступающего конца троакара делают надрез кожи. На наш взгляд, второй способ имеет преимущества, так как полностью отсутствует риск повреждения суставного хряща при введении троакара. Кроме того, точка, выбираемая в полости сустава под контролем зрения, максимально удалена от передней поверхности сустава и, следовательно, от сосудисто-нервного пучка.

Во время артроскопии возможна инверсия, т.е. перестановка артроскопа и инструментов, так как лучшая визуализация синовиальной оболочки латерального отдела сустава, головочки мыщелка плеча и головки лучевой кости осуществляется из переднемедиального доступа.

Основным диагностическим доступом для заднего отдела сустава считают задне-латеральный доступ, локализованный на 3 см проксимальнее верхушки локтевого отростка, сразу же за латеральным краем сухожилия т. triceps. В зоне доступа проходят ветви заднего кожного нерва предплечья и латерального кожного нерва плеча. Для предупреждения их повреждения необходимо при выполнении доступа исключить использование острого троакара.

Второй способ установки заднелатерального доступа - по ходу суставной щели между прямым задним и среднелатеральным доступом. В этом случае артроскоп проходит в ямку локтевого отростка снизу вверх, что имеет свои преимущества для обзора. Инструментальным доступом тогда будет прямой задний. Посредством заднелатерального доступа можно визуализировать ямку локтевого отростка, верхушку локтевого отростка, заднелатеральную сторону плечелоктевого сочленения. При осмотре необходимо выполнять сгибательно-разгибательные движения в суставе, что позволяет более полноценно осмотреть эту зону.

Прямой задний доступ находится чуть латеральнее срединной линии, проходящей через локтевой отросток. Троакар проводят непосредственно через сухожилие трёхглавой мышцы по направлению к центру локтевой ямки. Этот доступ используют для установки артроскопа, тогда как инструменты проводят через заднелатеральный доступ.

После проведения артроскопии накладывают швы на кожные раны. Показана иммобилизация конечности - на косыночной повязке. На следующий день начинают активные движения в локтевом суставе.

Противопоказания к проведению артроскопии локтевого сустава

Противопоказания к проведению артроскопии в следующих случаях:

  • наличие общей и местной инфекции;
  • деформирующий артроз I I I - I V степени со значительным сужением суставной щели и деформацией суставных концов;
  • тяжёлые контрактуры локтевого сустава с уменьшением объёма полости сустава.

Ошибки и осложнения при проведении артроскопии локтевого сустава

По данным литературы, наиболее серьёзными осложнениями при проведении артроскопии локтевого сустава бывают нейроваскулярные. G. J. Linch и соавт. (1986) сообщили о результатах 21 артроскопии локтевого сустава. У одного пациента был отмечен кратковременный парез лучевого нерва, связанный, по мнению автора, с перерастяжением суставной полости, у другого - кратковременный парез срединного нерва, обусловленный действием местного анестетика, и сформировавшаяся неврома медиального кожного нерва предплечья. J.R. Andrews и W. G. Carson (1985) также сообщили о временном парезе срединного нерва. При резких и грубых манипуляциях артроскопическими инструментами в полости сустава возможно повреждение суставного хряща.

В заключение необходимо отметить, что артроскопия локтевого сустава - перспективный метод обследования и лечения. Малотравматичность, максимальная диагностическая ценность, а также возможность сочетания артроскопии с открытыми хирургическими вмешательствами даёт возможность значительно повысить эффективность лечения весьма сложной внутрисуставной патологии локтевого сустава.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

Синдромная диагностика внутренних болезней - Под редакцией Г.Б. Федосеева. 1996

Нейропсихологическая диагностика - Хомская Е.Д. 2007

Уроки дифференциального диагноза - Эрик Р. Бек - Учебное пособие. 2008

Врачебные методы диагностики - Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Реуцкий И.А., Сивков С.И. - Учебное пособие. 2006

Протоколы диагностики и лечения заболеваний - Биртанов Е.А. Бейскнбекова Г.К. Гаврилов С.С. 2006



Другие статьи по теме

Скрининговые цитологические методы. Производятся с целью раннего выявления рака матки и шейки матки. Характер патологического процесса распознается на основе следующих признаков: морфологические особенности клеток, количественное взаимоотношение...

Электроретинография - метод регистрации суммарной биоэлектрической активности всех нейронов сетчатки: негативная а-волна - фоторецепторов и позитивная b-волна - гипер- и деполяризующихся биполяров и мюллеровских клеток.

Роговица является высокочувствительной оболочкой глазного яблока. При различных патологических состояниях глаза ее чувствительность может значительно снижаться или полностью исчезать, поэтому ее определение может быть очень информативным...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.