Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Артериальные трофические язвы
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Артериальные трофические язвы составляют 8-12% от общего числа больных с патологией нижних конечностей. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в общей сложности страдает 2-3% населения Земли. Значительная часть этих больных имеют специфические нарушения кожи, что сопровождает тяжёлая степень ишемии, угрожающая ампутацией ног. Они возникают в 90% случаев на фоне облитерирующего атеросклероза сосудов ног и только в 10% случаев - на фоне облитерирующего тромбангиита или других причин. Артериальные трофические язвы выявляют в основном у лиц мужского пола в возрасте старше 45 лет.
Основное клиническое проявление хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей - «перемежающаяся хромота» и отсутствие пульсации на артериях стоп. Артериальные трофические язвы возникают на стопе или голени после незначительных травм (потёртости, расчёсы, ссадины и др.), операций на ногах или спонтанно.
Образование артериальных трофических язв - одно из наиболее тяжёлых проявлений ишемического поражения конечности. Характерная локализация - дистальные отделы пальцев стоп, межпальцевые промежутки, тыл стопы, пяточная область, наружная и задняя поверхность голени. Отличительной чертой служат сухой некроз тканей и выраженный болевой синдром. При наличии признаков критической ишемии артериальные трофические язвы не имеют чётких границ, окружена отёчными цианотичными тканями, склонна к прогрессированию с расширением и углублением раневого дефекта. При дальнейшем развитии ишемического процесса отмечают омертвение частиноги с развитием гангрены.
Артериальные трофические язвы возникают на фоне критической нарушения крообращения, которую определяют как сосудистую недостаточность конечности, вследствие окклюзирующего поражения сосудов на финальных стадиях своего развития. При этом подразумевают, что без своевременного восстановления кровотока дальнейшее прогрессирование ишемии приведёт к необходимости высокой ампутации. Определение критической ишемии включает следующие клинические признаки:
- ишемическую боль покоя в течение более двух недель с систолическим давлением на артериях голени <50 мм рт.ст.;
- наличие язвенных дефектов или гангрены пальцев стопы с систолическим давлением в артериях голени <50 мм рт.ст. У больных с сахарным диабетом критической ишемией считают случаи, когда систолическое пальцевое давление <30 мм рт.ст.
[Код по МКБ-10
Что беспокоит?
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
К кому обратиться?
Как лечатся артериальные трофические язвы?
Основными оперативными методами ликвидации критической ишемии считают применение реконструктивных операций на сосудах (аортобедренное, бедренно-подколенное, бедренно-тибиальное и другие виды шунтирования), чрескожную транслюминальную балонную ангиопластику, стентирование артерий и др. Возможность проведения реваскуляризации, объём и характер оперативного вмешательства определяют после комплексной оценки сосудистого статуса ног с помощью дуплексного ангиосканирования и аортоартериографии. Изолированная поясничная симпатэктомия не обоснована патогенетически и не влияет на заживление язвенных дефектов.
При обширных артериальных трофических язв стопы или голени обычно наступают глубокие и массивные некробиотические изменения в окружающих тканях, в результате чего даже успешная реваскуляризация конечности не приводит к желаемому результату. Болевой синдром сохраняется, а обширный гангренозно-ишемический очаг служит источником выраженной интоксикации, что приводит к необходимости выполнения высокой ампутации на уровне голени или бедра.
Медикаментозное купирование ишемии наиболее эффективно при применении комплексной терапии с использованием простаноидов (алпростадил), дезагрегантов (пентоксифиллин в дозе 1200 мг/сут), антикоагулянтов (нефракционированный гепарин натрия, эноксапарин натрия, надропарин кальция, далтепарин натрия), антигипоксантов (актовегин 1000-2000 мг/сут) и антиоксидантов (мексидол. азоксимер и др.). Следует отметить, что консервативная терапия критической ишемии без реваскуляризации ног мало эффективна либо положительный эффект носит временный характер.
Большинство ишемических язвенных дефектов относят к классификации «чёрных» ран. При лечении артериальных трофических язв конечности сосудистой этиологии прежде всего необходимо добиться медикаментозной или хирургической коррекции декомпенсированного кровотока. До тех пор пока критическая ишемия не купирована местно, целесообразно применение влажно-высыхающих повязок с растворами антисептиков, прежде всего йодофоров (1% раствор повидон-йода, йодопирона и др.), которые способствуют обоснованному на данном этапе лечения подсушиванию некрозов и предотвращают развитие раневой инфекции.
Только после стойкой ликвидации явлений критической ишемии приступают к лечению артериальных трофических язв гидрогелями, которые считают одним из наиболее эффективных средств регидратации тканей. Основная цель лечения язвенно-ишемических поражений кожи ног - отторжение нежизнеспособных тканей и создание условий для последующего заживления гранулирующей раны. При неэффективности консервативной терапии или при наличии большого массива фиксированных некрозов применяют некрэктомию.
Необходимы тщательное наблюдение за динамикой раневого процесса, ежедневная смена повязки, применение системной антибактериальной терапии и медикаментозных средств, улучшающих реологические свойства крови.
При благоприятном течении раневого процесса наступает отторжение некротических тканей. Происходит постепенная трансформация «чёрной» раны в «жёлтую», а затем в «красную». При достижении стадии «красной» раны возможны дальнейшее использование гидрогелей или переход на лечение раны под биодеградируемыми раневыми покрытиями, содержащими коллаген («Дигиспон», «Коллахит» и др.), альгинатными, гидроколлоидными и другими повязками.
Перспектива стойкого заживления таких дефектов, как артериальные трофические язвы и возможность их рецидива зависят от характера течения основного заболевания, возможности адекватной и своевременной реваскуляризации конечности и сбалансированности медикаментозной терапии. Необходим отказ от курения, тщательный уход за ногами, правильный подбор обуви. При лодыжечно-плечевом индексе ниже 0,45-0,5 эпителизация обычно не наступает. У больных с лодыжечно-плечевым индексом свыше 0,5 перспектива заживления язвенного дефекта намного выше. Необходимо учитывать, что все хронические облитерирующие заболевания артерий ног - прогрессирующие заболевания с частой необходимостью ампутации конечности на IV стадии хронической сосудистой недостаточности как в группе больных, перенёсших реваскуляризацию, так и в группе больных, получавших только консервативную терапию. При развитии критической ишемии конечности около половины больных теряют конечность в течение ближайших 6-12 мес даже после успешной сосудистой реконструкции.