^

Здоровье

Новые публикации

A
A
A

Аппендикулярный инфильтрат: острый, плотный, рыхлый

 

Дифференциальная диагностика аппендикулярного инфильтрата и гнойного тубоовариального образования правосторонней локализации представляет значительные трудности ввиду большей давности процесса.

Причины аппендикулярного инфильтрата

Несвоевременное хирургическое лечение острого аппендицита приводит к тому, что в результате гнойно-инфильтративного процесса (отграниченного перитонита) в праюй подвздошной области образуется конгломерат органов, включающий слепую кишку, другие отделы толстого кишечника, петли тонкого кишечника, сальник и париетальную брюшину.

Так, по данным R.Varela и соавт., аппендикулярный абсцесс найден у 15% пациенток, оперированных по поводу гинекологических заболеваний.

За последние 10 лет составила 2,1 %, вторичное вовлечение отростка в гнойно-инфильтративный процесс при гинекологической патологии, по нашим данным, встречается значительно чаще - 9,4%.

Симптомы аппендикулярного инфильтрата

Отсутствие характерной связи заболевания с провоцирующими и генитальными факторами риска развития воспалительных процессов внутренних половых органов (ВМК, внутриматочные вмешательства, менструация); внезапность заболевания, приступообразный характер боли, вначале локализующейся в области эпигастрия или пупка, все же позволяют при тщательном сборе анамнеза изначально заподозрить хирургическую патологию.

Аппендикулярный инфильтрат может образовываться уже на 3-4-е сутки после начала острого приступа, но обычно это происходит позднее, особенно если применяются антибактериальные и противовоспалительные средства. К этому времени интенсивность болей уменьшается, но сохраняется эндогенная интоксикация. Характерны стойкое повышение температуры - чаще до 37,5-37,8, умеренные тахикардия и лейкоцитоз.

Пальпаторно в правой подвздошной области определяется инфильтрат преимущественно плотной консистенции с достаточно четкими границами. Инфильтрат может «рассосаться» через 4-6 недель, однако чаще он нагнаивается, при этом состояние больных резко ухудшается и появляются все характерные для нагноения признаки: температура гектического характера, ознобы, увеличение и резкая болезенность инфильтрата, неравномерность консистенции и иногда локальная флюктуация.

Осложнения и последствия

  • перфорация аппендикулярного абсцесса в слепую кишку, тонкую кишку с временным улучшением состояния и последующим формированием гнойных фистул;
  • микроперфорации абсцесса с образованием отграниченных форм перитонита - правостороннего поддиафрагмального абсцесса или абсцесса дугласова кармана;
  • перфорация абсцесса в «свободную» брюшную полость с последующим развитием разлитого гнойного перитонита (более серьезное осложнение);
  • перфорация абсцесса в мочевой пузырь с последующим развитием восходящей инфекции мочевых путей и уросепсиса;
  • тромбофлебит и тромбоз вен малого таза;
  • сепсис.

Диагностика аппендикулярного инфильтрата

Эхография: в правой подвздошной области определяются инфильтраты, представляющие собой неправильной формы эхопозитивные образования без четкой капсулы, имеющие пониженную эхогенность по отношению к окружающим тканям; в составе инфильтратов идентифицируются фиксированные петли кишечника; при абсцедировании в структуре инфильтратов определяется одно или множество кистозных образований с четкой капсулой и гетерогенным жидкостным содержимым, свидетельствующим о скоплении гнойного экссудата.

К кому обратиться?

Лечение аппендикулярного инфильтрата

При сформировавшемся аппендикулярном инфильтрате хирургическое лечение целесообразно в стадии ремиссии воспалительного процесса. Объем операции - разъединение обширных сращений, аппендэктомия, санация и аспирационно-промывное дренирование брюшной полости с проведением последующей интенсивной терапии.

Показаниями к экстренному оперативному лечению являются:

  • перфорация абсцесса в брюшную полость;
  • перфорация абсцесса в мочевой пузырь;
  • септический шок.

Экстренная операция в условиях активации гнойного процесса представляет значительные технические сложности и чревата развитием септического шока. Объем операции тот же. В случаях особо тяжелого состояния больных показано паллиативное вмешательство - дренирование абсцесса или выведение стомы слепой кишки с выполнением реконструктивной операции в периоде ремиссии.

Как говорилось ранее, аппендикулярный инфильтрат или абсцесс чаще всего являются неприятной находкой для гинеколога на операции.

Тщательный сбор анамнеза позволяет до операции заподозрить наличие хирургического заболевания, однако в запущенных случаях даже при чревосечении бывает трудно выяснить первопричину (правостороннее тубоовариальное образование с вторичным аппендицитом или наоборот). Для тактики это не имеет принципиального значения, так как адекватным объемом операции в обоих случаях является аппендэктомия и соответствующий гинекологический объем хирургического вмешательства с последующим дренированием брюшной полости.

Техника оперативного вмешательства

  1. Восстановление анатомических соотношений (разъединение сращений между петлями кишечника, сальником, мобилизация купола слепой кишки) - все манипуляции производятся только острым путем - с помощью препаровочных ножниц.
  2. Мобилизация червеобразного отростка в инфильтрированных тканях. Представляет большие сложности и должна осуществляться только острым путем. Ошибки: грубое выведение купола слепой кишки, разъединение сращений тупфером.
  3. Отсечение брыжейки отростка и ее лигирование с прошиванием. Перед отсечением брыжейки на нее рекомендуется предварительно наложить зажимы. Не стоит захватывать в лигатуру большой участок брыжейки, лучше наложить 2-3 лигатуры. Шовный материал - кетгут или викрил № 00.
  4. Тщательное выделение основания отростка.
  5. Отсечение отростка: основание отростка «раздавливается» зажимом, лигируется, аппендикс отсекается, культя его смазывается йодом. Перитонизация культи проводится кисетным викриловым (№ 00) швом, последний целесообразно дополнить Z-образным викриловым швом.
  6. Санация брюшной полости, аспирационно-промывное дренирование.

Нередко в условиях гнойно-инфильтративного воспаления происходит значительная деструкция или даже самоампутация аппендикса. В данном случае удаляются все некротические нежизнеспособные ткани, на купол слепой кишки в зависимости от степени ее деструкции накладываются викриловые швы, далее проводится санация брюшной полости, к зоне операции подводится дренаж.

Профилактика

Профилактика аппендикулярного инфильтрата - это своевременное распознавание острого аппендицита и оперативное его лечение в первые двое суток.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Аппендикулярный инфильтрат: острый, плотный, рыхлый
Два клинических исследования, проведённых шведскими учёными, показали, что лечение антибиотиками столь же действенно для большинства пациентов, как и хирургическое удаление аппендикса.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.