Аномалии развития уха - Лечение

Цели лечения аномалий развития уха

Улучшение слуховой функции, устранение косметического дефекта.

Немедикаментозное лечение аномалий развития уха

При двусторонней кандуктивной тугоухости нормальному речевому развитию ребёнка способствует ношение слухового аппарата с костным вибратором. Там где имеется наружный слуховой проход, может быть использован стандартный слуховой аппарат.

У ребёнка с микротией существует такая же вероятность развития среднего отита, как и у здорового ребёнка, поскольку слизистая оболочка из носоглотки продолжается в слуховую трубу, среднее ухо и сосцевидный отросток. Известны случаи мастоидита у детей с микротией и атрезией наружного слухового проходи (необходимо хирургическое лечение).

Хирургическое лечение аномалий развития уха

Лечение больных с врождёнными пороками развития наружного и среднего уха, как правило, хирургическое, н тяжёлых случаях потери слуха выполняют слухопротезирование. При врождённых пороках внутреннего уха - слухопротезирование. Ниже приведены способы лечения наиболее часто наблюдаемых аномалий наружного и среднего уха.

Аномалии развития ушной раковины, возникшие в результате чрезмерного роста (макротия), проявляются увеличением всей ушной раковины или её части. Макротия обычно не влечёт за собой функциональных расстройств; её устраняют хирургическим путём.

Аурикулопластика при микротиях I степени. Особенность вросшей ушной раковины - ее расположение под кожей височной области. Во время операции следует освободить верхнюю часть ушной раковины из-под кожи и закрыть кожный дефект. Для этого выполняют операции по способу F.Burian или Г. Кручинского.

Способ F.Burian предполагает разрез кожи над вросшей частью ушной раковины. Образовавшуюся рану черепа накрывают перемещённым кожным лоскутом, выкроенным из волосистой части головы, и фиксируют швами. На заднюю поверхность ушной раковины пересаживают свободный кожный лоскут.

Способ Кручинского Груздевой. На задней поверхности сохранившейся части ушной раковины проводят языкообразный разрез так, чтобы длинная ось лоскута располагалась вдоль заушной складки. Иссекают участок хряща у основания и фиксируют его в виде распорки между восстановленной частью уха и височной областью. Дефект кожи восстанавливают выкроенным ранее лоскутом и свободным кожным трансплантатом. Контуры ушной раковины формируют марлевыми валиками.

При выраженном противозавитке (ухо Шталя) деформацию устраняют клиновидным иссечением латеральной ножки.

В норме угол между верхним полюсом ушной раковины и боковой поверхностью черепа составляет 30 градусов, а угол между ладьёй и раковиной уха равен 40 градусов. У больных с торчащими ушными раковинами эти углы увеличиваются до 90 и 120-160 градусов соответственно. Для коррекции торчащих ушных раковин предложено множество способов. Наиболее распространён и удобен способ Конверсе Танзера.

Производят S-образный разрез кожи по задней поверхности ушной раковины, отступив 1,5 см от свободного края. Обнажают заднюю поверхность хряща ушной раковины. Через переднюю поверхность иглами наносят границы противозавитка и сто латеральной ножки. Разрезают хрящ ушной раковины, затем истончают его противозавиток и его ножку формируют непрерывным или узловыми швами в виде "рога изобилия".

Дополнительно из углубления ушной раковины выкраивают участок хряща 0,3x2 см, края разреза сшивают. Двумя П-образными швами ушную раковину фиксируют к мягким тканям сосцевидного отростка. Затем накладывают швы на кожную рану и марлевыми повязками формируют контуры ушной раковины.

Операция по Барски. На задней поверхности ушной раковины иссекают кожный лоскут элипсовидной формы. Обнажают хрящ, наносят два параллельные разреза, формируя хрящевую полоску, которую выворачивают в сторону передней поверхности ушной раковины. Затем накладывают швы, при затягивании которых формируется противозавиток. Кожу задней поверхности зашивают.

Способ К. Сибилевой. Нa задней поверхности ушной раковины иссекают кожный лоскут элипсовидной формы, нижний разрез проводят по заушной складке. Краской и иглами наносит контуры противозавитка и его латеральной ножки. Иссекают полоски хряща по намеченным линиям шириной 1-2 мм на протяжения 3-4 мм. Дополнительно на хряще наносят параллельными разрезами ряд насечек. На края разрезов хряща накладывают непрерывный матрацный шов и ещё ряд матрацных швов, отступив от первой линии на 3-4 мм.

Операция по Г. Кручинскому. На задней поверхности ушной раковины иссекают кожный лоскут S-образной формы, отступив от края завитка на 1,5 см. При помощи краски и игл намечают направление будущего противозавитка и рассекают ушной хрящ. Кнаружи от первого разреза проводят еще два параллельных разреза, а медиальнее - один дополнительный. Ушную раковину складывают, формируя противозавиток. Дополнительно иссекают полоску хряща по краю углубления ушной раковины. Рану зашивают. Противозавиток укрепляют двумя или тремя сквозными матрацными швами на марлевых валиках. Нити при этом проводят ниже полосок хряща, не пришивая его.

Операция по Д. Андреевой. На задней поверхности ушной раковины иссекают кожный лоскут веретенообразной формы. Двумя параллельными разрезами намечают серповидной формы полоску хряща шириной 3 мм. На свободные края накладывают два или три П-образных шва и натягивают их, формируя рельеф противозавитка. Этими же нитями ушную раковину фиксируют к надкостнице сосцевидного отростка.

Операция по А. Груздевой. На задней поверхности ушной раковины производят S-образный разрез кожи, отступив от края завитка на 1,5 см. Мобилизуют кожу задней поверхности до края завитка и заушной складки. Иглами наносят границы противозавитка и латеральной ножки противозавитка. Края рассечённого хряща мобилизуют, истончают и сшивают в виде трубки (тело противозавитка) и желоба (ножка противозавитка). Дополнительно из нижней ножки завитка иссекают клиновидный участок хряща. Противозавиток фиксируют к хрящу cavum choncha. Избыток кожи на задней поверхности ушной раковины иссекают в виде полоски. На края раны накладывают непрерывный шов. Контуры противозавитка укрепляют марлевыми повязками, фиксированными матрацными швами.

Меатотимпанопластика

Цель реабилитации больных с тяжёлыми пороками развития уха - сформировать косметически приемлемый и функциональный наружный слуховой проход для передачи звуков от ушной раковины до улитки с сохранением функции лицевого нерва и лабиринта. Первая задача, которую следует решить при разработке реабилитационной программы больного с микротией, - определение целесообразности и сроков проведения меатотимпанопластики.

Отбор больных на слухоулучшающую операцию. Решающими факторами при отборе больных следует считать результаты KT височных костей. H.A. Милешиной была разработана 26-балльная система оценки данных KT височной кости у детей с атрезией наружного слухового прохода. В протокол вносят данные отдельно на каждое ухо.

Так, например, больным с микротией любой степени и кондуктивной тугоухостью II-III степени, с незначительно уменьшенной (или обычных размеров) пневматизированной барабанной полостью, сосцевидной пещерой, дифференцируемыми и физиологически расположенными молоточком и наковальней при отсутствии патологии окон лабиринта, внутреннего уха и канала лицевого нерва, ори количестве баллов, равном 18 и более, можно выполнять слухоулучшающую операцию - меатотимпанопластику.

У больных с микротией и кондуктивпой тугоухостью III-IV степени, сопровождающейся грубой врождённой патологией слуховых косточек, окон лабиринта, третьей части канала лицевого нерва, при количестве баллов, равном 17 и менее, слух улучшающий этап операции не будет эффективным. Этим больным рационально проводить только пластическую операцию по реконструкции ушной раковины.

Больным со стенозом наружного слухового прохода показано динамическое наблюдение с проведением КТ височных костей для исключения холестсатомы наружного слухового прохода и полостей среднего уха. При выявлении признаков холестеатомы больному должно быть проведено хирургическое лечение, направленное на удаление холестеатомы и коррекцию стеноза наружного слухового прохода.

Меатотимпанопластика у больных с микротией и атрезией наружного слухового прохода по С.Н. Лапченко. После гидропрепаровки в заушной области производят разрез кожи и мягких тканей по заднему краю рудимента, обнажают площадку сосцевидного отростка, бором вскрывают кортикальные и периантральные клетки сосцевидного отростка, пещеру, вход в пещеру до широкого обнажения наковальни и формируют наружный глухотой проход диаметром 15 мм.

Из височной фасции выкраивают свободный лоскут и укладывают его на наковальню и дно формируемого слухового прохода, рудимент ушной раковины переносят за слуховой проход. Продлевают заушный разрез вниз и выкраивают кожный лоскут на верхней ножке. Мягкие ткани и кожные края раны ушивают до уровня мочки уха, дистальный разрез рудимента фиксируют к краю заушной раны у зоны роста волос, проксимальный край лоскута опускают и слуховой проход в виде трубки для полного закрытия костных стенок слухового прохода, что обеспечивает хорошее заживление в послеоперационном периоде. Сформированный слуховой проход тампонируют турундами с йодоформом.

В случаях достаточной кожной пластики послеоперационный период протекает гладко. Тампоны после операции удаляют на 7 сутки, затем меняют 2-3 раза в неделю в течение 1-2 месяца, используя мази с глюкокортикоидами (гидрокортизоном).

В раннем послеоперационном периоде при выраженных реактивных процессах можно проводить курс (6-8 процедур) магнитолазерного облучения. Рекомендуют также накладывать повязки с гепариновой или траумелевой мазями, примения траумель С внутрь в возрастной дозе в течение 10 дней. В среднем сроки госпитализации составляют 16-21 день с последующим амбулаторным лечением до 2 мес.

Меатотимпанопластика при изолированных атрезиях наружного слухового прохода по Джарсдоферу. Автор использует прямой доступ к среднему уху, что позволяет избежать образования большой сосцевидной полости и проблем по её заживлению, но рекомендует его только опытному отохирургу. Ушную раковину отводят кпереди, выделяют неотимпанальный лоскут из височной фасции, разрез надкостницы производят ближе к височно-нижнечелюстному суставу. Если удается обнаружить рудиментарную тимпанальную часть височной кости, начинают работать бором в этом месте вперёд и вверх (как правило, среднее ухо расположено непосредственно медиально). Формируется общая стенка между височно-нижнечелюстным суставом и сосцевидной отростком, которая впоследствии будет передней стенкой нового слухового прохода. Затем постепенно подходят к пластинке атрезии, истончают алмазными фрезами. Если среднее ухо не обнаружено на глубине 2 см, хирургу следует сменить направление.

После удаления пластинки атрезии элементы среднего уха становятся хорошо обозримы. Тело наковальни и головка молоточка, как правило, сращены, рукоятка молоточка отсутствует, шейка молоточка сращена с зоной атрезии. Длинная ножка наковальни может быть истончена, извита и расположена вертикально или медиально по отношению к молоточку. Стремя также вариабельно. Наилучшей ситуацией считают обнаружение пусть деформированных слуховых косточек, но работающих как единый механизм звукопередачи. В этом случае фасциальный лоскут укладывают на слуховые косточки без дополнительных опор из хряща. При работе бором следует оставлять небольшой костный навес над слуховыми косточками, что позволяет сформировать полость (слуховые косточки при этом оказываются в центральном положении).

Перед этапом наложения фасции анестезиологу следует уменьшить давление кислорода до 25% или перейти на вентиляцию комнатным воздухом, чтобы избежать «надувания» фасции. Если шейка молоточка фиксирована к зоне атрезии, мостик следует снести, но в последний момент, используя алмазную фрезу и малую частоту оборотов бора, во избежание травмы внутреннего уха.

В 15-20% случаев используют протезы, как и при обычных видах оссикулопластики. В случаях фиксации стремени рекомендуют прекратить операцию формированием слухового прохода и неомембраны, а оссикулопластику отложить па 6 месяцев во избежание создания двух нестабильных мембран (неомембрана и мембрана овального окна), а также вероятности смещении протеза и травмы внутреннего уха.

Новый слуховой проход следует покрыть кожей, иначе в послеоперационном периоде очень быстро развивается рубцовая ткань. Расщеплённый кожный лоскут можно взять с внутренней поверхности плеча ребенка дерматомом, более тонкую часть кожного лоскута накладывают на неомембрану, более толстую фиксируют к краям слухового прохода. Расположение кожного лоскута наиболее тяжёлая часть операции. Затем в слуховой проход вводят силиконовый протектор до неомембраны, что предотвращает смещение как кожного лоскута, так и неотимпанального и формирует канал слухового прохода.

Костный слуховой проход возможно сформировать только в одном направлении, в связи с чем следует садаптировать мягкотканную его часть в новом положении. Для этого допускается смещение ушной раковины вверх или кзади и вверх до 4 см. По границе раковины уха производят кожный С-образный разрез. Зону козелка оставляют интактной, используя её для закрытия передней стенки. После совмещения костной и мягкотканной частей слухового прохода ушную раковину возвращают в прежнее положение и фиксируют нерассасывающимися швами. На границе частей слухового прохода накладывают рассасывающиеся швы. позадиушной разрез ушивают.

В среднем сроки госпитализации также составляют 16-21 день с последующим амбулаторным лечением до 2 мес. Понижение порогов звукопроведения на 20 ДБ считают хорошим результатом.

Аурикулопластика методами имплантации

В случаях, когда нижняя челюсть меньше на стороне поражения (особенно при синдроме Голденхара), первоначально следует провести реконструкцию уха. а затем нижней челюсти. В зависимости от методики реконструкции рёберный хрящ, взятый для каркаса ушной раковины, может быть использован и для реконструкции нижней челюсти. Если выполнение реконструкции нижней челюсти не планируется, то при аурикулопластике следует учесть наличие асимметричности скелета лицевого отдела черепа.

Важный момент в ведении таких больных - выбор времени хирургического вмешательства (при больших деформациях, где требуется рёберный хрящ, аурикулопластику следует начинать в возрасте больного после 7-9 лет). В случае лёгких деформаций у грудных детей может быть выполнена нехирургическая коррекция путём наложения повязок.

Из предложенных методов хирургической коррекции микротий наиболее распространена многоэтапная аурикулопластика рёберным хрящом. Недостаток высокая вероятность резорбции трансплантата. Из искусственных материалов применяют силикон и пористый полиэтилен.

Существует несколько способов реконструкции с использованием эндопротезов. Аурикулопластику следует выполнять первой по двум причинам. Первая причина - любая попытка реконструкции слуха сопровождается выраженным рубцеванием, что значительна снижает возможности использования кожи околоушной области (может потребоваться большее по объёму вмешательство для aурикулопластики и возможен не вполне хороший косметический результат). Вторая причина - в случае одностороннего поражения наружный рудимент и привески воспринимаются как тяжёлая врождённая патология, в то время как нарушение слуха расценивают как что-то не заслуживающее внимания, так как за счёт здорового уха пациент хорошо слышит и развитие речи не страдает.

Поскольку хирургическую коррекцию микротий выполняют в несколько этапов, пациента или его родителей следует предупредить о потенциальном риске, включая и неудовлетворительный эстетический результат.

Отбор пациентов. Пациент должен быть достаточного возраста, телосложении и роста для того, чтобы можно было взять рёберные хрящи для каркаса ушной раковины. У худощавого пациента можно пропальпировать рёберно-хрящевое соединение и оценить величину хряща. Недостаточное количество рёберного хряща может препятствовать успеху операции. Рёберный хрящ можно забирать со стороны поражения, но предпочтительнее с противоположной. Тяжёлая местная травма или распространённый ожог височной области препятствуют операции в связи с распространённым рубцеванием и отсутствием волос. При наличии хронических инфекций деформированного или вновь сформированного слухового прохода хирургическое вмешательство следует отложить.

Предоперационная подготовка состоит в измерении ушной раковины аномального и здорового уха. При боковых измерениях определяют вертикальную высоту, расстояние от наружного угла глаза до ножки завитка, расстояние от наружного угла глаза до передней складки мочки. Ось ушной раковины совпадает с осью носа. При измерениях во фронтальной плоскости обращают внимание на высоту верхней точки ушной раковины по сравнению с бровью, а мочку рудимента сравнивают с мочкой здорового уха.

Кусочек рентгеновской плёнки прикладывают к здоровой стороне, наносят контуры здорового уха. Полученный образец в дальнейшем используют для создания каркаса ушной раковины из рёберного хряща. При двусторонней микротии образец создают по уху одного из родственников больного.

Аурикулопластика при холестеатоме. У детей с врождённым стенозом наружного слухового прохода существует высокий риск развития холестеатомы наружного и среднего уха. При обнаружении холестеатомы первой должна быть проведена операция на среднем ухе. В этих случаях при последующей аурикулопластике используют височную фасцию (донорское место хорошо скрыто под волосами, а также может быть получен большой участок тканей для реконструкции на длинной сосудистой ножке, позволяющей убрать рубцы и неподходящие ткани и хорошо закрыть рёберный трансплантат). Сверху на рёберный каркас и височную фасцию накладывают расщеплённый кожный трансплантат.

Оссикулопластнку проводят на этапе отведения реконструируемой ушной раковины либо после завершения всех этапов аурикулопластики с заушным доступом. Другой вид реабилитации слуховой функции - имплантация костного слухового аппарата.

Аурикулопластика при микротии. Наиболее широко распространена методика хирургического лечения микротии по способу Танзера-Брента - многоэтапная реконструкция ушной раковины с использованием нескольких аутогенных рёберных трансплантатов.

Первый этап заключается в трансплантации каркаса ушной раковины, формируемого из рёберных хрящей. Для забора рёберных хрящей производят разрез кожи и мягких тканей по краю рёберной дуги и обнажают хрящи VI, VII и VIII рёбер противоположной пороку развития уха стороны грудной клетки. Из сдвоенных хрящей VI и VII рёбер формируют тело ушной раковины и противозавиток. Хрящ VIII ребра наиболее удобен для формирования завитка. Автор предпочитает наиболее рельефно формировать иожку завитка. Рану на грудной клетке ушивают, предварительно убедившись в отсутствии пневмоторакса.

Кожный карман для рёберного трансплантата формируют в околоушной области. Чтобы не нарушить васкуляризацию тканей, его следует формировать, уже имея приготовленный каркас будущей ушной раковины. Положение и размеры ушной раковины определяют по лекалу из рентгеновской плёнки со здоровой стороны при односторонней аномалии либо с ушной раковины родственников пациента при двусторонней микротии. В сформированный кожный карман вводят хрящевой каркас ушной раковины. Рудимент ушной раковины на этом этапе операции оставляют интактным.

Через 1,5-2 мес возможно проведение второго этапа реконструкции ушной раковины - переноса мочки ушной раковины в физиологическое положение.

На третьем этапе формируют отстоящую от черепа ушную раковину и заушную складку. Разрез проводят по периферии завитка, отступив несколько миллиметров от края. Ткани в заушной области стягивают кожными и фиксирующими иными, тем самым несколько уменьшая раневую поверхность; создаётся линия роста волос, значительно не отличающаяся от здоровой стороны. Раневую поверхность укрывают расщеплённым кожным трансплантатом, взятым с бедра в "зоне трусов". Если больному показана меатотимпанопластика, то её проводит на этом этапе аурикулопластики.

Заключительный этап аурикулопластики включает формирование козелка и имитацию наружного слухового прохода. Со здоровой стороны из области раковины выкраивают полнослойный кожно-хрящевой лоскут J-образным разрезом. Из области раковины на стороне поражения дополнительно удаляют часть мягких тканей для формирования углубления ушной раковины. Козелок формируют в физиологическом положении.

Недостатком метода выступает использование хрящей ребер ребёнка для завитка, при этом существует высокая вероятность расплавлении хрящевого каркаса в послеоперационном периоде (по данным разных авторов, до 13% случаев). Большую толщину и малую эластичность сформированной ушной раковины также считают недостатком.

Способ Танзера-Брента модифицировал С. Нагата. Предложенные им кожные разрезы околоушной области и перенос мочки уха в горизонтальное положение производят уже на первом этапе реконструкции ушной раковины. Козелок в хрящевые элементы каркаса будущей ушной раковины включают сразу. Здесь также используют хрящи VI-VIII ребер пациента, однако вероятность расплавления хрящевого аутотрансплантанта по сравнению с аллотрансплантатами меньше (до 7-14%).

Такое осложнение, как расплавление хряща, сводит на нет все попытки восстановления ушной раковины пациента, оставляя в области вмешательства рубцы и деформацию тканей, поэтому до настоящего времени ведутся постоянные поиски биологически инертных материалов, способных хорошо и постоянно сохранятся, приданную им форму у пациента практически пожизненно.

Метод Т. Ромо предполагает применение в качестве каркаса ушной раковины пористого полиэтилена; преимуществом метода считают стабильности создаваемых форм и контуров ушной раковины, а также отсутствие расплавления хряща. Разработаны отдельные стандартные фрагменты каркаса ушной раковины.

На первом этапе реконструкции производят имплантацию полиэтиленового каркаса ушной раковины под кожу и поверхностную височную фасцию, на втором этапе - отведение ушной раковины от черепа и формирование заушной складки. Из возможных осложнений авторы отмечают неспецифические воспалительные реакции, потерю височно-теменного фасциального или свободного кожного лоскутов и экстракцию полиэтиленового каркаса.

Известно, что силиконовые имплантаты хорошо сохраняют форму, биологически инертны, в связи, с чем их широко применяют в челюстно-лицевой хирургии. H.A. Милешина с соавторами используют в реконструкции ушной раковины силиконовый каркас. Имплантаты, изготовляемые из мягкой, эластичной, биологически инертной, нетоксичной силиконовой резины, выдерживают любые виды стерилизации, сохраняют эластичность, прочность, не рассасываются в тканях и не изменяют формы. Имплантаты можно обрабатывать режущими инструментами, что позволяет корректировать их форму и размеры во время операции. Чтобы избежать нарушения кровоснабжения тканей, улучшить фиксацию и уменьшить, вес имплантата, проводят его перфорирование по всей поверхности из расчета 7-10 отверстий на 1 см.

Этапы аурикулопластики с силиконовым каркасом совпадают с этапами реконструкции, предложенными С. Нагата.

Использование готового силиконового имплантата исключает дополнительные травмирующие операции на грудной клетке в случаях реконструкции ушной раковины с использованием хрящевого аутотрансплантата, а также сокращает длительность операции. Силиконовый каркас ушной раковины позволяет получить ушную раковину, по контурам и эластичности близкую к нормальной, в то время как применение хрящевого аллотрансплантата в качестве каркаса ушной раковины имеет низкий эстетический результат. Однако при использовании силиконовых имплантатов следует помнить о возможности их отторжения.

Наиболее частыми осложнениями пластики ушной раковины реберным хрящом бывают пневмоторакс и коллапс лёгкого при выделении рёберных хрящей и использовании их в качестве каркаса будущей ушной раковины. Другие осложнения связаны с компрессией на пересаженные ткани при неправильном наложении повязок в послеоперационном периоде, инфицированием раны через ранее сформированный наружный слуховой проход или во время операции. Наблюдают также послеоперационные гематомы, параличи лицевого нерва, НСТ, некроз пересаженных лоскутов, развитие келоидных рубцов.

W-образный разрез кожи околоушной области с целью формирования кармана для силиконового или хрящевого имплантата предупреждает экструзию каркаса ушной раковины. Для предупреждения нарушения питания пересаженных трансплантатов применяют раздельное формирование передней и задней поверхностей ушной раковины.

Дальнейшее ведение

Для улучшения питания пересаженных тканей рекомендуют парентеральное введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин, пентоксифиллин, винпоцетин, раствор аскорбиновой кислоты, раствор никотиновой кислоты), а также гипербарическую оксигенацию.

Для закрытия донорских поверхностей используются специальные стерильные лечебные салфетки. В области аурикулопластики, на грудной клетке и на донорских участках ягодиц возможно образование гипертрофированных рубцов. В этом случае назначают пролонгированные глюкокортикоиды, которые вводят в основание рубца, а также фонофорез с ферментами (коллагеназой, гиалуронидазой).

Возможно развитие послеоперационного стеноза наружного слухового прохода (40% случаев). В этих случаях применяют мягкие протекторы в сочетании с мазями, содержащими глюкокортикоиды. При появлении тенденции к уменьшению размеров наружного слухового прохода рекомендуют курс эндаурального электрофореза с гиалуронидазой (8-10 процедур) и инъекций растворов гиалуронидазы в дозе 32-64 УЕ (10-12 инъекций) в зависимости от возраста пациента.

Послеоперационное ведение больных с атрезиями наружного слухового прохода заключается в назначении курсов рассасывающей терапии (электрофорез с гиалуронидазой на зону послеоперационного стеноза и введение раствора гиалуронидазы по 32-64 УЕ внутримышечно). Всего рекомендуют 2-3 курса рассасывающей терапии с интервалом 3-6 мес.

Прогноз

Как правило, улучшение слуховой функции составляет 20 дБ, что при двусторонней аномалии требует слухопротезирования. Эстетическая коррекция в ряде случаев не удовлетворяет больного.

[1], [2], [3], [4], [5]