^

Здоровье

A
A
A

Ангиогенная инфекция

 

Ангиогенная инфекция - первичная инфекция кровотока, источник которой находится в кровеносных сосудах или в полостях сердца. Лабораторным показателем ангиогенной инфекции считают бактериемию, а клиническим - симптомокомплекс сепсиса. К ангиогенной инфекции относят инфекционный эндокардит, септический тромбофлебит и сепсис, обусловленный инфицированием сосудистых протезов, стентов, шунтов и других внутрисосудистых устройств. В практике отделений интенсивной терапии подавляющее число случаев ангиогенной инфекции связано с использованием сосудистых катетеров артериальных, переферических венозных и, в первую очередь, ЦБК. Поэтому дальнейшее описание будет касаться именно катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК)

Эпидемиология

Отечественных данных о частоте развития ангиогенной инфекции, в том числе КАИК, в отделениях интенсивной терапии не существует. По данным Центра контроля и профилактики болезней США, средний уровень КАИК, связанных с ЦБК, в ОРИТ составляет 5,3 на 1000 катетеродней (сумма дней использования катетеров). Ежегодно в США сумма катетеродней всех пациентов ОРИТ составляет 15 млн, соответственно за год происходит приблизительно 80 000 случаев КАИК, связанных с ЦБК. Уровень летальности, обусловленной случаями внутрисосудистой системной инфекции, остается неопределенным.

Если оценивать число случаев КАИК не только в ОРИТ, а во всех стационарах, ежегодно регистрируется 250 000 подобных эпизодов. В этих случаях летальность от данного осложнения оценивают в 12-25%, минимальные затраты здравоохранения составляют 25 000 долларов на каждый случай.

Большинство случаев внутрисосудистой системной инфекции связано с использованием ЦБК. Среди пациентов с ЦБК доля инфекций кровотока значительно выше, чем у пациентов без катетеров. Частота КАИК, связанных с ЦБК, различается в зависимости от размера и профиля отделений и колеблется от 2,9 (в кардиохирургических ОРИТ) до 11,3 (в отделениях для недоношенных детей) случаев на 1000 катетеродней.

Чем вызывается ангиогенные инфекции?

Наиболее частые возбудители КАИК в ОРИТ - коагулазонегативные стафилококки и Staphylococcus aureus. Они составляют соответственно 27% и 13-16% всех случаев КАИК. Более 50% изолятов Staphylococcus aureus, полученных от пациентов ОРИТ, характеризуются устойчивостью к оксациллину. За последние годы возросла доля энтерококков (с 8% до 12,5%) и появились штаммы, резистентные к ванкомицину. Грибы рода Candida служат причиной 8% случаев внутрибольничных инфекций кровотока. При этом растёт доля штаммов Candida, резистентных к широко используемым противогрибковым препаратам. До 10% изолятов С. albicans, полученных из крови госпитализированных больных, резистентны к флуконазолу. В 48% случаев кандидозной инфекции кровотока возбудителями являются виды С. glabrata и С. Krusei, которые еще чаще бывают резистентны к флуконазолу и итраконазолу, чем С. albicans.

Число случаев КАИК, вызванных грамотрицательными бактериями, составляет 14-19% общего числа КАИК. При этом среди грамотрицательных возбудителей увеличился процент изолятов, полученных у пациентов ОРИТ. Это повышение произошло за счет бактерий рода Enterobactenaceae, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра, в частности за счет Klebsiella pneumoniae. Такие микроорганизмы резистентны не только к цефалоспоринам расширенного спектра действия, но и к антибиотикам широкого спектра.

Патогенез

Инфицирование катетера может происходить тремя путями. Первый - миграция микроорганизмов с кожи через место выхода катетера по наружной его поверхности в направлении дистального сегмента. Этот механизм наиболее актуален в первые 10 дней после установки катетера. В более поздние сроки приоритетным становится попадание микроорганизмов в кровоток через просвет катетера, при этом главными источниками инфекции служат загрязненные канюли катетера, инфузионные системы и растворы. Третий путь - эндогенный, когда микроорганизмы, попадающие в кровоток из других источников, осаждаются на внутрисосудистом сегменте катетера. В этой ситуации катетер может стать вторичным источником бактериемии.

Патогенез КАИК основан на комплексном взаимодействий нескольких факторов. Катетер ведет себя как инородное тело, в ответ на внедрение которого организм хозяина продуцирует фибриновую плёнку, покрывающую поверхность внутрисосудистого сегмента катетера. Эта пленка богата фибрином и фибронектином, к которым имеют сродство Staphylococcus aureus и Candida spp. Оба вида продуцируют коагулазу, получая преимущество в тромбогенном процессе, происходящем на поверхности катетера, и плотно прикрепляясь к пленке. Коагулазонегативные стафилококки могут прикрепляться к фибронектину. Они продуцируют клейкое вещество, гликокаликс, которое облегчает прикрепление и защищает от воздействия комплемента, фагоцитов и антибиотиков. Этот факт может объяснить, почему именно коагулазонегативный стафилококк доминирует при КАИК. Другие микроорганизмы, такие как Pseudomonas aeruginosa и Candida spp., могут синтезировать схожие вещества, особенно когда они растут на среде, богатой глюкозой. Прикрепившиеся микроорганизмы, размножаясь, формируют микроколонии, секретируют внеклеточный полисахаридный матрикс, формирующий архитектурную структуру биоплёнки. Увеличение массы биопленки и ее фрагментация приводят к попаданию микроорганизмов в кровоток (планктонные формы), что клинически проявляется бактериемией и симптомокомплексом сепсиса.

Классификация ангиогенных инфекций

В настоящее время в мировой практике используют классификацию катетер-ассоциированных инфекций, разработанную Рекомендательным комитетом практического контроля госпитальных инфекций США.

  • Колонизация катетера рост >15 КОЕ при полуколичественном методе микробиологического исследования или >102 КОЕ при количественном методе исследования дистального сегмента удаленного катетера при отсутствии сопутствующих клинических симптомов.
  • Инфекция места выхода катетера эритема, болезненность, инфильтрат, нагноение в пределах 2 см вокруг наружного участка катетера, выделение гноя и появление лихорадки нередко сочетаются с бактериемией.
  • Карманная инфекция эритема и некроз кожи над резервуаром имплантируемого порта или гнойный экссудат в подкожном кармане, содержащем порт, может сопровождаться бактериемией.
  • Тоннельная инфекция эритема, болезненность и инфильтрация тканей, окружающих катетер, выходящая за пределы 2 см от места выхода катетера, распространяющаяся по ходу подкожного тоннеля, может сопровождаться бактериемией.
  • КАИК выделение одного и того же микроорганизма (т. е. один и тот же вид и антибиотикограмма) при полуколичественном или количественном методе исследования сегмента удаленного катетера и периферической крови у пациента с сопутствующими симптомами инфекции кровотока и при отсутствии другого источника инфекции, при отсутствии лабораторного подтверждения снижение температуры после удаления катетера может быть косвенным доказательством КАИК.
  • Инфекция кровотока, связанная с инфузатом (редкий вариант инфекции, возникающий при внутривенном введении через катетер контаминированных инфузионных растворов или компонентов крови, определяется выделением одного и того же микроорганизма из инфузата и в гемокультуре из периферической вены при отсутствии другого источника инфекции).

К осложнениям КАИК относят инфекционный эндокардит, остеомиелит, септи-ческий артрит, метастатические гнойные отсевы другой локализации.

Учитывая разные сроки использования катетеров, оценка и сравнение частоты различных вариантов катетер-ассоциированной инфекции проводятся не только по количеству случаев на 100 функционировавших ЦБК (в %), но и по числу случаев на 1000 катетеродней (сумма дней использования катетеров).

Диагностика ангиогенных инфекций

Диагноз КАИК устанавливают на основании клинических и микробиологических тестов.

Клинические симптомы катетер-ассоциированной инфекции подразделяют на местные и общие. К местным относят болезненность, гиперемию, инфильтрацию, некроз кожи, выделение гноя в зоне выхода катетера, подкожного тоннеля или имплантированного «порта», а также болезненность и уплотнение по ходу вены (флебит). Общие проявления КАИК характеризуются симптомокомплексом сепсиса, их классифицируют по степени тяжести. Клиническая картина КАИК зависит от степени колонизации катетера и характера микрофлоры и варьирует от субфебрильной лихорадки и легких ознобов после введения растворов через катетер (при колонизации коагулазонегативными стафилококками, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) до тяжелого сепсиса и септического шока (при колонизации Staphylococcus aureus и грамотрицательными бактериями). Грибковая КАИК отличается затяжным течением с высокой лихорадкой. Местная инфекция, особенно гнойная, часто сочетается с КАИК, но ее отсутствие не исключает инфицирования дистального внутрисосудистого участка катетера.

Для диагностики КАИК недостаточно только клинических данных из-за низкой специфичности наиболее чувствительных симптомов (таких как лихорадка, озноб) или низкой чувствительности специфических симптомов (например, воспаление или нагноение в зоне катетера). Поэтому появление у больного симптомов системной инфекции при наличии сосудистого катетера в течение 72 ч и более и отсутствии других очагов инфекции должно расцениваться как вероятная КАИК. Выделение из гемокультур, полученных при пункции периферической вены, коагулазонегативных стафилококков, Staphylococcus aureus или Candida spp. повышает вероятность диагноза КАИК. Для дальнейшей более точной диагностики необходимо выполнить количественные микробиологические исследования.

При удалении катетера выполняют полуколичественное или количественное микробиологическое исследование дистального (внутрисосудистого) сегмента катетера. В асептических условиях после обработки кожи в зоне катетера последовательно раствором антисептика и 70% раствором этилового спирта катетер извлекают, дистальный его конец длиной 5-6 см срезают стерильными ножницами и помещают в стерильную чашку Петри. При полуколичественном анализе сегмент катетера прокатывают по поверхности кровяного агара. Рост >15 КОЕ свидетельствует о колонизации катетера и высокой вероятности КАИК. Рост <15 КОЕ необходимо расценивать как контаминацию катетера с низкой вероятностью того, что он послужил источником системной инфекции (чувствительность метода около 60%). Этот метод позволяет выявить наружную колонизацию катетера и более информативен при продолжительности катетеризации до двух недель, когда наружный путь инфицирования более вероятен. При количественном анализе сегмент удаленного катетера обрабатывают различными способами (струйным промыванием просвета, взбалтыванием или ультразвуковым воздействием), позволяющими смыть в жидкую питательную среду микроорганизмы не только с наружной поверхности, но и из просвета катетера. После разведения полученный смыв высевают на кровяной агар и инкубируют. Диагностически значимым считается рост >102 КОЕ.

В сочетании с одновременно выполненным посевом крови из периферической вены результаты бактериологического исследования трактуются следующим образом. При клинических симптомах системной инфекции, выделении из гемокультуры, полученной при пункции периферической вены, микроорганизмов и колонизации катетера (>15 КОЕ при полуколичественном и >102 КОЕ при количественном методе) последний считается источником бактериемии. При выделении из гемокультуры, полученной при пункции периферической вены, микроорганизмов и контаминации катетера (<15 КОЕ при полуколичественном или <102 КОЕ при количественном методе посева) последний контаминирован, скорее всего, из кровотока и не служит источником бактериемии. При отсутствии роста в гемокультуре и доказанной колонизации катетера (>15 КОЕ при полуколичественном и >102 КОЕ при количественном методе) бактериемия, источником которой служит катетер, носит интермиттирующий характер.

Для тех случаев, когда удаление катетера или смена его по проводнику невозможны или нежелательны, предложены количественные методы, не требующие удаления катетера. Одновременно берут равные объёмы крови из катетера и периферической вены, затем высевают на расплавленный кровяной агар и инкубируют в течение 24-48 ч, после чего подсчитывают количество колоний. При пятикратном и более превышении числа колоний в посеве из катетера над числом колоний, высеянных из периферической вены, КАИК считается доказанной. Современные автоматические диагностические системы позволяют выполнять аналогичный количественный тест, сравнивая время положительного ответа в гемокультурах, одновременно полученных из ЦБК и периферической вены. Появление роста одного и того же микроорганизма в пробе из ЦБК раньше, чем в периферической крови с разницей более 120 мин, свидетельствует о КАИК (чувствительность метода 91%, специфичность 94%).

При подозрении на инфекцию, связанную с нахождением катетера в лёгочной артерии, необходимо выполнить бактериологическое исследование внутрисосудистого сегмента интродьюсера, так как он подвержен инфицированию значительно чаще, чем сегмент катетера, находящийся в легочной артерии.

Инфицированный периферический венозный катетер удаляют с обязательным последующим полуколичественным микробиологическим исследованием. Одновременно необходимо произвести посев крови из интактной перифирической вены до начала лечения антибиотиками.

При местной инфекции необходимо произвести посев экссудата из места выхода катетера для исследования мазка по Граму и посева на питательные среды.

Исследование гемокультуры из катетера или посев сегмента удаленного катетера следует выполнять только при подозрении на КАИК. При этом целесообразно выполнение количественных или полуколичественных исследований, в то время как качественные посевы не рекомендуются в связи с их малой информативностью. Для выявления бактериемии должны быть исследованы две культуры крови одна из ЦБК, другая из периферической вены. Если культура выделена из крови, взятой только из катетера, сложно установить, имеет ли место обсеменение катетера, колонизация катетера или бактериемия. Однако отрицательный результат посева крови из катетера с высокой степенью вероятности свидетельствует об отсутствии инфекции, связанной с установленным катетером. Если посев с сегмента удаленного катетера или гемокультура, собранная из катетера, отрицательны, необходимо продолжать поиск другого источника инфекции.

У пациентов ОРИТ, имеющих другие очаги инфекции (пневмонию, перитонит, гнойные раны), КАИК имеет свои особенности. Системное лечение антибиотиками предупреждает развитие КАИК или отодвигает сроки её развития, однако способствует селекции устойчивых штаммов бактерий (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) и увеличивает вероятность грибковой инфекции. Фоновая инфекция маскирует клинические проявления КАИК, поэтому необходимо иметь определенную настороженность по отношению к возможности развития КАИК и при малейшем подозрении выполнять микробиологическое исследование. При каждом новом эпизоде нарастания лихорадки, лейкоцитоза и других признаков системного воспаления помимо оценки состояния основных очагов инфекции необходимо повторять количественные микробиологические исследования крови из катетера и периферической вены.

Сохранение лихорадки и бактериемии после удаления катетера и начала антибиотикотерапии указывает на высокую вероятность развития осложнений. Сочетание симптомов системного воспаления и признаков венозной недостаточности или болей по ходу катетеризированной вены свидетельствует о развитии септического тромбофлебита, подтвердить который можно УЗИ (дуплексным сканированием), флебографией или компьютерной томографией с контрастированием сосудов. При выделении в гемокультурах S. aureus или Candida spp. необходимо выполнить чреспищеводную или трансторакальную эхокардиографию для оценки состояния створок митрального клапана, выявления типичных для септического эндокардита вегетаций. Метастатические гнойные отсевы другой локализации (остеомиелит, септический артрит) диагностируют на основании локальных клинических симптомов и подтверждают рентгенологическими методами.

Лечение ангиогенных инфекций

При выборе средств лечения КАИК необходимо учитывать ряд обстоятельств тяжесть клинических проявлений инфекции (субфебрильная лихорадка, фебрильная лихорадка, тяжелый сепсис, септический шок), характер возбудителя, наличие местного воспаления в месте установки катетера (инфильтрат, выделение гноя, боль), потребность в ЦБК и возможность альтернативного венозного доступа, тип ЦБК (удаляемый нетоннельный, тоннельный, имплантированный «порт»).

Лечение КАИК включает ряд мероприятий:

Удаление катетера

Необходимо тщательно осмотреть место катетеризации. Если из места установки катетера выделяется гной или присутствуют другие признаки воспаления, катетер необходимо удалить У больных с септическим шоком при отсутствии другого источника инфекции катетер необходимо удалить, а новый катетер установить в другом месте. Тоннельный ЦБК или имплантированный «порт» удаляют в случае тоннельной или карманной инфекции. При отсутствии признаков местного воспаления и неосложненной КАИК может быть предпринята попытка санации тоннельного ЦБК или имплантированного «порта» без удаления. Если характер выделенного микроорганизма (резистентные штаммы бактерий или грибы) и тяжесть состояния больного (септический шок, ПОН) не позволяют провести санацию катетера и справиться с инфекцией, катетер необходимо удалить.

Назначение антибиотиков

При тяжёлой инфекции (тяжёлый сепсис, септический шок) или снижении иммунитета (нейтропения, прием глюкокортикоидов, уремия, сахарный диабет) незамедлительно необходимо эмпирически назначить антибиотикотерапию, которую корректируют после получения данных микробиологических анализов. Для эмпирического лечения обычно используют препараты, эффективные в отношении Staphylococcus epidermidis или S. aureus. Антибиотики, активные в отношении грамотрицательных микроорганизмов, необходимо назначать больным с иммуносупрессией, нейтропенией или другими факторами риска развития грамотрицательной инфекции. При среднетяжёлой или легкой инфекции лечение антибиотиками должно быть предусмотрено, однако при исчезновении симптомов инфекции после удаления ЦБК антибиотикотерапия необязательна.

Выбор препарата и путь введения антибиотика определяется свойствами выде-ленного микроорганизма, тяжестью клинических проявлений инфекции, конструкцией ЦБК. Используют три пути введения антибиотиков:

  • системная терапия путем внутривенного введения используется на первом этапе и при тяжелом клиническом течении инфекции,
  • прием антибиотиков внутрь целесообразен при стабилизации состояния больного и необходимости продолжения системного лечения антибиотиками,
  • «антибактериальный замок» (по аналогии с гепариновым «замком») введение малых объёмов растворов антибиотиков в высоких концентрациях в просвет ЦБК с последующей экспозицией в течение нескольких часов (например, 8-12 ч в ночное время, когда ЦБК не используется).

Последний метод применяют самостоятельно или в сочетании с системной антибиотикотерапией в случаях внутрипросветного инфицирования ЦБК, удаление которого не совсем желательно (например, тоннельный ЦБК или имплантированный «порт»). В качестве «замка» могут быть использованы ванкомицин в концентрации 1-5 мг/мл, гентамицин или амикацин в концентрации 1-2 мг/мл, ципрофлоксацин в концентрации 1-2 мг/мл. Антибиотики растворяют в 2-5 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 50-100 ЕД гепарина. Перед последующим использованием катетера антибиотический «замок» удаляют.

При выявлении коагулазонегативных стафилококков, если выделенный штамм чувствителен к метициллину, назначают внутривенно оксациллин в дозе 2 г с интервалом 4 ч. Альтернативные препараты - цефалоспорины I поколения (цефазолин по 2 г каждые 8 ч), ванкомицин в дозе 1 г с интервалом 12 ч или ко-тримоксазол по 3-5 мг/кг каждые 8 ч. Ванкомицин имеет преимущества перед оксациллином и цефалоспоринами I поколения, однако последние предпочтительнее из-за роста резистентности к ванкомицину. При выявлении метициллинрезистентных штаммов коагулазонегативных стафилококков препарат выбора - ванкомицин в дозе 1 г каждые 12 ч внутривенно. Препаратом второго ряда служит линезолид (зивокс) в дозе 600 мг каждые 12 ч внутривенно (для взрослых весом <40 кг доза линезолида составляет 10 мг/кг). Продолжительность лечения - 7 дней. Если катетер не удалён, системную терапию дополняют выполнением «антибиотического замка» на срок до 10-14 дней.

При выявлении чувствительного к метициллину S aureus назначают внутривенно оксациллин в дозе 2 г с интервалом 4 ч. Альтернативными препаратами служат цефалоспорины I поколения (цефазолин 2 г каждые 8 ч). При выделении метициллин-резистентных штаммов S. aureus препарат выбора - ванкомицин в дозе 1 г внутривенно каждые 12 ч. Возможно снижение чувствительности S. aureus к ванкомицину. В таком случае назначения дополняют гентамицином или рифампицином. Препаратом второго ряда служит линезолид, который вводят по 600 мг каждые 12 ч внутривенно или ко-тримоксазол в дозе 3-5 мг/кг каждые 8 ч (при чувствительности). При выделении штаммов S. aureus, устойчивых к ванкомицину, препарат выбора - линезолид, назначаемый в дозе 600 мг с интервалом 12 ч внутривенно (для взрослых весом <40 кг доза линезолида 10 мг/кг). Продолжительность лечения составляет 14 дней. Если тоннельный ЦБК или порт не удалены, выполняют «антибиотический замок». При эндокардите, персистирующей или повторной бактериемии ЦБК удаляют, системное лечение антибиотиками продолжают до 4-6 недель.

Для лечения КАИК, вызванной энтерококками (Е. faecalis или Е. faecium), при чувствительности их к ампициллину назначают ампициллин в дозе 2 г каждые 4-6 ч в виде монотерапии или в сочетании с гентамицином в дозе 1 мг/кг каждые 8 ч. Ванкомицин в этой ситуации не назначают из-за возможного развития резистентности. При устойчивости энтерококков к ампициллину лечение проводят ванкомицином в виде монотерапии или в сочетании с гентамицином. Препарат второго ряда - линезолид. При выявлении резистентности к ванкомицину препарат выбора - линезолид. Продолжительность лечения 14 дней. Для сохранения ЦБК выполняют «антибиотический замок» на срок до 14 дней.

Для лечения инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, назначают антибиотики согласно чувствительности выделенного микроорганизма. При выявлении Е coli или Klebsiella spp назначают цефалоспорины III поколения (цефтриаксон 1-2 г в сутки). Альтернативные препараты фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или азтреонам. При КАИК, вызванной Enterobacter spp или S marcescens, препаратами первого ряда служат карбопенемы (имипенем + циластатин по 500 мг каждые 6 ч или меропенем по 1 г каждые 8 ч), препараты второго ряда - фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин). Для лечения инфекции, обусловленной Acinetobacter spp., назначают ампициллин + сульбактам в дозе 3 г каждые 6 ч или карбапенемы (имипенем + циластатин в дозе 500 мг каждые 6 ч или меропенем по 1 г с каждые 8 часов). При выявлении S Maltophilia назначают ко-тримоксазол в дозе 3-5 мг/кг каждые 8 ч, альтернативный препарат - тикарциллин + клавулоновая кислота. Для лечения инфекции, вызванной Р. aeruginosa, используют цефалоспорины III (цефтазидим по 2 г каждые 8 ч) или IV (цефепим по 2 г каждые 12 ч) поколения, карбапенемы (имипенем + циластатин по 500 мг каждые 6 ч или меропенем по 1 г каждые 8 ч), антисинегнойные ß-лактамные антибиотики (тикарциллин + клавулоновая кислота в дозе 3 г каждые 4 ч) в сочетании с аминогликозидами (амикацин по 15 мг/кг через 24 ч) Лечение продолжается 10-14 дней. Для сохранения ЦБК выполняют «антибиотический замок» на срок до 14 дней. При отсутствии эффективности ЦБК удаляют, а системное введение антибиотиков продолжают в течение 10-14 дней.

Следует помнить, что рекомендуемые схемы антибиотикотерапии, показавшие высокую эффективность на большом статистическом материале в отношении определённого рода микроорганизмов, могут быть неэффективными в отношении конкретного выделенного штамма, так как чувствительность грамотрицательных бактерий к антибиотикам может варьировать в широких пределах.

В лечении КАИК, вызванной грибковой микрофлорой (С albicans или Candida spp), ведущая роль принадлежит амфотерицину В (внутривенно в дозе 0,3-1 мг/кг ежедневно). Флуконазол в дозе 400-600 мг каждые 24 ч следует назначать только в случаях доказанной чувствительности к нему выделенного штамма грибов. При грибковой инфекции ЦБК любой конструкции обязательно необходимо удалить ввиду неэффективности санации. Лечение противогрибковыми препаратами следует продолжать в течение 14 дней после последнего положительного результата посева гемокультуры.

Лечение КАИК, вызванных редкими микроорганизмами, необходимо проводить с учетом их чувствительности к антибиотикам. При выделении Corynebactenum spp или Flavobacterium spp следует назначать ванкомицин, при выделении В. cepacia - ко-тримоксазол или карбапенемы, О. anthropi - ко-тримоксазол или фторхинолоны, Т. beigelii - кетоконазол, М. futfur - амфотерицин В Во всех случаях ЦБК необходимо удалить. При выявлении М. futfur следует прекратить внутривенное введение жировых эмульсий.

При органной дисфункции (почечной или печёночной недостаточности) необходима соответствующая коррекция доз антибиотиков.

Осложненная КАИК требует продолжительного лечения антибиотиками при эндокардите - до 4-6 нед, при остеомиелите - до 6-8 нед. При неэффективности лечения антибиотиками показано хирургическое вмешательство.

Лечение осложнений

Патогенетическая связь коагуляционных и инфекционных процессов нередко приводит к тромбозу катетеризированной центральной вены. В этом случае следует назначать антикоагулянтную терапию гепарином натрия.

Хирургическое лечение

Лечение септического тромбофлебита включает обязательное удаление катетера, вскрытие и дренирование или иссечение инфицированной периферической вены Хирургическая санация показана при подкожной флегмоне, гнойном артрите, остеомиелите и септических отсевах другой локализации.

Профилактика ангиогенных инфекций

Профилактика катетер-ассоциированных инфекций имеет огромное значение ввиду её высокой эффективности. Система профилактических мер базируется на выявлении факторов риска и снижении их влияния путем использования различных методов профилактики.

Факторы риска развития ангиогенной инфекции можно разделить на три основные группы.

  • факторы, связанные с пациентом
    • о- экстремальные возрастные группы (дети 1 года и младше, взрослые 60 лет и старше),
    • гранулоцитопения (<1,5х109/л с возрастанием риска при <0,5х109/л),
    • иммуносупрессия, связанная с заболеванием или лечением,
    • поражения кожи (псориаз, ожоги),
    • тяжесть состояния,
    • наличие инфекционных заболеваний или осложнений,
  • факторы, связанные с сосудистыми катетерами
    • материал и конструкция катетера,
    • вариант сосудистого доступа,
    • длительность катетеризации (>72 ч),
  • факторы, связанные с установкой и использованием катетеров
    • обеспечение асептики во время установки и использования катетера,
    • многообразие манипуляций

Первая группа факторов практически не поддается коррекции, поэтому рекомендации по профилактике КАИК относятся к факторам второй и третьей групп.

Ведущую роль в профилактике играют профессиональная подготовка персонала и неукоснительное выполнение правил антисептики и асептики при установке и работе с сосудистыми катетерами. Для этого в каждом стационаре должны быть разработаны инструкции, позволяющие стандартизовать работу персонала и обеспечить матери-альную базу для работы. Необходимо проводить занятия с персоналом и контроль знаний и навыков по профилактике нозокомиальных инфекций в ОРИТ. Создание специализированных групп, занимающихся только внутривенными назначениями, позволяет снизить частоту КАИК в 5-8 раз. Выполнение при установке ЦБК требований асептики, аналогичных таковым при хирургических вмешательствах (обработка кожи пациента в области пункции, обкладывание операционного поля, обработка рук врача, использование стерильных перчаток, халата, маски и шапочки) снижает риск инфекции в 4-6 раз. Для обработки кожи пациента перед катетеризацией и в период ухода за катетером необходимо использовать 10% раствор йодопирона, 70% раствор этанола, 2% водный или спиртовый раствор хлоргексидина. Последний, возможно, наиболее эффективен для профилактики КАИК.

Катетеризация подключичной вены связана с меньшей частотой КАИК, чем катетеризация внутренней яремной или бедренной вен, что связано с меньшим количеством микроорганизмов на поверхности кожи в области установки ЦБК. Катетеры из полиуретана или тефлона подвержены инфицированию реже, чем полиэтиленовые или поливинилхлоридные. Использование катетеров с антимикробным покрытием сульфадиазином серебра и хлоргексидином снижает риск КАИК в течение 14 сут после катетеризации в группе пациентов с повышенным риском развития КАИК. Тоннельные катетеры с дакроновой или серебряной муфтой, предупреждающей инфицирование наружной поверхности катетера, позволяют снизить частоту КАИК в первые 10-14 дней.

Системное или местное («антибиотический замок» или ежедневная обработка области выхода катетера) профилактическое использование антибиотиков или антисептиков снижает частоту и увеличивает сроки развития КАИК, однако повышает риск появления резистентных к антибиотикам бактерий и колонизации катетеров грибковой флорой.

Не выявлено различий в частоте КАИК при использовании однопросветных или многопросветных (двух- или трехпросветных) ЦБК. Однако для катетеризации следует использовать катетер с минимальным числом просветов, обеспечивающим проведение лечебной программы.

Необходимо строго соблюдать сроки замены инфузионных систем, коннекторов, запорных кранов и других деталей, соединённых с катетерами. Обычно замена системы проводится через 72 ч. При инфузии жировых эмульсий срок замены должен быть сокращён до 12-24 ч. При трансфузиях компонентов крови систему необходимо заменять каждые 12 ч.

Плановая замена ЦВК по проводнику или со сменой доступа не снижает риска КАИК.

Эффективная мера профилактики КАИК - регулярный осмотр и оценка состояния катетера, своевременная обработка кожи и замена повязки в соответствии с инструкциями лечебного учреждения и по мере загрязнения.

Чрезвычайно важен текущий и этапный анализ инфекционных осложнений, связанных с ЦВК. Он позволяет установить источники инфицирования и характер нозокомиальной микрофлоры в конкретном отделении, выявить и устранить погрешности в работе персонала, усовершенствовать меры профилактики.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Ангиогенная инфекция

Септические осложнения в виде заражения крови – одни из наиболее опасных и частых патологий. Так, в Соединенных Штатах и во многих европейских странах сепсисом поражаются не менее полумиллиона пациентов ежегодно. И это количество постоянно растет...

Учёные из Института Файнштейна пришли к заключению, что экстракт из бобов мунг (вид: Маш, род: Vigna), которые широко используются в индийской и китайской кухне, а также в медицинских целях, могут снизить активность белка HMGB1. Нейтрализация белка...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.