Анамнез жизни и настоящего заболевания

История жизни (anamnesis vitae) включает сведения общебиографического характера: место рождения, образование, место и условия жизни в прошлом и в настоящем, материальная обеспеченность, семейное положение, представляют интерес увлечения, привычки, проведение отдыха, степень физической активности.

Характеризуется профессиональная деятельность с учетом возможных профессиональных вредностей, наличия подобных клинических проявлений у других работников данного производства.

Среди профессиональных факторов следует иметь в виду вдыхание пыли, в том числе содержащей двуокись кремния, асбест и др., вибрацию, лучевую нагрузку, воздействие свинца, ртути, паров растворителей, окиси углерода, бериллия. При этом следует уточнять наличие мер защиты, проведение профилактических мероприятий и периодических медицинских осмотров и их полноту.

Особое внимание уделяется перенесенным болезням, их течению. При этом возможно выявление хронических патологических процессов, информацию о которых следует перенести в историю настоящего заболевания. Следует особо спросить о перенесенных операциях, осложнениях в пред- и послеоперационном периоде, кровотечениях и переливаниях крови, донорстве, при которых резко увеличивается вероятность инфицирования вирусами гепатита В и С (причина многих висцеральных поражений).

Важным является вопрос о так называемых вредных привычках (курение, употребление алкоголя). Всегда следует стремиться к количественной их характеристике, так как курение и употребление алкоголя относятся к важным факторам риска ряда патологических состояний. Характеристику курения (возраст начала курения, число выкуриваемых сигарет и т. д.) больные дают достаточно объективно. Однако употребление алкоголя пациенты очень часто преуменьшают. В связи с этим следует дополнительно расспросить родственников и близких больного и обратить внимание на некоторые так называемые маркеры алкоголизации (в том числе при оценке внешнего вида больного). Следует учитывать периоды пребывания пациента в странах с непривычным для него климатом и условиями жизни (тропики), возможностью возникновения паразитарных инвазий.

Общий анамнез должен включать сведения о половой функции. Женщин расспрашивают о течении менструаций (регулярность, обильность, болезненность), течении беременностей и родов, времени прекращения менструаций - климаксе и сопутствующих ему проявлениях (приливы, проявления невроза). Эти данные имеют значение для объяснения некоторых симптомов, в частности болей в сердце. Здесь же следует спрашивать о контрацептивных мерах, в частности о приеме гормональных препаратов, длительное использование которых может приводить к серьезным осложнениям.

Наследственность может играть роль фактора, предрасполагающего к болезни, которая развивается обычно под влиянием также внешних воздействий. Сведения о болезнях и причинах смерти родителей и близких родственников могут быть ценными для диагностики и особенно прогноза. Существенное значение имеют, например, заболевание и особенно смерть одного из родителей в относительно молодом возрасте от ишемической болезни сердца или мозгового инсульта, а также наличие у родственников таких болезней, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, подагра, туберкулез. Выясняется семейное положение больного, какие отношения в семье, кто ведет хозяйство, кто оказывает больному помощь в быту в случае необходимости.

Болезнь может проявляться у родственников одного пола. Так, гемофилией болеют только мужчины, но заболевание передается от деда к внуку только через внешне здоровую дочь.

При оценке психологического состояния больного учитываются манера рассказывать (заторможенность или, наоборот, возбуждение, многословие), реакция больного на различные виды психологического стресса, в том числе на настоящую болезнь - вызывает ли она излишний страх и опасение неблагоприятного прогноза или имеет место недооценка серьезности ситуации, что влечет нарушение режима, неаккуратный прием или даже скрытое прекращение приема лекарственных препаратов и т. п. Желательно стремиться к возможно более откровенной беседе с больным, создавая одновременно психологическую атмосферу доверия, уверенности больного в необходимости и важности проводимых диагностических и лечебных мероприятий, веры во врача.

По-особому могут складываться отношения больного со студентом-медиком, которому поручена курация. В любом случае даже короткая встреча должна начинаться со знакомства, выяснения имени и отчества, основных сведений о больном, его жалоб, а желательно (хотя бы кратко) - и анамнеза заболевания. Затем проводится обследование, иногда избирательно того или другого органа. В любом случае больной должен видеть в студенте одного из медиков, которые стремятся ему помочь.

Анамнез настоящего заболевания

Изучение жалоб больного тесно переплетается с историей развития настоящего заболевания (anamnesis morbi).

Цели изучения анамнеза больного:

1. Установить контакт с больным.
2. Получить информацию, необходимую для диагностики.
3. Оценить вероятную тяжесть заболевания.
4. Установить другие возможные источники информации (родственники, другие врачи и т. д.).
5. Оценить личность больного и его реакцию (отношение) на развивающуюся болезнь (т.е. внутреннюю картину болезни).

«С какого времени считаете себя больным?» - нередко именно такой вопрос является первым. Врач и больной стремятся проследить развитие болезни от появления первых признаков до настоящего времени. Характеризуются периоды обострений, включается информация о результатах проводившегося обследования и лечения, в том числе по выпискам из историй болезни. Все это, безусловно, заслуживает пристального внимания, но и критического отношения, проверки.

Особенно важно оценить результаты проводившейся терапии, желательно знать эффективные дозы некоторых лекарственных средств, например такого мочегонного, как фуросемид.

Важно уточнить у больного возможные причины, вызвавшие заболевание или его обострение (перенесенная инфекция, погрешности в диете, инсоляция, охлаждение). Обязательно задаются вопросы о переносимости лекарственных препаратов, вероятных аллергических проявлениях.

Данные анамнеза целесообразно обобщить и вместе с жалобами представить в виде графика.

Как и изучение жалоб больного, уточнение анамнеза требует достаточного знания соответствующей патологии, закономерностей ее развития. Нередко, особенно при трудном и неясном диагнозе, к истории настоящего заболевания приходится возвращаться, отыскивая новую информацию, которая может стать решающей. В процессе знакомства с анамнезом врач должен дать больному возможность высказаться, однако рассказ больного должен постоянно сопровождаться вопросами, ответы на которые важны для врача. Особо обращается внимание на последний период, предшествующий госпитализации, причины ее и цель. Изучение анамнеза, как и расспрос в целом, - не просто перечень вопросов и ответов на них. От стиля беседы врача и больного зависит та психологическая совместимость, которая во многом определяет конечную цель - облегчение состояния пациента.

[1], [2], [3], [4], [5]