^

Здоровье

A
A
A

Амилоидоз и поражение почек

 

Амилоидоз - групповое понятие, объединяющее заболевания, которые характеризуются внеклеточным отложением специфического нерастворимого фибриллярного белка амилоида.

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Распространённость амилоидоза почек до настоящего времени изучена недостаточно. В США частота амилоидоза варьирует от 5,1 до 12,8 случая на 100 000 населения в год. Эти данные касаются преимущественно распространённости AL-амилоидоза, первичного или в рамках миеломной болезни и других В-гемобластозов. В странах «третьего мира», по мнению P.N. Hawkins (1995), смертность от AL-амилоидоза составляет 1 на 2000 населения (0,05%). Частота реактивного АА-амилоидоза лучше изучена в Европе. Так, по данным P.N. Hawkins и соавт. (1995), в Европе АА-амилоидоз развивается у 5% больных с хроническими воспалительными заболеваниями; по другим источникам, АА-амилоидоз осложняет течение ревматоидного артрита в 6-10% случаев.

В среднем доля АА-амилоидной нефропатии в структуре заболеваний почек в Европе составляет 2,5-2,8%, а в структуре болезней, приведших к хронической почечной недостаточности, - 1% (по данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации). По-видимому, данные о распространённости различных вариантов амилоидоза, полученные в разных регионах, в целом можно экстраполировать и на другие территории земного шара, при этом складывается впечатление о наиболее широкой встречаемости реактивного АА-амилоидоза, если учесть высокую частоту ревматоидного артрита (0,4-1%).

Причины амилоидоза и поражения почек

Термин «амилоид» предложил в 1853 г. немецкий патолог Р. Вирхов для обозначения вещества, откладывающегося в органах больных «сальной болезнью» при туберкулёзе, сифилисе, лепре, которое он ошибочно посчитал похожим на крахмал из-за характерной реакции с йодом. Исследования XX в. показали, что основу амилоидного вещества составляет белок, а на полисахариды приходится не более 4% общей массы, однако термины «амилоид» и «амилоидоз» закрепились, в том числе под влиянием научного авторитета Р. Вирхова.

Основу тканевых отложений амилоида составляют амилоидные фибриллы - особые белковые структуры диаметром 5-10 нм и длиной до 800 нм, состоящие из 2 и более параллельно расположенных филаментов. Для белковых субъединиц амилоидных фибрилл характерна своеобразная пространственная ориентация молекулы - кросс-Р-складчатая конформация. Именно она определяет присущие амилоиду тинкториальные и оптические свойства. Наиболее специфическое из них - свойство двойного преломления луча при микроскопии окрашенных конго красным препаратов в поляризованном свете, дающее яблочно-зелёное свечение. Выявление этого свойства положено в основу диагностики амилоидоза.

С Р-складчатой конфигурацией фибриллы связана устойчивость амилоида к протеолитическим ферментам межклеточного матрикса, что обусловливает его значительное накопление с прогрессирующим разрушением поражённого органа и утратой его функции.

Несмотря на неоднородность амилоидных фибрилл (гликопротеиды), среди амилоидогенных факторов ведущую роль отводят конформационной лабильности белков-предшественников амилоида, специфичных для каждого типа амилоидоза, содержание которых в фибрилле достигает 80%.

Симптомы амилоидоза и поражения почек

В клинической практике наибольшее значение имеют АА- и AL-типы системного амилоидоза, протекающие с вовлечением в патологический процесс многих органов, однако чаще манифестирующие симптомами моноорганного поражения. АА- и AL-типы амилоидоза у мужчин отмечают в 1,8 раза чаще, чем у женщин. Для вторичного амилоидоза характерно более раннее начало, чем при первичном (средний возраст заболевших около 40 и 65 лет соответственно). Симптомы  амилоидоза почек AL более разнообразны: кроме многочисленных клинических проявлений, общих с АА-типом, существуют характерные лишь для AL-типа симптомы (периорбитальная пурпура, макроглоссия и другие мышечные псевдогипертрофии). С другой стороны, отдельные симптомы амилоидоза почек первичного возможны и при ATTR (полиневропатия, синдром запястного канала) и Абета2М-амилоидозе (синдром запястного канала).

Где болит?

Диагностика амилоидоза и поражения почек

Диагностика амилоидоза почек очень трудная, так как данные осмотра существенно различаются у больных с разными типами амилоидоза.

При вторичном АА-амилоидозе 80% больных обращаются к врачу в период возникновения нефротического синдрома различной степени тяжести. Основная жалоба таких больных - отёки различной выраженности и симптомы предрасполагающего к амилоидозу заболевания - ревматоидного артритаостеомиелита, периодической болезни и др.

Неболее тяжёлая и разнообразная клиническая картина характерна для AL-амилоидоза. Основные жалобы - одышка различной степени, явления ортостатизма, синкопальные состояния, обусловленные сочетанием амилоидоза сердца и ортостатической гипотензии; обычно у больных наблюдают отёки, обусловленные нефроитическим синдромом и в меньшей степени - недостаточностью кровообращения. Характерна выраженная потеря массы тела (9-18 кг) из-за нарушения трофики мышц у больных с периферической амилоидной полиневропатией.

Что нужно обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение амилоидоза и поражения почек

По современным представлениям, лечение амилоидоза почек - уменьшение количества белков-предшественников (или, если возможно, их удаление) с целью замедлить или приостановить прогрессирование болезни. Неблагоприятный прогноз при естественном течении амилоидоза оправдывает применение некоторых агрессивных лекарственных режимов или других радикальных мер (химиотерапия высоких доз с последующей пересадкой аутологичных стволовых клеток у больных с AL-амилоидозом).

Клиническое улучшение, которое может быть достигнуто с помощью этих видов лечения амилоидоза почек, заключается в стабилизации или восстановлении функции жизненно важных органов, а также в предотвращении дальнейшей генерализации процесса, что увеличивает продолжительность жизни больных. Морфологическим критерием эффективности лечения амилоидоза почек считают уменьшение отложений амилоида в тканях, что в настоящее время можно оценить, применяя радиоизотопную сцинтиграфию с сывороточным бета-компонентом. Кроме основных терапевтических режимов, лечение амилоидоза почек должно включать симптоматические методы, направленные на уменьшение выраженности застойной недостаточности кровообращения, аритмий, отёчного синдрома, коррекцию артериальной гипотензии или гипертензии.

Прогноз

Амилоидоз почек характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. Прогноз амилоидоза почек зависит от типа амилоида, степени вовлечения различных органов, главным образом сердца и почек, наличия и характера предрасполагающего заболевания.

При AL-типе амилоидоза прогноз наиболее серьёзен. По данным клиники Мейо, средняя продолжительность жизни больных с этим типом амилоидоза составляет лишь 13,2 мес, 5-летняя выживаемость - 7%, 10-летняя - всего 1%. При этом самая низкая продолжительность жизни отмечена у пациентов с застойной недостаточностью кровообращения (6 мес) и ортостатической артериальной гипотензией (8 мес). Продолжительность жизни больных с нефротическим синдромом составляет в среднем 16 мес.

При наличии миеломной болезни прогноз AL-типа амилоидоза ухудшается, продолжительность жизни пациентов укорачивается (5 мес). Наиболее частые причины смерти больных с AL-типом амилоидоза - сердечная недостаточность и нарушения ритма сердца (48%), уремия (15%), сепсис и инфекции (8%). Несмотря на то что смерть от уремии отмечают значительно реже, чем от кардиальных причин, хронической почечной недостаточности разной степени выраженности регистрируют более чем у 60% умерших.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.