^

Здоровье

A
A
A

Альвеолярный протеиноз легких

 

Альвеолярный протеиноз легких - заболевание легких неизвестной этиологии, характеризующееся накоплением в альвеолах белково-липидного вещества и умеренно прогрессирующей одышкой.

Альвеолярный протеиноз легких представляет собой накопление сурфактанта в альвеолах. Причина альвеолярного протеиноза легких почти всегда неизвестна. Проявляется одышкой, недомоганием и утомляемостью. Диагностика альвеолярного протеиноза легких основывается на результатах исследования промывных вод бронхоальвеолярного лаважа, хотя имеются характерные рентгенологические и лабораторные изменения. При лечении также используется бронхоальвеолярный лаваж. Прогноз, при условии проведения лечения, в целом благоприятен.

Альвеолярный протеиноз легких впервые описан в 1958 г. Встречается преимущественно в возрасте 30-50 лет, чаще у мужчин.

Причины альвеолярного протеиноза легких

Причина и патогенез альвеолярного протеиноза легких окончательно не установлены. Высказываются следующие предположения об этиологии: вирусная инфекция, генетические нарушения обмена, профессиональные вредности (производство пластмасс и др.).

Альвеолярный протеиноз легких является чаще всего идиопатическим и встречается у практически здоровых мужчин и женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Редкие вторичные формы встречаются у больных острым силикозом; при инфекции, вызванной Pneumocystis jiroveci (ранее называвшейся P. carinii); при гематологических злокачественных заболеваниях или иммуносупрессии, а также у лиц, подвергшихся значительной ингаляционной экспозиции алюминиевой, титановой, цементной или целлюлозной пыли. Также встречаются редкие врожденные формы, вызывающие неонатальную дыхательную недостаточность. Сведения о сходстве или различии патофизиологических механизмов идиопатических и вторичных случаев отсутствуют. Нарушенная продукция сурфактанта альвеолярными макрофагами вследствие патологического влияния колониестимулирующего фактора гранулоцитов и макрофагов (ГМ-КСФ), как считается, вносит свой вклад в развитие заболевания и, возможно, связана со сниженной или полностью подавленной функцией общей бета-цепи рецептора ГМ-КСФ/ИЛ-13/ИЛ-5 мононуклеарных клеток (что выявляется у некоторых детей, но не у взрослых, страдающих данным заболеванием). Антитела к ГМ-КСФ были также найдены у большинства пациентов. Токсическое повреждение легких подозревается, но не доказано при вторичном ингаляционном альвеолярном протеинозе.

При гистологическом исследовании выявляется заполнение альвеол бесклеточным ШИК-позитивным липопротеиновым сурфактантом. Альвеолярные и интерстициальные клетки остаются нормальными. Наиболее часто поражаются заднебазальные сегменты легкого. Плевра и средостение обычно не поражаются.

Патоморфологическая картина альвеолярного протеиноза характеризуется следующими особенностями:

  • преимущественное поражение базальных и задних отделов легких; поражение передних сегментов наблюдается редко; плевра и средостение интактны;
  • наличие на поверхности легких серовато-беловатых бугорков в виде зерен;
  • наличие в альвеолах и бронхиолах больших количеств белково-липидного вещества;
  • гиперплазия и гипертрофия альвеолоцитов II типа.

Симптомы альвеолярного протеиноза легких

Ведущие симптомы альвеолярного протеиноза легких - постепенно нарастающая одышка и кашель. Одышка вначале беспокоит преимущественно при физической нагрузке, а затем и в покое. Кашель непродуктивный или сопровождается отхождением небольшого количества мокроты желтоватого цвета, очень редко отмечается кровохарканье. Больные жалуются также на потливость, похудание, общую слабость, снижение работоспособности, боли в грудной клетке (редкий симптом). Нередко повышается температура тела (обычно до 38°С), чаще всего это обусловлено присоединением небактериальной суперинфекции (например, Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). При отсутствии вторичной инфекции упорная лихорадка не характерна.

При осмотре больных обращает на себя внимание одышка преимущественно инспираторного типа. По мере прогрессировали заболевания и усиления дыхательной недостаточности появляется цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» (пальцы Гиппократа).

При физикальном исследовании легких определяется укорочение перкуторного звука преимущественно над нижними отделами легких. Аускультация выявляет ослабление везикулярного дыхания, нежную крепитацию над пораженными участками легких, реже - мелкопузырчатые хрипы.

При исследовании сердечно-сосудистой системы определяется тахикардия, приглушенность тонов сердца. При длительных сроках существования заболевания развивается хроническое легочное сердце. Исследование органов брюшной полости существенных изменений не выявляет.

Диагностика альвеолярного протеиноза легких

Для установки диагноза требуется исследование промывных вод, полученных во время бронхоальвеолярного лаважа, возможно, в комбинации с трансбронхиальной биопсией. Промывные воды обычно имеют молочный цвет или мутные, характерно их ШИК-позитивное окрашивание и наличие макрофагов, перегруженных сурфактантом, увеличение количества Т-лимфоцитов и присутствие в высоких концентрациях апопротеина-А сурфактанта. Торакоскопическая или от-крытая биопсия легкого выполняется при наличии противопоказаний к бронхоскопии либо при неинформативности исследования промывных вод бронхоальвеолярного лаважа. До начала лечения обычно выполняют КТ высокого разрешения (КТВР), исследования функции легких, газов артериальной крови и стандартные лабораторные исследования.

При КТВР выявляются изменения по типу матового стекла, утолщение интралобулярных структур и междольковые перегородки типичной полигональной формы. Эти изменения не является специфичными и могут также выявляться у больных липоидной пневмонией, бронхо-альвеолярным раком и пневмонией, вызванной Pneumocystis jiroveci.

Исследования функции легких выявляют медленное снижение диффузионной способности в отношении монооксида углерода (DLCО), часто не соответствующее степени снижения жизненной емкости легких, остаточного объема, функционального остаточного объема и общей емкости легких.

Изменения в лабораторных исследованиях включают полицитемию, гипергаммаглобулинемию, увеличение активности ЛДГ в сыворотке крови и увеличение сывороточных сурфактантных белков А и D. Все эти изменения являются подозрительными, но не специфическими. Исследование газов артериальной крови может демонстрировать гипоксемию при умеренных или легких физических нагрузках либо в покое, если болезнь более выражена.

Лабораторная диагностика альвеолярного протеиноза легких

  1. Общий анализ крови. Существенных изменений не выявляется. Возможно умеренное снижение количества гемоглобина и эритроцитов, увеличение СОЭ. При присоединении суперинфекции нижних дыхательных путей появляется лейкоцитоз.
  2. Общий анализ мочи. Как правило, патологических изменений нет.
  3. Биохимический анализ крови. Возможно незначительное снижение уровня альбумина, повышение содержания гамма-глобулинов, увеличение уровня общей лактатдегидрогеназы (характерный признак).
  4. Иммунологические исследования. Содержание В- и Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов, как правило, нормальное. Циркулирующие иммунные комплексы не выявляются.
  5. Определение газового состава крови. У большинства больных артериальная гипоксемия наблюдается даже в покое. При небольшой длительности заболевания и легкой его форме гипоксемия определяется после физической нагрузки.
  6. Исследование лаважной жидкости бронхов. Характерным признаком является увеличение содержания белка в лаважной жидкости в 10-50 раз по сравнению с нормой. Большое диагностическое значение имеет положительная реакция промывной жидкости бронхов с иммунопероксвдазой. У больных вторичным протеинозом легких эта реакция отрицательная. Важным диагностическим признаком является также очень низкое содержание альвеолярных макрофагов, в которых определяются эозинофильные зернистые включения. В осадке лаважной жидкости «эозинофильные зерна» располагаются свободно, вне связи с клетками.
  7. Анализ мокроты. В мокроте определяется большое количество ШИК-положительных веществ.

Инструментальная диагностика альвеолярного протеиноза легких

  1. Рентгенологическое исследование легких. Рентгенологическими признаками альвеолярного протеиноза являются:
    • двусторонние мелкоочаговые затемнения, располагающиеся преимущественно в нижних и средних отделах и имеющие тенденцию к слиянию;
    • симметричные или асимметричные затемнения в области корней легких (картина инфильтрации в виде «бабочки», сходная с картиной при отеке легких);
    • интерстициальные фиброзные изменения (могут обнаруживаться на заключительных стадиях заболевания);
    • отсутствие изменений со стороны внутригрудных лимфатических узлов, плевры, сердца.
  2. Исследование вентиляционной функции легких. Характерно развитие дыхательной недостаточности рестриктивного типа, что проявляется прогрессирующим снижением ЖЕЛ. Признаки бронхиальной обструкции, как правило, не выявляются.
  3. ЭКГ. Возможно снижение амплитуды зубца Т преимущественно в левых грудных отведениях, как отражение миокардиодистрофии, развивающейся вследствие артериальной гипоксемии.
  4. Исследование биоптатов легочной ткани. Биопсия легочной ткани (чрезбронхиальная, открытая, торакоскопическая) производится с целью верификации диагноза. В альвеолах определяется белково-липидный экссудат с помощью гистохимической ШИК-реакции (PAS-реакция). Эта методика выявляет гликоген, гликолипиды, нейтральные мукопротеиды, гликопротеиды, сиаломукопротеиды. При окраске реактивом Шиффа белково-липидные вещества дают пурпурную или лилово-красную окраску. Ставится также реакция с иммунопероксидазой: она положительна при первичном альвеолярном протеинозе и отрицательна при вторичных формах заболевания.

При электронно-микроскопическом исследовании биогаата легочной ткани в альвеолах и альвеолярных макрофагах обнаруживается сурфактанг в виде пластинок.

При дифференциальной диагностике первичного и вторичного альвеолярного протеиноза (при лейкозах, пневмоцистной инфекции) следует учитывать характер расположения ШИК-положительных веществ. При первичном альвеолярном протеинозе ШИК-положительные вещества окрашиваются в альвеолах равномерно, при вторичном - очагово (гранулярно).

Программа обследования при альвеолярном протеинозе легких

  1. Общие анализы крови, мочи.
  2. Анализ мокроты на содержание ШИК -положительных веществ.
  3. Биохимический анализ крови: определение содержания в крови общего белка, белковых 1 фракций, общей ЛДГ.
  4. Рентгенография легких в трех проекциях.
  5. Спирография.
  6. ЭКГ.
  7. Исследование промывных вод бронхов (определение содержания белка, количества альвеолярных макрофагов, постановка ШИК-реакции, а также реакции с иммунопероксидазой)
  8. Исследование биоптатов легочной ткани (выявление белково-липидного экссудата в альвеолах, постановка реакции с иммунопероксидазой и ШИК-реакции).

Что нужно обследовать?

Какие анализы необходимы?

Лечение альвеолярного протеиноза легких

Лечение альвеолярного протеиноза легких не требуется, не имеющим проявлений заболевания или при незначительной их выраженности. Лечебный бронхоальвеолярный лаваж выполняется больным, страдающим тяжелой одышкой, под общим наркозом и на фоне искусственной вентиляции легких через двухпросветную интубационную трубку. Одно легкое промывается до 15 раз; объем раствора натрия хлорида составляет от 1 до 2 л, в это время другое легкое вентилируется. Затем аналогичная процедура проводится с другой стороны. Трансплантация легкого нецелесообразна, поскольку заболевание рецидивирует в трансплантате.

Системные глюкокортикоиды не обладают лечебным эффектом и могут увеличивать риск вторичной инфекции. Роль ГМ-КСФ (при внутривенном или подкожном введении) в лечении заболевания требует уточнения. Открытые исследования продемонстрировали клиническое выздоровление, наблюдавшееся у 57 % включенных в них пациентов.

Какой прогноз имеет альвеолярный протеиноз легких?

Прогноз альвеолярного протеиноза считается относительно благоприятным. Альвеолярный протеиноз легких протекает длительно, характерно медленно прогрессирующее течение. Спонтанное выздоровление возможно у 25% больных. У остальных больных может наступить значительное улучшение при использовании в качестве основного метода лечения бронхиальнолегочного лаважа. При неблагоприятном течении может наступить смерть от тяжелой дыхательной недостаточности или декомпенсированного легочного сердца.

Без лечения альвеолярный протеиноз легких проходит самостоятельно у 10 % пациентов. Единственная процедура бронхоальвеолярного лаважа является лечебной у 40 % пациентов; другие пациенты требуют проведения лаважа 1 раз в 6-12 мес в течение многих лет. Пятилетняя выживаемость - приблизительно 80 %; наиболее частая причина смерти - дыхательная недостаточность, типично развивающаяся в течение первого года после постановки диагноза. Вторичные инфекции легких, вызванные бактериями Mycobacteria, Nocardia) и другими организмами Aspergillus, Cryptococcus и другими условно-патогенными грибами), иногда развиваются вследствие снижения функции макрофагов; эти инфекции требуют лечения.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Альвеолярный протеиноз легких
В одном из университетов Техаса исследовательской группе удалось в условиях лаборатории вырастить легкое человека.
Австралийские ученые сообщили о разработке нового метода лечения некоторых тяжелых легочных заболеваний, таких как эмфизема легких, асбестоз и тяжелые виды астмы.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.