^

Здоровье

A
A
A

Альвеококкоз

 

Альвеококкоз - заболевание, связанное с попаданием в организм и развитием в нём личинок ленточного червя Alveococcus multilocularis.

 

Код по МКБ-10

В-67. Альвеококкоз

Эпидемиология

Альвеококкоз - заболевание с выраженной эндемичностью. Очаги заболевания наблюдают в Германии (Бавария и Тироль), южной Франции, на Аляске, в северной Японии (о. Хоккайдо), Азербайджане, Армении, Киргизии, Узбекистане и Казахстане. На территории России альвеококкоз зарегистрирован в Башкортостане, Кировской области, Западной Сибири, Якутии (Саха), на Камчатке и Чукотке. Заболевают в основном молодые люди. Чаще это охотники, сборщики ягод, люди, занимающиеся выделкой шкур животных и работники звероферм, ухаживающие за лисицами и песцами клеточного разведения. Но известны случаи заболеваний у маленьких детей до 5 лет и у глубоких стариков.

Что вызывает альвеококкоз?

Альвеококкоз вызывается ленточным червем альвеококком. Это плоский червь размером 2-6 мм, состоящий из головки с четырьмя присосками и крючьями, двух-трёх члеников, последний из которых занимает матка, содержащая до 400 яиц. Каждое яйцо окружено плотной, устойчивой к внешним воздействиям оболочкой и содержит личинку паразита. Половозрелый червь паразитирует в тонком кишечнике окончательных хозяев - рыжих и чёрно-серебристых лисиц, песцов, волков и корсаков. Число червей в организме одного животного может достигать нескольких десятков тысяч. Яйца паразита естественным путем выходят в окружающую среду, где их поедают промежуточные хозяева альвеококка - мышевидные грызуны (полевые мыши, суслики, лемминги, песчанки, речные бобры и нутрии). Окончательные хозяева заражаются, поедая промежуточных, и цикл развития альвеококка в природе завершается. После поедания промежуточных хозяев окончательными в организме последних к 22-42 дню вырастают половозрелые черви.

Человек заражается при случайном поедании яиц альвеококка. Под действием желудочного сока оболочка яиц растворяется, освободившаяся личинка проникает в кровь и заносится в печень. Поскольку размер личинки альвеококка значительно превышает диаметр капилляров печени человека, то практически всегда она там задерживается и начинает развиваться. Личинка превращается в маленький пузырёк диаметром 2-4 мм и активно размножается путём почкования. Таким образом, появляется паразитарная «опухоль», состоящая из множества мелких пузырьков паразита, располагающихся в соединительнотканной строме печени, что придаёт паразитарной «опухоли» очень большую плотность. Узел альвеококка на разрезе имеет вид пористого свежего хлеба и состоит из множества хитиновых пузырьков паразита.

В отличие от эхинококка паразитарный узел альвеококка выделяет фермент гиалуронидазу, которая расплавляет окружающие ткани. Таким образом, узел альвеококка прорастает в окружающие ткани и органы - ворота печени, диафрагму, лёгкое, надпочечник, почку, поджелудочную железу, желудок, аорту и перикард. Прорастание альвеококка в лимфатические и кровеносные сосуды приводит к тому, что отдельные пузырьки отрываются и током лимфы и крови заносятся в регионарные лимфатические узлы, лёгкие и головной мозг, где также начинают развиваться, образуя метастатические узлы. Оставленные во время операции отдельные пузырьки паразита в печени также дают рост и обеспечивают рецидивы заболевания. Эта способность альвеококка прорастать в окружающие ткани и органы, давать метастазы и рецидивы делает альвеококкоз по течению весьма сходным со злокачественными опухолями печени. Отличием считают только более медленный рост паразитарного узла. Поскольку паразит питается путём диффузии питательных веществ хозяина, то на периферии узла царит более бурная жизнь - пузырьки альвеококка активно размножаются и узел растёт. В то же время в центре его за счёт недостатка питания наступает гибель части паразитарных элементов и образуются полости распада - паразитарные каверны. Они в большинстве случаев наполнены асептическим гноем. В ряде случаев происходит прорыв паразитарных каверн в соседние полости тела - брюшную, плевральную и перикард.

Как проявляется альвеококкоз?

Клиническая картина альвеококкоза зависит главным образом от стадии течения и имеющихся осложнений. Анамнестические данные у больных альвеококкозом достаточно характерны. Это проживание в эндемичных местностях. По роду занятий чаще всего это работники сельскохозяйственного труда, особенно охотники, раздельщики шкур, сборщики ягод и работники звероферм.

В бессимптомной стадии пациенты на альвеококкоз обычно жалоб не предъявляют. Могут быть лишь аллергические проявления паразитарного заболевания - крапивница и кожный зуд. В стадии неосложнённого течения больных беспокоят постоянные тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье, ощущение переполнения желудка. Во время физикального обследования в большинстве наблюдений констатируют гепатомегалию и локальное увеличение печени за счёт паразитарного узла в ней. При этом узел имеет каменистую плотность.

При нагноении паразитарной каверны усиливаются боли в правом подреберье, появляется гектическая температура, ознобы и проливные поты. При прорывах каверны в полости тела развивается бурная картина перитонита или плеврита.

Блокада ворот печени приводит к портальной гипертензии и механической желтухе. При портальной гипертензии появляется асцит, расширение вен брюшной стенки, возникают геморроидальные кровотечения и кровавая рвота. При сдавлении желчных путей наступает желтушное окрашивание кожи и склер, темнеет моча, обесцвечивается кал, возникает кожный зуд.

При прорыве полостей распада в брюшную полость возникает резкая внезапная боль и появляются симптомы нарастающего перитонита. Прорыв в плевральную полость приводит к развитию гнойного плеврита с дыхательной недостаточностью, притуплением перкуторного звука и наличием жидкости в плевральной полости.

Классификация

Альвеококкоз имеет три стадии течения:

  • бессимптомная стадия;
  • стадия неосложнённого течения;
  • стадия осложнений.

Среди осложнений различают: механическую желтуху, портальную гипертензию, прорастание в соседние органы, жёлчно-бронхиальные свищи, прорывы полостей распада в соседние полости, метастазы, атипичные формы-маски.

Скрининг

Скрининговое обследование целесообразно проводить в эндемичных местностях, особенно среди охотников и персонала звероферм, ухаживающего за животными и участвующими в их забое. Рекомендовано проведение клинических обследований, иммунологических реакций и УЗИ печени.

Как распознать альвеококкоз?

Лабораторные и инструментальные исследования

Для альвеококкоза достаточно характерна эозинофилия, которая в некоторых случаях достигает значительных степеней, возрастание СОЭ, гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия. В запущенных случаях увеличивается содержание билирубина сыворотки крови, а при развитии печёночной недостаточности возрастает активность трансаминаз. Реакция Казони с эхинококковым антигеном при альвеококкозе бывает положительной в 90% наблюдений. Это объясняет генетическая близость обоих паразитов. Достаточно высока специфичность иммунологических реакций (связывания комплемента и гемагглютинации). Эти реакции с развитием и внедрением в широкую практику новых лучевых методов исследования потеряли своё доминирующее значение в диагностике заболевания.

«Золотым стандартом» в диагностике альвеококкоза в настоящее время считают УЗИ. Во время него можно определить величину, форму, топографию паразитарного узла, соотношение его с элементами ворот печени и нижней полой веной и наличие паразитарной каверны и секвестров в ней. Допплеровское УЗИ позволяет выявить отсутствие кровотока в зоне паразитарного узла и усиление его вокруг имеющейся «опухоли» в отличие от истинной опухоли.

Огромный объём информации дает КТ. Всё большая доступность этого метода исследования позволяет воздерживаться от таких сложных и рискованных методов обследования, как артериография и спленопортография. При рентгенографии на мягких снимках в тени печени у половины больных определяют очажки обызвествления в виде «известковых брызг».

Дифференциальная диагностика

Альвеококкоз дифференцируют в основном со злокачественными опухолями печени. По клиническим проявлениям оба заболевания весьма сходны. Существенным отличием считают динамику процесса. При злокачественных опухолях прогрессирование патологического процесса происходит достаточно быстро. При альвеококкозе у взрослых заболевание протекает сравнительно медленно. Но при поражении альвеококозом детей патологический процесс достаточно интенсивен. Ультразвуковое исследование и КТ с биопсией позволяют верифицировать диагноз.

Эпидемиологический анамнез (проживание в эндемичной местности, род занятий - охотники, работники звероферм), положительные иммунологические реакции, эозинофилия в периферической крови, данные УЗИ и КТ помогают в определении правильного диагноза.

Пример формулировки диагноза

Альвеококкоз печени. Стадия: бессимптомная, неосложнённая, стадия осложнений (прорывы, механическая желтуха, портальная гипертензия, жёлчно-бронхиальные свищи, метастазы).

Как лечится альвеококкоз?

Цели лечения

При лечении ставят цель удалить паразитарный узел, ликвидировать осложнения или устранить наиболее тягостные симптомы заболевания в неоперабельных случаях.

Хирургическое лечение

Медикаментозное лечение можно применять только как дополнение к хирургическому вмешательству или при крайне тяжёлом состоянии больного. При альвеококкозе только резекция печени в пределах здоровых тканей может излечить больного на альвеококкоз. В связи с длительным бессимптомным течением заболевания операбельность достаточно низка и составляет, по данным разных авторов, от 25 до 40%. При тотальном поражении печени единственный радикальный метод лечения - трансплантация печени.

При тяжёлом состоянии больного на альвеококкоз и наличии большой паразитарной каверны производят операцию марсупиализации. В этом случае переднюю стенку полости распада иссекают, полость опорожняют от содержимого и секвестров, а края её подшивают к краям раны. При этом также есть возможность разрушения части паразитарной ткани с помощью криовоздействия. В дальнейшем происходит частичное отторжение паразитарной ткани через рану и заживление вторичным натяжением. Впоследствии в ряде случаев есть возможность во время повторного вмешательства радикально или частично удалить паразитарный узел из печени.

Механическую желтуху у ряда больных можно устранить с помощью различных желчеотводящих вмешательств или стентирования протоков через паразитарную ткань, что не излечивает больного, но облегчает его состояние. Жёлчно-бронхиальные свищи могут быть ликвидированы резекцией участка лёгкого, несущего свищ, и воздействием на паразитарный узел в печени. При единичных метастазах в лёгких или головном мозге возможно удаление очага при условии радикального или паллиативного воздействия на основной паразитарный узел в печени.

Возможные послеоперационные осложнения

Среди послеоперационных осложнений самое грозное - печёночная недостаточность, которая возникает после резекций печени, особенно расширенных. Снизить риск её развития можно с помощью тщательной предоперационной подготовки, бережного оперирования с надёжным гемостазом и активной гепатопротекторной и заместительной терапией в послеоперационном периоде.

Летальность после резекции печени при альвеококкозе составляет 5%.

Дальнейшее ведение

После радикальной резекции печени больной на альвеококкоз нетрудоспособен в течение 2-3 мес, а затем может вернуться к работе. После паллиативных резекций печени больные сохраняют здоровье в течение 10 и более лет, если вмешательство производили с применением криотехники. После паллиативных вмешательств пациента переводят на инвалидность.

Всем больным, оперированным по поводу альвеококкоза, необходимо диспансерное наблюдение с проведением ультразвукового контроля один раз в 6 мес для выявления возможного рецидива или прогрессирования процесса после паллиативных вмешательств. Рекомендуют проведение курсов лечения альбендазолом.

Как предотвратить альвеококкоз?

Профилактика заболевания состоит в соблюдении правил личной гигиены, особенно при забое животных клеточного содержания, выделке шкур и сборе ягод. Работники звероферм должны тщательно соблюдать правила личной гигиены и иметь защиту (рукавицы, нарукавники и фартуки) при уходе за животными и особенно при их забое.

Полноценная профилактика заболевания альвеококкоз весьма затруднительна из-за того, что цикл развития паразита в основном замыкается на диких животных, воздействие на которых со стороны человека минимально, а собаки редко бывают окончательными хозяевами альвеококка.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.