^

Здоровье

Адреностимуляторы и адреномиметики

Все адреностимуляторы имеют структурное сходство с природным адреналином. Одни из них могут обладать выраженными положительными инотропными свойствами (кардиотоники), другие - вазоконстрикторным либо преимущественно вазоконстрикторным эффектом (фенилэфрин, норэпинефрин, метоксамин и эфедрин) и объединяются под названием вазопрессоры.

Адреностимуляторы и адреномиметики: место в терапии

В практике анестезиологии и интенсивной терапии доминирующим способом введения кардиотоников и вазопрессоров является в/в. Причем адреномиметики могут вводиться болюсно и применяться инфузионно. В клинической анестезиологии адреномиметики с преимущественно положительным инотропным и хронотропным действием применяются в основном при следующих синдромах:

  • синдроме низкого СВ, обусловленном недостаточностью левого или правого желудочка (ЛЖ или ПЖ) (эпинефрин, допамин, добутамин, изопротеренол);
  • гипотензивном синдроме (фенилэфрин, норэпинефрин, метоксамин);
  • брадикардии, при нарушениях проводимости (изопротеренол, эпинефрин, добутамин);
  • бронхоспастичеком синдроме (эпинефрин, эфедрин, изопротеренол);
  • анафилактоидной реакции, сопровождающейся гемодинамическими расстройствами (эпинефрин);
  • состояниях, сопровождающихся снижением диуреза (допамин, допексамин, фенолдопам).

Клинические ситуации, при которых следует использовать вазопрессоры, следующие:

  • снижение ОПС, вызванного передозировкой вазодилататоров или эндотоксиемией (эндотоксический шок);
  • использование ингибиторов фосфодиэстераз для поддержания необходимого перфузионного давления;
  • лечение недостаточности ПЖ сердца на фоне артериальной гипотензии;
  • анафилактический шок;
  • интракардиальный шунт справа налево;
  • экстренная коррекция гемодинамики на фоне гиповолемии;
  • поддержание необходимого перфузионного давления при лечении пациентов с дисфункцией миокарда, которая рефрактерна к инотропной и объемной терапии.

Существует множество протоколов, которые регламентируют использование кардиотоников или вазопрессоров в той или иной клинической ситуации.

Выше перечислены наиболее общие показания к использованию ЛС этого класса, но следует подчеркнуть, что каждому ЛС соответствуют и свои индивидуальные показания. Так, эпинефрин является ЛС выбора в случае острой остановки сердца - ЛС в этом случае помимо в/в инфузии вводят внутрисердечно. Незаменим эпинефрин при анафилактическом шоке, аллергическом отеке гортани, купировании острых приступов бронхиальной астмы, аллергических реакциях, развивающихся при применении лекарств. Но все-таки основным показанием к его применению является острая сердечная недостаточность. Адреномиметики в той или иной степени действуют на все адренорецепторы. Эпинефрин часто используется после кардиохирургических операций с ИК для коррекции дисфункции миокарда, обусловленной реперфузионным и постишемическим синдромом. Адреномиметики целесообразно использовать в случаях синдрома малого СВ на фоне низкого ОПС. Эпинефрин является ЛС выбора при лечении выраженной недостаточности ЛЖ. Следует подчеркнуть, что в этих случаях приходится использовать дозы, иногда в несколько раз превышающие 100 нг/кг/мин. В такой клинической ситуации для уменьшения чрезмерного вазопрессорного влияния эпинефрина его следует комбинировать с вазодилататорами (например, с нитроглицерином 25-100 нг/кг/мин). В дозе 10- 40 нг/кг/мин эпинефрин обеспечивает такой же гемодинамический эффект, как и допамин в дозе 2,5-5 мкг/кг/мин, но при этом вызывает меньшую тахикардию. Во избежание аритмии, тахикардии и ишемии миокарда - эффектов, развивающихся при применении больших доз, эпинефрин можно комбинировать с бета-блокаторами (например, с эсмололом в дозе 20-50 мг).

Допамин является ЛС выбора, когда необходима комбинация инотропного и вазоконстрикторного действия. Одним из значительных отрицательных побочных эффектов допамина при использовании больших доз ЛС является тахикардия, тахиаритмия и повышение потребности миокарда в кислороде. Очень часто допамин применяют в сочетании с вазодилататорами (нитропруссидом натрия или нитроглицерином), особенно при использовании ЛС в больших дозах. Допамин является ЛС выбора при сочетании недостаточности ЛЖ и сниженного диуреза.

Добутамин используют в качестве монотерапии или в сочетании с нитроглицерином при легочной гипертензии, поскольку в дозе до 5 мкг/кг/мин добутамин уменьшает легочное сосудистое сопротивление. Это свойство добутамина используют для уменьшения постнагрузки ПЖ при лечении правожелудочковой недостаточности.

Изопротеренол является ЛС выбора при лечении дисфункции миокарда на фоне брадикардии и высокого сосудистого сопротивления. Кроме того, это ЛС следует применять при лечении синдрома низкого СВ у больных с обструктивными заболеваниями легких, в частности у пациентов с бронхиальной астмой. Отрицательным качеством изопротеренола является его способность уменьшать коронарный кровоток, поэтому использование ЛС должно быть ограничено у больных с ИБС. Изопротеренол применяют при легочной гипертензии, поскольку это один из немногих агентов, вызывающих вазодилатацию сосудов малого крута кровообращения. В этой же связи его широко используют при лечении недостаточности ПЖ, обусловленной легочной гипертензией. Изопротеренол повышает автоматизм и проводимость сердечной мышцы, благодаря чему его используют при брадиаритмиях, слабости синусового узла, АВ блокадах. Наличие положительного хронотропного и батмотропного эффектов изопротеренола в сочетании со способностью расширять сосуды малого круга кровообращения сделало его ЛС выбора для восстановления ритма и создания наиболее выгодных условий функционирования ПЖ после трансплантации сердца.

Допексамин по сравнению с допамином и добутамином обладает менее выраженными инотропными свойствами. Напротив, диуретические свойства у допекса-мина выражены больше, поэтому его часто используют для стимуляции диуреза при септическом шоке. Кроме того, в этой ситуации допексамин применяют еще и для уменьшения эндотоксиэмии.

Фенилэфрин - наиболее часто используемый вазопрессор. Применяют его при коллапсе и гипотензии, связанных с понижением сосудистого тонуса. Кроме того, в сочетании с кардиотониками он используется при лечении синдрома низкого СВ для обеспечения необходимого перфузионного давления. С этой же целью применяется в случаях анафилактичекого шока в сочетании с эпинефрином и объемной нагрузкой. Характеризуется быстрым началом действия (1-2 мин), продолжительность действия после болюсного введения - 5 мин, терапию обычно начинают с дозы 50-100 мкг, а затем переходят на инфузию ЛС в дозе 0,1-0,5 мкг/кг/мин. При анафилактическом и септическом шоке дозы фенилэфрина для коррекции сосудистой недостаточности могут достигать 1,5-3 мкг/кг/мин.

Норэпинефрин помимо ситуаций, связанных с собственно гипотензией, назначают пациентам с дисфункцией миокарда, которая рефрактерна к инотропной и объемной терапии, для поддержания необходимого перфузионного давления. Норэпинефрин широко используется для поддержания АД при применении ингибиторов фосфодиэстераз с целью коррекции дисфункции миокарда, обусловленной недостаточностью ПЖ. Кроме того, адреномиметики применяются при анафилактоидных реакциях, когда отмечается резкое снижение системного сопротивления. Из всех вазопрессоров норэпинефрин начинает действовать наиболее быстро - эффект отмечается уже через 30 сек, продолжительность действия после болюсного введения - 2 мин, терапию обычно начинают с инфузии ЛС в дозе 0,05-0,15 мкг/кг/мин.

Эфедрин можно применять в клинических ситуациях, когда отмечается снижение системного сопротивления у больных с обструктивными заболеваниями легких, поскольку, стимулируя бета2-рецепторы, эфедрин вызывает бронходилатацию. Кроме того, в анестезиологической практике эфедрин применяют для повышения АД, особенно при спинальной анестезии. Широкое применение эфедрин нашел при миастении, нарколепсии, отравлениях наркотиками и снотворными. Эффект ЛС отмечается через 1 мин и длится после болюсного введения от 5 до 10 мин. Терапию обычно начинают с дозы 2,5-5 мг.

Метоксамин используют в ситуациях, когда необходимо быстро ликвидировать гипотензию, поскольку это чрезвычайно мощный вазоконстриктор. Характеризуется быстрым началом действия (1- 2 мин), продолжительность действия после болюсного введения - 5-8 мин, терапию обычно начинают с дозы 0,2-0,5 мг.

Гиперстимуляция альфа-рецепторов сосудов может привести к резкой гипертензии, на фоне которой может развиться геморрагический инсульт. Особенно опасно сочетание тахикардии и гипертензии, которые могут спровоцировать у больных ИБС приступы стенокардии, а у пациентов со сниженными функциональными резервами миокарда одышку и отек легких.

Возбуждая альфа-рецепторы, адреномиметики повышают внутриглазное давление, поэтому их нельзя использовать при глаукоме.

Применение высоких доз ЛС с альфа1-стимулирующим действием в течение длительного времени, а также небольших доз этих ЛС у пациентов с заболеваниями периферических сосудов может вызвать вазоконстрикцию и нарушение периферического кровообращения. Первым проявлением избыточной вазоконстрикции может быть пилоэрекция («гусиная кожа»).

При использовании адреномиметиков стимуляция бета2-рецепторов ингибирует высвобождение инсулина из клеток поджелудочной железы, что может привести к гипергликемии. Стимуляция альфа-рецепторов может сопровождаться повышением тонуса сфинктера мочевого пузыря и задержкой мочи.

Внесосудистое введение адреномиметиков может привести к некрозу и слущиванию кожи.

Механизм действия и фармакологические эффекты

В основе механизма действия большинства фармакологических эффектов ЛС этой группы лежит, как явствует из названия, стимуляция различных адренергических рецепторов. Положительный инотропный эффект этих ЛС обусловлен воздействием на бета-адренорецепторы сердца, вазоконстрикция является результатом стимуляции альфа1-адренорецепторов сосудов, а вазодилатация обусловлена активацией как альфа2-, так и бета2-адренорецепторов. Некоторые адреностимуляторы этой группы (допамин и допексамин) помимо адренергических стимулируют и допаминовые рецепторы, что приводит к дополнительной вазодилатации и небольшому повышению сократимости сердца. Новое ЛС фенолдопам является селективным стимулятором DA1-рецепторов. Он обладает мощным избирательным действием на сосуды почек, вызывая увеличение ПК. Фенолдопам обладает очень слабым положительным инотропным эффектом в сочетании с вазодилатацией.

Адреномиметики оказывают выраженное влияние на гладкие мышцы внутренних органов. Стимулируя бета2-адренорецепторы бронхов, они расслабляют гладкие мышцы бронхов и устраняют бронхоспазм. Тонус и моторика ЖКТ, матки под влиянием адреномиметиков снижается (за счет возбуждения альфа- и бета-адренорецепторов), сфинктеры тонизируются (стимуляция альфа-адренорецепторов). Адреномиметики оказывают благоприятное влияние на НМП, особенно на фоне утомления мышц, что связывают с повышением выделения из пресинаптических окончаний АХ, а также с прямым действием адреномиметиков на мышцу.

Довольно значимое влияние оказывают адреномиметики на обмен веществ. Адреномиметики стимулируют гликогенолиз (возникает гипергликемия, в крови увеличивается содержание молочной кислоты и ионов калия) и липолиз (увеличение в плазме крови содержания свободных жирных кислот). Гликогенолитическое действие адреномиметиков связано, по-видимому, со стимулирующим влиянием на бета2-рецепторы клеток мышц, печени и активацией мембранного фермента аденилатциклазы. Последняя приводит к накоплению цАМФ, который катализирует переход гликогена в глюкозо-1-фосфат. Это свойство адреномиметиков, в частности эпинефрина, используют при лечении гипогликемической комы или при передозировке инсулина.

При воздействии адреномиметиков на ЦНС преобладают эффекты возбуждения - могут возникать беспокойство, тремор, стимуляция центра рвоты и др. В целом адреномиметики стимулируют метаболизм, повышая потребление кислорода.

Выраженность эффектов адреностимуляторов определяется следующими факторами:

  • концентрацией ЛС в плазме;
  • чувствительностью рецептора и его способностью к связыванию агониста;
  • условиями для транспорта ионов кальция в клетку.

Особенно важно сродство того или иного ЛС к определенному виду рецепторов. Последним, в конечном счете, обусловлено действие ЛС.

Выраженность и характер эффектов многих адреностимуляторов во многом зависят от используемой дозы, т.к. чувствительность адренергических рецепторов к различным ЛС не одинакова.

Так, например, в малых дозах (30- 60 нг/кг/мин) эпинефрин действует в основном на бета-рецепторы, в больших дозах (90 нг/кг/мин и выше) преобладает альфа-стимуляция. В дозе 10-40 нг/кг/мин эпинефрин обеспечивает такой же гемодинамический эффект, как и допамин в дозе 2,5-5 мкг/кг/мин, при этом вызывая меньшую тахикардию. В больших дозах (60-240 нг/кг/мин) адреномиметики может вызвать аритмию, тахикардию, увеличение потребности миокарда в кислороде и, как следствие, ишемию миокарда.

Допамин так же, как и эпинефрин, является кардиотоником. Следует отметить, что по силе действия на альфа-рецепторы допамин уступает эпинефрину приблизительно в 2 раза, но по силе инотропного действия их эффекты сравнимы. В малых дозах (2,5 мкг/кг/мин) допамин преимущественно стимулирует допаминергические рецепторы, а в дозе 5 мкг/кг/мин активизирует бета1 и альфа-рецепторы, при этом преобладают его положительные инотропные эффекты. В дозе 7,5 мкг/кг/мин и выше преобладает альфа-стимуляция, сопровождающаяся вазоконстрикцией. В больших дозах (более 10-5 мкг/кг/мин) допамин вызывает довольно выраженную тахикардию, что ограничивает его использование, особенно у больных ИБС. Установлено, что допамин вызывает более выраженную тахикардию по сравнению с эпинефрином в дозах, приводящих к одному и тому же инотропному эффекту.

Добутамин, в отличие от эпинефрина идопамина, относится к инодиляторам. В дозе до 5 мкг/кг/мин обладает в основном инотропным и вазодилатирующим эффектом, стимулируя бета1 и бета2-адренорецепторы и практически не влияя на а-адренорецепторы. В дозе больше 5- 7 мкг/кг/мин ЛС начинает оказывать действие на а-рецепторы и за счет этого увеличивает постнагрузку. По силе инотропного действия добутамин не уступает эпинефрину и превышает допамин. Основным преимуществом добутамина по отношению к допамину и эпинефрину является то, что добутамин в меньшей степени увеличивает потребление миокардом кислорода и в большей степени увеличивает доставку кислорода к миокарду. Это особенно важно при использовании его у больных с ИБС.

По силе положительного инотропного действия изопротеренол должен быть поставлен на 1-е место. Для достижения только инотропного эффекта изопротеренол применяют в дозе 25-50 нг/кг/мин. В больших дозах ЛС обладает мощным положительным хронотропным эффектом и благодаря этому эффекту еще больше увеличивает производительность сердца.

Допексамин - синтетический катехоламин - структурно схож с допамином и добутамином. Его структурное сходство с названными ЛС отражается и в его фармакологических свойствах - это как бы комбинация эффектов допамина и добутамина. По сравнению с допамином и добутамином допексамин обладает менее выраженными инотропными свойствами. Оптимальные дозы допексамина, при которых максимально выражены его клинические эффекты, составляют от 1 до 4 мкг/кг/мин.

Адреномиметики , в спектре действия которых имеется бета-стимулирующий эффект, могут укорачивать атриовентрикулярную (АВ) проводимость и тем самым способствовать развитию тахиаритмии. Адреномиметики с преобладающим действием на альфа-адренорецепторы способны повышать тонус сосудов и могут применяться в качестве вазопрессоров.

Фармакокинетика

Биодоступность адреномиметиков во многом зависит от пути введения. После приема внутрь ЛС не эффективны, т.к. они быстро подвергаются конъюгированию и окислению в слизистой ЖКТ. При п/к и в/м введении ЛС всасываются более полно, но скорость их всасывания определяется наличием или отсутствием сосудосуживающего эффекта, который задерживает этот процесс. Попадая в системный кровоток, адреномиметики слабо (10-25%) связываются с а1-кислыми гликопротеинами плазмы крови. В терапевтических дозах адреномиметики практически не проникают через ГЭБ и не оказывают центральных эффектов.

В системном кровотоке большинство адреномиметиков метаболизируются с помощью специфических ферментов МАО и катехолортометилтрансферазы (КОМТ), которые в различных количествах находятся в печени, почках, легких и плазме крови. Исключением является изопротеренол, который не является субстратом для МАО. Некоторые ЛС подвергаются конъюгированию с серной и глюкуроновой кислотами (допамин, допексамин, добутамин). Высокая активность КОМТ и МАО в отношении адреномиметиков определяет короткую продолжительность действия ЛС этой группы при любом пути введения. Метаболиты адреномиметиков не обладают фармакологической активностью за исключением метаболитов эпинефрина. Его метаболиты обладают бета-адренолитической активностью, что, возможно, объясняет быстрое развитие тахифилаксии к эпинефрину. Вторым механизмом тахифилаксии, установленным сравнительно недавно, является блокирование действия ЛС белком бета-аррестином. Этот процесс запускается при связывании адреномиметиков с соответствующими рецепторами. Адреномиметики лишь в небольших количествах появляются в моче в неизмененном виде.

Переносимость и побочные эффекты

Спектр побочных эффектов адреномиметиков обусловлен их чрезмерной стимуляцией соответствующих адренорецепторов.

Адреномиметики не следует назначать при выраженной артериальной гипертензии (например, при феохромоцитоме), выраженном атеросклерозе, тахиаритмии, тиреотоксикозе. Адреномиметики с преимущественно вазоконстрикторным действием не следует применять при:

  • недостаточности ЛЖ на фоне высокого системного сосудистого сопротивления;
  • недостаточности ПЖ на фоне повышенного легочного сопротивления;
  • гипоперфузии почек.

При лечении ингибиторами МАО дозу адреномиметиков следует снижать в несколько раз или не применять вообще. Не рекомендуется комбинировать эти ЛС с некоторыми общими анестетиками (галотаном, циклопропаном). Нельзя применять адреномиметики в качестве начальной терапии при гиповолемическом шоке. Если и использовать, то только в небольших дозах на фоне проводимой интенсивной волемической терапии. Одним из противопоказаний служит наличие любого препятствия для наполнения желудочков или для его опорожнения: тампонады сердца, констриктивного перикардита, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, стеноза устья аорты.

Взаимодействие

Галогенизированные ингаляционные анестетики повышают чувствительность миокарда к катехоламинам, что может привести к опасным для жизни сердечным аритмиям.

Трициклические антидепресанты усиливают гипертензивный эффект добутамина, эпинефрина, норэпинефрина, снижают гипертензивное действие допамина и эфедрина; эффект фенилэфрина может как усиливаться, так и ослабляться.

Ингибиторы МАО многократно усиливают действие допамина, эпинефрина, норэпинефрина и эфедрина, поэтому их одновременного применения следует избегать.

Применение адреномиметиков в акушерстве на фоне использования окситацина может вызвать тяжелую гипертензию.

Бретилий и гуанетидин потенцируют действие добутамина, эпинефрина, норэпинефрина и могут спровоцировать развитие сердечных аритмий или гипертензии.

Опасно сочетать адреномиметики (в частности, эпинефрин) с СГ из-за повышения опасности развития интоксикации.

Нецелесообразно применять адреномиметики с гипогликемизирующими средствами, так как действие последних ослабевает.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

Официальная инструкция препарата.

Лекарства - Недорогие и эффективные препараты для домашней аптечки - Аляутдин Р.Н. 2017

Основы фармакологии с рецептурой - Астафьев В.А. - Учебное пособие. 2013

Лекарственные средства - Павлова И.И. - Новейший справочник. 2012

Современные лекарственные препараты - Георгиянц В., Владимирова И. - Справочное пособие. 2012





Поделись в социальных сетях

Внимание!

Для простоты восприятия информации, данная инструкция по применению препарата "Адреностимуляторы и адреномиметики " переведена и изложена в особой форме на основании официальной инструкции по медицинскому применению препарата. Перед применением ознакомьтесь с аннотацией, прилагающейся непосредственно к медицинскому препарату.

Описание предоставлено с ознакомительной целью и не является руководством к самолечению. Необходимость применения данного препарата, назначение схемы лечения, способов и дозы применения препарата определяется исключительно Лечащим врачом. Самолечение опасно для Вашего здоровья.

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.