^
A
A
A

Наследственная интоксикация медью: симптомы, диагностика, лечение

 

Наследственная медная интоксикация (болезнь Вильсона) приводит к накоплению меди в печени и других органах. Развиваются печеночные или неврологические симптомы. Диагноз основан на низком уровне в сыворотке церулоплазмина, высоком уровне экскреции меди с мочой, иногда результатах биопсии печени. Лечение заключается в хелатообразовании, обычно с пеницилламином.

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона) - прогрессирующее нарушение метаболизма меди, которое развивается у 1 человека из 30 000. Люди, которых поражает данная болезнь, гомозиготны по рецессивному мутантному гену, расположенному в 13-й хромосоме. У гетерозиготных носителей, составляющих приблизительно 1,1 % населения, болезнь не проявляется.

Патофизиология наследственной интоксикации медью

Начиная с рождения, медь накапливается в печени. Уровни сывороточного церулоплазмина снижены. Развивается печеночный фиброз и, в конечном итоге, цирроз. Медь диффундирует из печени в кровь, а затем в другие ткани. Это приводит, главным образом, к деструктивным поражениям головного мозга, но также поражаются почки, репродуктивные органы и развивается гемолитическая анемия. Некоторое количество меди оседает в десцеметовой мембране роговицы.

Симптомы наследственной интоксикации медью

Симптомы обычно развиваются в возрасте между 6 и 30 годами. Почти у половины пациентов, особенно подростков, первый симптом - гепатит, острый, хронический активный или молниеносный. Но гепатит может развиться в любое время. Приблизительно у 40% пациентов, особенно в молодом возрасте, первые симптомы отражают вовлечение в процесс ЦНС. Типичны двигательные нарушения, включая любую комбинацию тремора, дистонии, дизартрии, дисфагии, хореи, слюнотечения и нарушения координации. Сенсорных нарушений не наблюдается. Иногда первые симптомы - поведенческие или когнитивные отклонения. У 5-10% пациентов первый симптом - это случайно замеченные золотые или зеленовато-золотые кольца Кайзера-Флейшера или полумесяцы (из-за отложения меди в роговице), аменорея, повторные самопроизвольные аборты, гематурии.

Диагностика наследственной интоксикации медью

Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) должна быть заподозрена у человека младше 40 лет в любом из следующих случаев: никаким другим образом необъясненная печеночная, неврологическая или психиатрическая патология; никак иначе необъясненное постоянное повышение печеночной тран-саминазы; сибс, родитель или кузен с болезнью Вильсона; молниеносный гепатит и Кумбс-отрицательная гемолитическая анемия (см. стр. 1336).

Если заподозрена болезнь Вильсона, то необходимо исследование с помощью щелевой лампы для выявления колец Кайзера-Флейшера, измерение уровней меди и церулоплазмина в сыворотке крови и экскреции меди в суточной моче.

Церулоплазмин в сыворотке крови (норма 20-35 мг/дл) обычно снижен при гепатолентикулярной дегенерации, но может быть и в норме. Он может быть также ложнонизким, особенно у гетерозиготных носителей. Если сывороточный церулоплазмин низкий, а экскреция меди с мочой высокая, то диагноз ясен. Если уровни сомнительны, то диагноз можно подтвердить измерением экскреции меди с мочой после приема пеницилламина (пеницилламиновый провокационный тест). Если эта проба не проводится, то тогда нужно взять биопсию печени, чтобы измерить концентрацию меди в печени.

Низкий уровень церулоплазмина обычно означает, что и общее количество меди в сыворотке крови снижено. Однако уровень свободной (несвязанной) меди обычно повышен. Количество свободной меди можно посчитать, вычитая количество меди в церулоплазмине из общего уровня меди в сыворотке крови, или ее можно измерить непосредственно.

Кольца Кайзера-Флейшера изредка встречаются при других заболеваниях печени (например, желчной атрезии, первичном билиарном циррозе). Однако кольца Кайзера-Флейшера в сочетании с двигательными неврологическими отклонениями или снижением церулоплазмина являются патогномоничными для гепатолентикулярной дегенерации (болезни Вильсона).

При болезни Вильсона (гепатолентикулярной дегенерации) экскреция меди с мочой (в норме < 30 мкг/сут) обычно превышает 100 мкг/сут. Назначение пеницилламина внутрь в дозе 500 мг 2 или 4 раза в сутки увеличивает экскрецию до 1200 мкг/сут и более у больных с гепатолентикулярной дегенерацией и не позволяет превысить 500 мкг/сут у пациентов с отсутствием болезни Вильсона. В пограничных случаях диагноз выставляется на основании сниженного включения радиоактивной меди в церулоплазмин.

Концентрация меди в печени (в норме < 50 мкг/г сухой массы тела) обычно превышает 250 мкг/г сухой массы тела у больных с болезнью Вильсона. Однако могут быть ложноотрицательные результаты из-за ошибки выборочного исследования (концентрации меди в печени очень сильно варьируют) или молниеносного гепатита (вызывает некроз, что приводит к высвобождению больших количеств меди).

Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови может быть низким, потому что ее экскреция с мочой увеличена.

Лечение наследственной интоксикации медью

Непрерывное, пожизненное лечение обязательно, независимо от того, присутствуют ли симптомы. Накопленная медь должна удаляться с помощью хелатообразующих препаратов. Накопление меди должно предупреждаться диетой с низким содержанием продуктов, содержащих медь [например, избегать говяжьей печени, орехов кешью, вигны китайской (коровьего гороха), овощных соков, моллюсков, грибов и какао] или лечением низкими дозами хелатообразующих препаратов или цинка перорально.

Хелатообразующий препарат выбора - пеницилламин. Пациентам в возрасте старше 5 лет его назначают в дозе 500 мг перорально 2 или 4 раза в сутки натощак (> 1 часа перед едой и перед сном).

Младшим детям препарат назначают в дозе 50 мг/кг внутрь 4 раза в сутки. Иногда с приемом пеницилламина связано ухудшение неврологических симптомов. Вместе с пеницилламином дается и пири-доксин в дозе 25 мг внутрь 1 раз в день.

Триентин гидрохлорид менее мощный препарат, чем пеницилламин. Он назначается немедленно в дозе 500 мг перорально 2 раза в день, если пеницилламин отменен из-за неблагоприятного эффекта.

Пероральный прием ацетата цинка в дозе 50 мг 2 раза в день может предотвращать повторное накопление меди у тех больных, кто не может переносить пеницилламин или триентин, или у тех, кто имеет неврологические симптомы, которые не снимаются другими препаратами.

Предостережение

Пеницилламин или триентин нельзя принимать вместе с цинком, потому что любое из этих лекарственных средств может связывать цинк, образуя соединение, не обладающее терапевтическим эффектом.

Тетратиомолибдат аммония в настоящее время оценивается так же как препарат для лечения болезни Вильсона. Он уменьшает всасывание меди, связываясь с ней в плазме крови, и относительно нетоксичен. Он особенно полезен при наличии неврологических симптомов, потому что, в отличие от пеницилламина, не усугубляет неврологические симптомы в течение лечения.

Трансплантация печени может быть спасением для пациентов, у которых имеется болезнь Вильсона с молниеносным поражением печени или тяжелой печеночной недостаточностью, не чувствительной к лекарственным препаратам.

Прогноз и скрининг наследственной интоксикации медью

Прогноз обычно благоприятен, если болезнь не слишком прогрессировала до того, как началось лечение. Нелеченная болезнь Вильсона является фатальной и приводит к смерти обычно в возрасте до 30 лет.

Поскольку раннее лечение является самым эффективным, проводится скрининг для любого человека, кто имеет сибса, кузена или родителя с болезнью Вильсона. Скрининг включает исследование с помощью щелевой лампы, тесты функций печени, измерения уровней меди и церулоплазмина в сыворотке и экскреции меди с суточной мочой. Если какие-нибудь результаты являются патологическими, делается биопсия печени для того, чтобы оценить концентрацию меди в печени. Младенцы не должны тестироваться до возраста 1 года, потому что уровни церулоплазмина низкие в течение первых нескольких месяцев жизни. Дети младше 6 лет с нормальными результатами тестов должны быть повторно протестированы спустя 5-10 лет. Генетическое тестирование неосуществимо.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.