Жестокое обращение с ребенком

Классификация жестокого обращения с ребенком

Различные формы часто сосуществуют, в немалой степени пересекаясь.

[6], [7], [8], [9]

Физическое насилие над детьми

Физическое насилие - это причинение ребенку физического вреда или поощрение действий, представляющих высокий риск вреда. Ребенка могут трясти, ронять, ударять, кусать и наносить ожоги (например, кипятком или сигаретой). Тяжелые телесные наказания включаются в физическое насилие, однако могут быть обусловлены особенностями сообщества. Насилие является наиболее частой причиной тяжелых травм головы у детей первых лет жизни. У детей первых лет жизни часто встречаются травмы брюшной полости.

Дети первых лет жизни наиболее уязвимы (вероятно, потому, что они не могут пожаловаться), затем частота снижается в младшем школьном возрасте, а затем снова повышается в подростковом возрасте.

Сексуальное насилие над детьми

Любое действие с ребенком, которое направлено на сексуальное удовлетворение взрослого или значительно более старшего ребенка, является сексуальным насилием. Формы сексуального насилия включают половой акт, т.е. оральную, анальную или вагинальную пенетрацию; домогательство, приставание, т.е. генитальный контакт без пенетрации; и неспецифические формы, которые не связаны с физическим контактом, включающие демонстрацию ребенку сексуальных материалов, принуждение его к принятию участия в половом акте с другим ребенком или участию в съемке порнографических материалов.

К сексуальному насилию не относят сексуальные игры, когда дети сходного возраста (наиболее часто младше 4 лет каждый) без принуждения рассматривают или трогают друг друга в области наружных половых органов.

Эмоциональное насилие над детьми

Эмоциональное насилие - это нанесение эмоционального вреда посредством слов или действий. Родители могут ругать детей с криками и воплями, презрительно относиться к ребенку, принижая его способности и достижения, запугивать и терроризировать его угрозами, использовать в своих целях или поощрять вызывающее или криминальное поведение. Эмоциональное насилие также может возникать, если слова или действия игнорируются или прерываются, в сущности являясь эмоциональным пренебрежением (например, игнорирование или отказ ребенку или изоляция его от общения с другими детьми или взрослыми).

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Пренебрежение ребенком

Пренебрежение ребенком - это не обеспечение основных его физических, эмоциональных, образовательных и медицинских потребностей. Пренебрежение отличается от насилия тем, что обычно происходит без намерения причинить вред ребенку. Физическое пренебрежение включает не обеспечение ребенка необходимой пищей, одеждой, жильем, надзором и защитой от потенциального вреда. Эмоциональное пренебрежение - это не обеспечение ребенка привязанностью и любовью или другими видами эмоциональной поддержки. Образовательное пренебрежение включает не оформление ребенка в школу, отсутствие обеспечения контроля за посещением школы или выполнением домашних заданий. Медицинское пренебрежение - это отсутствие контроля за проведением ребенку должных профилактических процедур, например вакцинации, или необходимого лечения при травмах или физических или психических заболеваниях.

Причины жестокого обращения с ребенком

Насилие. В целом насилие может быть проявлением потери контроля над собой у родителей или других лиц, осуществляющих уход за ребенком. Выделяют несколько важных факторов.

Могут иметь значение особенности родителей и черты их характера. Сами родители в детстве могли недополучить привязанности и тепла, находились в окружении, не способствовавшем адекватному формированию самооценки или эмоциональному созреванию, а в большинстве случаев сами испытывали какие-то формы насилия. Такие родители могут смотреть на детей как на неограниченный и безусловный источник любви и поддержки, которой они никогда не получали. Как результат у них могут формироваться неадекватные ожидания того, что их ребенок может дать им; они легко разочаровываются и теряют контроль; они могут быть неспособны дать ребенку то, чего сами никогда не испытывали. Наркотики или алкоголь могут провоцировать импульсивное и неконтролируемое поведение по отношению к ребенку. Психические расстройства у родителей могут повышать риск, в некоторых случаях насилие над ребенком совершается в тот период, когда родитель находится в психозе.

Беспокойные, требовательные или гиперактивные дети, равно как и дети с ограниченными возможностями вследствие физических или психических нарушений, которые всегда являются более зависимыми, могут провоцировать вспышки раздражения и злости у родителей. Иногда сильная эмоциональная привязанность не развивается между родителями и недоношенным или больным ребенком, изолированным от родителей в первые дни жизни, а также с биологически не родственными детьми (например, дети супругов от предыдущего брака), что повышает вероятность насилия в семье.

Стрессовые ситуации могут увеличивать вероятность насилия над ребенком, особенно если недоступна эмоциональная поддержка со стороны родственников, друзей, соседей или сверстников.

Физическое насилие, эмоциональное насилие и пренебрежение часто ассоциированы с бедностью и низким социоэко-номическим статусом. Однако все типы насилия, включая сексуальное насилие, встречаются во всех социоэкономических группах. Риск сексуального насилия повышается у детей, за которыми ухаживает несколько человек, или если за ребенком ухаживает человек, у которого несколько сексуальных партнеров.

Пренебрежение. Пренебрежение часто отмечается в бедных семьях, когда у родителей также отмечаются психические расстройства (обычно депрессия или шизофрения), наркомания или алкоголизм, низкий интеллект. Уход из семьи отца, не способного или не желающего брать ответственность за семью на себя, может спровоцировать и усилить пренебрежение ребенком. Особенно подвержены риску отказа от ребенка дети от матерей, употребляющих кокаин.

[17], [18], [19]

Симптомы жестокого обращения с ребенком

Симптомы и признаки зависят от природы и длительности жестокого обращения с ребенком.

Физическое насилие. Поражения кожи встречаются часто и могут включать отпечатки ладоней или овальные отпечатки пальцев вследствие пощечин, грубого хватания и тряски; длинные, лентовидные экхимозы из-за ударов ремнем или узкие дугообразные синяки из-за ударов натянутой веревкой или шнуром; множественные маленькие округлые ожоги от сигарет; симметричные ожоги конечностей или ягодиц вследствие их намеренного погружения в горячую воду; следы укусов; утолщенная кожа или рубцы в уголках рта вследствие затыкания рта кляпом. Гнездовидное облысение может быть следствием вырывания волос.

Переломы, часто связанные с физическим насилием, включают переломы ребер, позвоночника, длинных костей и пальцев у детей, которые не могут ходить самостоятельно, а также метафизарные переломы. Спутанность сознания и очаговые неврологические симптомы могут развиваться при повреждении ЦНС. Младенцы, которых грубо и энергично трясли, могут быть в коме или ступоре вследствие повреждения головного мозга, в то время как внешние признаки травмы могут отсутствовать (частым исключением являются кровоизлияния в сетчатку глаз). Травматическое повреждение внутренних органов грудной или брюшной полости может также возникать без видимых признаков.

Дети, часто подвергающиеся насилию, как правило, пугливы и беспокойны, у них отмечается плохой сон. Они могут выглядеть депрессивными или тревожными.

Сексуальное насилие. В большинстве случаев дети не сообщают свободно о том, что над ними совершают сексуальное насилие, а также не выказывают поведенческих или физических признаков этого. В некоторых случаях могут возникнуть резкие или крайне выраженные изменения поведения. Могут развиться агрессивность или отдаление, а также фобии или нарушения сна. Некоторые дети, подвергающиеся сексуальному насилию, ведут себя в сексуальном плане несоответственно возрасту. Физические признаки сексуального насилия могут включать сложности при ходьбе или сидении; синяки, ссадины или надрывы вокруг половых органов, прямой кишки или рта; отделяемое из влагалища или зуд или заболевания, передающиеся половым путем. Если ребенок и рассказывает о сексуальном насилии, как правило, это происходит поздно, иногда через несколько дней, а то и лет. Через некоторое время (от нескольких дней до 2 недель) половые органы могут вернуться к нормальному виду или могут отмечаться зажившие, едва заметные изменения девственной плевы.

Эмоциональное насилие. В первые месяцы жизни эмоциональное насилие может притуплять эмоциональную выразительность и снижать интерес к окружающему. Эмоциональное насилие часто приводит к гипотрофии и нередко ошибочно диагностируется как умственная отсталость или физическое заболевание. Позднее развитие социальных и вербальных навыков нередко является следствием неадекватной стимуляции и взаимодействия с родителями. Дети, подвергающиеся эмоциональному насилию, могут быть неуверенными, тревожными, недоверчивыми, поверхностными в межличностных отношениях, пассивными и чрезмерно озабоченными тем, чтобы угодить взрослым. Дети, которые подвергаются презрению и насмешкам со стороны родителей, часто имеют низкую самооценку. Дети, которых родители запугивают, могут выглядеть пугливыми и замкнутыми. Эмоциональное воздействие на детей обычно становится очевидным в школьном возрасте, когда развиваются сложности в формировании отношений со сверстниками и учителями. Часто эмоциональные эффекты можно оценить только после того, как ребенка помещают в другое окружение или поведение родителей меняется на более приемлемое. Дети, которых заставляют действовать в собственных интересах, могут совершать преступления или принимать наркотики или алкоголь.

Пренебрежение. Плохое питание, слабость, отсутствие гигиены или должной одежды и гипотрофия являются частыми признаками вследствие неадекватного обеспечения едой, одеждой или жильем. Могут наступить остановка в росте и смерть из-за голодания или оставления на произвол судьбы.

Как распознать жестокое обращения с ребенком?

Оценка травм и недостаточного питания обсуждается в других разделах Руководства. Выявление жестокого обращения с ребенком как причины может быть затруднено, для этого необходимо поддерживать высокий уровень настороженности. Острая травма головы, нанесенная кем-то из родителей, часто не диагностируется в полных семьях со средним доходом.

Иногда прямые вопросы могут дать ответ. Дети, подвергавшиеся жестокому обращению, могут описать события и человека, который их совершал, однако некоторых детей, особенно при сексуальном насилии, могут заставить пообещать сохранять все в секрете, они могут быть напуганы или так травмированы, что разговаривают крайне неохотно (и могут даже отрицать насилие, если их специально об этом спросить). С ребенком следует беседовать на едине,спокойно задавая ему незаконченные вопросы; вопросы, требующие ответа «да» или «нет» («Делал ли это твой папа?», «Трогал ли он тебя здесь?»), могут с легкостью нарисовать искаженную картину событий у маленьких детей.

Обследование включает наблюдение за взаимоотношениями между ребенком, подвергающимся насилию, и лицами, возможно, ответственными за это, при любом удобном случае. Следует как можно более полно и точно зафиксировать все результаты обследования и анамнез, включая запись непосредственно цитат из рассказа и фотографии повреждений.

Физическое насилие. И анамнез, и физическое обследование дают ключи, позволяющие предположить жестокое обращение с ребенком. Признаками, предполагающими насилие над ребенком, являются нежелание или неспособность родителей объяснить происхождение травм у ребенка; анамнез, не соответствующий характеру повреждений (например, синяки на задней поверхности ног родители связывают с падением), или явная стадия разрешения (т.е. старые повреждения, интерпретируемые родителями как свежие); анамнез, который отличается в зависимости от источника информации; анамнез травмы, не сочетающийся со стадией развития малыша (например, травмы, объясняемые падением с лестницы, у ребенка, слишком маленького, чтобы ползать); неадекватная реакция родителей на тяжесть травмы - либо слишком озабоченная, либо, наоборот, беспечная; позднее обращение за помощью.

Основными признаками насилия при обследовании являются атипичные травмы и травмы, не сочетающиеся с анамнезом, который приводят родители. Повреждения у детей, являющиеся следствием падения, как правило, одиночные и располагаются на лбу, подбородке или в области рта или на разгибательных поверхностях конечностей, особенно локтях, коленях, предплечьях и голенях. Синяки на спине, ягодицах и задней поверхности ног крайне редко являются следствием падения. Переломы, за исключением перелома ключицы и перелома лучевой кости в типичном месте (перелом Коллеса), менее часто встречаются при обычных падениях во время игры или с лестницы. Нет переломов, которые были бы патогномоничными при физическом насилии, однако классические метафизарные травмы, переломы ребер (особенно задние и 1-го ребра), вдавленные или множественные переломы черепа при явно незначительной травме, переломы лопатки, переломы грудины и остистого отростка должны вызывать настороженность.

Физическое насилие следует предположить, если серьезная травма выявляется у ребенка, который еще не ходит. Следует дообследовать младенцев первых месяцев жизни с незначительными повреждениями на лице. Дети первых месяцев жизни могут выглядеть абсолютно здоровыми или спящими, несмотря на значительную травму головного мозга, у каждого вялого, апатичного, сонливого ребенка одним из пунктов дифференциального диагноза должна являться острая травма головы в результате жестокого обращения с ребенком. Также подозрительным является наличие у ребенка множественных повреждений, находящихся на разных стадиях заживления; кожных изменений, характерных для определенных видов травм; и повторных травм, которые предполагают насилие или неадекватный надзор за ребенком.

Кровоизлияния в сетчатку отмечаются у 65-95 % детей, которых грубо трясли, крайне редко они встречаются при случайной травме головы. Также кровоизлияние в сетчатку может присутствовать с рождения ребенка и сохраняться в течение 4 недель.

Детям младше 2 лет, подвергшимся физическому насилию, необходимо исследовать скелет для выявления признаков предшествовавших костных повреждений [переломы в различных стадиях заживления или поднадкостничные образования (выступы) длинных костей]. Обследование также проводят иногда детям в возрасте от 2 до 5 лет, у детей старше 5 лет обследование, как правило, не эффективно. Стандартное обследование включает рентгенографию черепа и грудной клетки в прямой проекции, позвоночника и длинных костей в боковой проекции, таза в прямой проекции и кистей в прямой и косой проекциях. Заболеваниями, при которых могут отмечаться множественные переломы, являются несовершенный остеогенез и врожденный сифилис.

Сексуальное насилие. Любое заболевание, передающееся половым путем (ЗППП), у ребенка младше 12 лет должно рассматриваться как следствие сексуального насилия до тех пор, пока не будет доказано обратное. Если ребенок подвергся сексуальному насилию, первоначально единственным признаком произошедшего может быть изменение поведения (например, беспокойство, пугливость, бессонница). При подозрении на сексуальное насилие следует осмотреть периоральную и перианальную области, а также наружные половые органы для выявления признаков повреждений. При подозрении на то, что эпизод произошел недавно, необходимо взять образцы волос и мазки биологических жидкостей для получения правовых доказательств. Возможно применение источника света с увеличением и камерой для фиксации повреждений (например, специально оборудованный кольпоскоп) в целях получения официальных доказательств.

Эмоциональное насилие и пренебрежение. Обследование фокусируется на общем виде и поведении ребенка для того, чтобы определить, нарушено ли у него развитие или нет. Учителя и социальные работники часто являются первыми, кто выявляет пренебрежение. Врач может заметить, что ребенок не является на прием или на вакцинацию, если они не были назначены недавно. Медицинское пренебрежение у детей с тяжелыми жизнеугрожающими хроническими заболеваниями, такими как синдром реактивной дисфункции дыхательных путей или диабет, может вести к последующему увеличению числа посещений врача и госпитализаций в отделения неотложной терапии, а также несоблюдению назначений, касающихся лечения ребенка.

Лечение жестокого обращения с ребенком

Лечение в первую очередь направлено на решение первоочередных проблем со здоровьем (включая возможные ЗППП) и обеспечение безопасности ребенка. В конечном итоге лечение направлено на нормализацию длительно нарушенных межличностных взаимодействий. Как при насилии, так и при пренебрежении к семье нужно подходить, скорее, с помощью, чем с карательными мерами.

Непосредственная безопасность ребенка. Врачи и другие специалисты, работающие в контакте с детьми (например, медицинские сестры, учителя, персонал детских дошкольных учреждений, полиция), обязаны законом во всех штатах сообщать о случаях насилия или подозрения на жестокое обращение с ребенком. В каждом штате свои законы. Также поощряется активность со стороны остальных членов общества сообщить о фактах насилия над детьми, что, однако, не является обязательным. Любой человек, сообщающий о насилии и обоснованно и правдиво это аргументирующий, защищен от уголовной и гражданской ответственности. Специалист же, обязанный законом сообщать о подобных случаях и не сделавший этого, может быть подвергнут уголовному или гражданскому (административному) наказанию. О выявленных фактах насилия сообщают в Службы по защите детей или другие соответствующие организации. Сотрудники учреждений здравоохранения могут (однако не обязаны этого делать) уведомить родителей, что в соответствии с законом сообщают в соответствующие органы о своих подозрениях и что с родителями свяжутся, побеседуют и, вероятно, посетят на дому. В некоторых случаях врач может определить, что информирование родителей до того, как будет доступна помощь полиции или других служб, может представлять высокий риск нанесения травм ребенку. В этих условиях можно отложить информирование родителей или лиц, осуществляющих уход за ребенком.

Представители организаций по защите детей и социальные работники могут помочь врачу выяснить вероятность последующего вреда для ребенка и таким образом определить, где ему лучше всего будет находиться. Варианты включают госпитализацию с целью защиты, передачу ребенка родственникам или временное жилье (иногда вся семья переезжает из дома партнера, который их терроризирует), временное помещение в приемную семью, а также возврат ребенка домой при условии обеспечения адекватного наблюдения со стороны социальных служб. Врач играет важнейшую роль в работе с общественными организациями, аргументируя и защищая лучшее и безопасное местонахождение ребенка.

Наблюдение. Источник первичной медицинской помощи является основой. Однако семьи детей, подвергающихся жестокому обращению, часто переезжают, что делает сложным непрерывное наблюдение за ребенком. Часто родители не приходят к врачу в назначенное время; посещения на дому социальными работниками или представителями общественных организаций или медицинскими сестрами могут быть необходимы, чтобы обеспечить успешное выполнение всех назначений.

Тщательное изучение семейной обстановки, предшествовавших контактов с социальными службами, а также потребностей родителей является необходимым. Социальный работник может провести такое исследование и помочь беседами и работой с членами семьи. Социальный работник также обеспечивает ощутимую помощь родителям в получении общественной помощи и оформлении ребенка в детское дошкольное учреждение, а также получении помощи по хозяйству (что может вывести родителей из состояния стресса, предоставив им несколько часов в день для отдыха), а также координирует оказание психологической и психиатрической помощи родителям. Обычно необходимы периодические или текущие контакты с социальными службами.

В некоторых местах доступны программы помощи родителям, которые нанимают обученных профессионалов для работы с родителями, жестоко обращающимися с детьми. Другие виды поддержки родителей - например, группы поддержки - также весьма эффективны.

Сексуальное насилие может оказывать длительный эффект на развитие и сексуальную адаптацию ребенка, особенно среди более старших детей и подростков. Консультации или психотерапия для ребенка и связанных с ним взрослых могут уменьшить эти эффекты.

Изъятие ребенка из дома. Несмотря на то что временное изъятие ребенка из дома до тех пор, пока не будет полностью завершено выяснение всех обстоятельств и не будет обеспечена безопасность ребенка, проводят нередко, конечной целью Служб по защите детей является сохранение ребенка с его семьей в безопасной, здоровой среде. Если вышеописанные меры не обеспечивают этого, следует рассмотреть возможность изъятия ребенка из семьи на длительный срок и, вероятно, лишения родителей родительских прав. Этот серьезный шаг требует судебного решения, представленного соответствующими должностными лицами. Процедура лишения родительских прав варьирует в зависимости от штата, однако обычно включает свидетельские показания врача в суде. Если суд положительно решает вопрос об изъятии ребенка из семьи, он должен определить место, где будет жить ребенок. Семейный врач должен принимать участие в определении места, где будет находиться ребенок; если нет, следует получить его согласие. В то время как ребенка временно изымают из семьи, врач должен по возможности поддерживать контакт с родителями, чтобы убедиться, что предпринимаются должные попытки помочь им. Иногда дети подвергаются насилию и во время нахождения в приемной семье. Врач должен быть готов к таким событиям. Мнение врача играет существенную роль при решении вопроса о воссоединении семьи. С улучшением условий в семье ребенок может вернуться к родителям. В то же время часто встречаются повторные эпизоды насилия в семье.

Как предотвратить жестокое обращения с ребенком?

Профилактика жестокого обращения с детьми должна проводиться при каждом визите к врачу с помощью предоставления сведений родителям или лицам, ухаживающим за ребенком, а также через обращение в соответствующие службы при выявлении семей повышенного риска жестокого обращения с детьми. Родители, подвергавшиеся насилию или пренебрежению в детстве, с большей вероятностью могут в дальнейшем жестоко обращаться со своими детьми. Такие родители часто высказывают тревогу по поводу своей склонности к насилию в семье и хорошо поддаются коррекции. Также высок риск жестокого обращения с детьми у родителей при воспитании первого ребенка, если родители - подростки, а также если в семье несколько детей младше 5 лет. Часто факторы риска со стороны матери могут быть выявлены еще до рождения ребенка, например будущая мать не соблюдает назначений врача, не является на прием, курит, употребляет наркотики либо у нее в анамнезе есть сведения о домашнем насилии. Медицинские проблемы во время беременности и родов, а также раннего неонатального периода, которые могут оказывать влияние на здоровье малыша, могут ослаблять привязанность между родителями и ребенком. В такие периоды важно выяснить чувства родителей по отношению к их собственной несостоятельности и благополучию малыша. Насколько хорошо они могут относиться к ребенку с большим числом потребностей или проблем со здоровьем? Оказывают ли родители друг другу моральную и физическую поддержку? Есть ли родственники или друзья, которые могут помочь в случае необходимости? Врач, который насторожен по отношению к этим ключевым вопросам и может предоставить поддержку в таких условиях, совершает длинный путь по предотвращению трагических событий.