Разрыв матки при родах
Последняя редакция: 19.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Разрыв матки - это нарушение целости стенки ее тела в любом отделе во время беременности или в родах.
В Великобритании, разрыв матки - это довольно редко встречающееся осложнение (1:1500 родов), особенно по сравнению с другими странами (1:100 в некоторых регионах Африки). Материнская смертность при этом составляет 5 %, смертность плода - 30 %. В Великобритании около 70 % случаев разрыва матки обусловлено несостоятельностью рубцов от предыдущего кесарева сечения (послеоперационные рубцы от разрезов нижнего сегмента матки разрываются гораздо реже, чем таковые от классических корпоральных разрезов). К другим предрасполагающим факторам относятся осложненные роды у многорожавших, особенно при использовании окситоцина; оперативные вмешательства на шейке матки в анамнезе; роды с высоким наложением щипцов, внутренний акушерский поворот и извлечение плода за тазовый конец.
[Факторы риска разрыва матки
К группе беременных, у которых возможен разрыв матки во время беременности и в родах, относятся:
- беременные с рубцом на матке, после операции на матке (кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов с ушиванием ложа, энуклеация узлов с коагуляцией ложа после эндоскопического вмешательства, ушивание стенки матки после перфорации, тубэктомия по поводу интрамуральной трубной беременности);
- беременные после многочисленных абортов, в особенности осложненных воспалительными процессами матки;
- многорожавшие беременные;
- беременные плодом с большой массой тела;
- беременные с патологическим вставлением головки (лобным, высоким прямым);
- беременные с патологическим положением плода (поперечным, косым);
- беременные с суженным (узким) тазом;
- беременные с сочетанием суженного таза и большой массы плода;
- беременные, которым назначали средства, сокращающие матку (окситоцин, простагландины), в связи с рубцом на матке на фоне морфологических изменений стенки матки и целого плодного пузыря, многоводием, многоплодной беременностью, предшествующими многочисленными абортами, родами;
- беременные с анатомическими изменениями шейки матки вследствие возникновения рубцов после диатермокоагуляции, криодеструкции, пластических операций;
- беременные с опухолями матки, которые блокируют выход из малого таза. Если у беременных с рубцом на матке роды закончились через естественные
- родовые пути, обязательной является ручная ревизия полости матки на предмет ее целости сразу после выделения последа. При ревизии матки особое внимание уделяется осмотру левой стенки матки, где наиболее часто пропускаются разрывы при ручном обследовании полости матки.
Признаки и симптомы разрыва матки
У большинства женщин разрыв матки происходит в ходе родов. Лишь иногда разрыв может произойти до родов (обычно вследствие расхождения рубцов от предшествующего кесарева сечения). При этом у некоторых женщин отмечается незначительная болезненность и чувствительность над маткой, у других же боль очень сильная. Интенсивность кровотечения из влагалища также различна. Оно может быть даже незначительным (если основное количество крови изливается в брюшную полость). Другими проявлениями разрыва матки являются необъяснимая тахикардия и внезапное развитие шока у матери, прекращение маточных сокращений, исчезновение предлежащей части из таза и дистресс-синдром плода. В послеродовом периоде на разрыв матки указывают длительное или постоянное кровотечение, несмотря на хорошо сократившуюся матку, продолжение кровотечения, несмотря на ушивание разрывов шейки матки; о разрыве матки следует подумать, если у матери внезапно развивается шоковое состояние.
Клиническими симптомами угрожающего разрыва матки при диспропорции между плодом и тазом роженииы (клинически узком тазе) являются чрезмерная родовая деятельность, недостаточное расслабление матки после схватки, резко болезненные схватки, беспокойство роженицы, сохранение болевого синдрома между схватками в участке нижнего сегмента матки, болезненность при пальпации нижнего сегмента матки, отсутствие или чрезмерная конфигурация головки плода, аномалии вставления и предлежания головки (включая задний вид затылочного предлежания), преждевременное, раннее излитие околоплодных вод, нарастание безводною промежутка, непроизводительная мощная деятельность при полном или приближенном к полному раскрытии маточного зева, невольные потуги на фоне высоко расположенной головки плода, отек шейки матки, влагалища и внешних половых органов, родовая опухоль на головке плода, которая постепенно заполняет полость малого таза, затрудненное мочеиспускание; при продолжительном течении родов - появление крови в моче; матка в виде песочных часов, ухудшение состояния плода, кровянистые выделения из полости матки, положительный симптом Генкеля-Вастена.
Гистопатические разрывы матки отличаются отсутствием четких симптомов, «молчаливым» течением. К клиническим симптомам угрожающего разрыва матки на фоне морфологических изменений миометрия (гистопатических) относятся патологический прелиминарный период, слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родостимуляции, чрезмерная родовая деятельность после слабости родовых сил в ответ народостимулирующую терапию, возможный болевой синдром, появление боли постоянного характера и локальная болезненность после схватки в участке рубца на матке, или нижнего сегмента, боль постоянного характера неясной локализации после схватки, иррадиирующая в крестец, преждевременное, раннее излитие околоплодных вод, инфекции в родах (хориоамнионит, эндомиометрит), интранатальная гипоксия, антенатальная гибель плода.
Клиническими симптомами разрыва матки являются прекращение родовой деятельности, изменение контуров и формы матки, болевой синдром (боль разнообразного характера: ноющая, схваткообразная внизу живота и крестце, резкая боль, которая возникает на высоте потуги, на фоне продолжительных непроизводительных потуг при полном раскрытии маточного зева, при изменении положения тела, распирающая боль в животе; боль в эпигастральной области при разрыве матки в участке дна, которая нередко сопровождается тошнотой и рвотой).
Во время пальпации живота отмечается резкая общая и локальная болезненность; вздутие, резкая боль при пальпации и смещении матки, появление резко болезненного образования по ребру матки или над лоном (гематома), симптом перекрытого дна матки, рождение плода в брюшную полость (пальпация его частей через брюшную стенку), симптомы раздражения брюшины, внешнее, внутреннее или комбинированное кровотечение, нарастающие симптомы геморрагического шока, внутриутробная гибель плода.
Среди симптомов разрыва матки, который диагностируется в раннем послеродовом периоде, выделяют кровотечение из родовых путей, отсутствие признаков отделения плаценты, выраженную болезненность всех участков живота, сильную боль при пальпации матки, живота, тошноту, рвоту, симптом перекрытого дна матки, симптомы геморрагического шока разной степени. При пальпации по ребру матки определяются образования (гематома). Наблюдается гипертермия.
Классификация разрывов матки
- По патогенезу:
Спонтанный разрыв матки:
- при морфологических изменениях миометрия;
- при механическом препятствии рождению плода;
- при сочетании морфологических изменений миометрия и механического препятствия рождению плода.
Принудительный разрыв матки:
- чистый (при родоразрешающих влагалищных операциях, внешней травме);
- смешанный (при разных сочетаниях грубого вмешательства, морфологических изменений миометрия и механического препятствия рождению плода).
- По клиническому течению:
- Риск разрыва матки.
- Угрожающий разрыв матки.
- Разрыв матки, который состоялся.
- По характеру повреждения:
- Неполный разрыв матки (не проникающий в брюшную полость).
- Полный разрыв матки (проникающий в брюшную полость).
- По локализации:
Разрыв в нижнем сегменте матки:
- разрыв передней стенки;
- боковой разрыв;
- разрыв задней стенки;
- отрыв матки от влагалищных сводов.
Разрыв в теле матки.
- разрыв передней стенки;
- разрыв задней стенки.
Разрыв дна матки.
Тактика ведения при разрыве матки при родах
При возникновении подозрения на разрыв матки в ходе родов следует произвести лапаротомию, извлечь ребенка путем кесарева сечения, а матку в ходе этой операции подвергнуть ревизии.
Налаживают проведение внутривенных инфузий матери. Шоковое состояние устраняют срочным переливанием крови (6 пакетов). Проводят подготовку к проведению лапаротомии. Решение о типе выполняемой операции принимается старшим акушером; если разрыв небольшой, может быть проведено ушивание (возможно, с одновременной перевязкой маточных труб); если разрывом затронуты шейка матки или влагалище, может понадобиться гистерэктомия. В ходе операции с особой осторожностью требуется идентифицировать мочеточники, чтобы не прошить или не лигировать их. После операции назначают антибиотики, например ампициллин, 500 мг каждые 6 ч внутривенно и нетилмицин, 150 мг каждые 12 ч внутривенно (если у больной нет патологии почек).
У беременных из группы риска в ходе наблюдения за течением беременности разрабатывается план родоразрешения (может изменяться в процессе наблюдения) и в сроке до 38-39 нед. беременности принимается решение отно-сительно способа родоразрешения (абдоминальный или через естественные родовые пути).
При гистопатических изменениях миометрия (рубец на матке) через естественные родовые пути могут рожать женщины, у которых показания, которые были при первом кесаревом сечении, не повторяются; в анамнезе одно кесарево сечение, предшествующее кесарево сечение проведено в нижнем сегменте матки, предшествующие роды - через естественные родовые пути; нормальное затылочное предлежание плода; при пальпации через передний влагалищный свод участок нижнего сегмента - однородный и безболезненный; при проведении УЗИ нижний сегмент имеет V-образную форму и толщину более 4 мм, эхопроводимость такая же, как и в других участках миометрия; существует возможность ургентного оперативного родоразрешения в случае возникновения осложнений, возможен мониторинг родов; получено согласие на родоразрешение через естественные родовые пути.
Роды в таких случаях проводятся под тщательным наблюдением за состоянием роженицы (симптомы угрожающего разрыва при гистопатических изменениях миометрия).
У женщин с анатомо-функциональной неполноценностью рубца матки родоразрешение проводится путем кесарева сечения на 40-й неделе при зрелых родовых путях.
К симптомам анатомо-функциональной неполноценности рубца относят: болевые ощущения в участке нижнего сегмента, боль при пальпации нижнего сегмента через передний влагалищный свод, его неоднородность при проведении УЗИ (толщина нижнего сегмента - менее 4 мм, разная звукопроводимость и толщина, баллоноподобная форма).
У беременных из группы риска относительно разрыва матки в родах проводится тщательное наблюдение за развитием родовой деятельности и состоянием плода. В случае появления осложнений тактика ведения родов пересматривается в пользу оперативного родоразрешения.
При условии наличия признаков угрожающего разрыва матки нужно прекратить родовую деятельность (токолитики, наркотические или ненаркотические аналгетики), транспортировать беременную в операционную, немедленно завершить роды оперативным путем (возможно родоразрешение через естественные родовые пути при предлежании плода в плоскости узкой части или выхода из малого таза).
Особенностью кесарева сечения в таких случаях является выведение матки из полости малого таза для детальной ревизии целости ее стенок.
Лечение разрыва матки, который состоялся, заключается в следующем; роженицу немедленно транспортируют в операционную; если состояние женщины очень тяжелое, операционная разворачивается в родовом зале; срочно проводят противошоковую терапию с мобилизацией центральных вен, осуществляют лапаротомию и вмешательство, адекватное травме. ревизию органов малого таза и брюшной полости, дренирование брюшной полости, обеспечивают адекватную размерам кровопотери инфузионно-трансфузионную терапию и коррекцию нарушений гемокоагуляции.
Оперативное вмешательство проводится в следующем объеме зашивание разрыва, над влагалищная ампутация или экстирпация матки с маточными трубами либо без них. Объем вмешательства зависит от размера и локализации разрыва. признаков инфицирования, длительности периода после разрыва, уровня кровопотери, состояния женщины.
Показаниями к органосохраняющей операции являются неполный разрыв матки, небольшой полный разрыв, линейный разрыв с четкими краями, отсутствие признаков инфекции, недлительный безводный промежуток, сохраненная сократительная функция матки.
Показаниями к надвлагалшцной ампутации матки служат свежие разрывы ее тела с неровными раздавленными краями, умеренной кровопотерей без признаков ДВС-синдрома и инфекции.
Экстирпацию матки осуществляют при наличии разрыва ее тела или нижнего сегмента, что перешел на шейку с раздавленными краями, травмы сосудистого пучка, разрыва шейки матки с переходом на ее тело, а также в случае невозможности определить нижний угол раны.
При проявлениях хориоамнионита, эндометрита, наличии хронической инфекции проводят экстирпацию магки вместе с маточными трубами.
Во всех случаях оперативного лечения по поводу разрыва матки или при операции кесарева сечения по поводу угрожающего разрыва матки выполняется дренирование брюшной полости. В конце операции обязательно осуществляется ревизия мочевого пузыря, кишечника, мочеточников.
При подозрении на травму мочевого пузыря в него вводят 200 мл подкрашенного контрастным веществом раствора с целью определения поступления его в рану, контролируя количество выведенного из него раствора (при целом мочевом пузыре - 200 мл).
При подозрении на травму мочеточника внутривенно вводят метиленовый синий и следят за его поступлением в брюшную полость или в мочевой пузырь методом цистоскопии.
В случае массивной кровопотери выполняется перевязка внутренних подвздошных артерий. При большой травме и значительной кровопотере перевязка внутренних подвздошных артерий осуществляется до начала проведения основного объема операции.
В случае отсутствия опытного специалиста, который может выполнить перевязку внутренних подвздошных артерий, и необходимого для этого времени операцию начинают с клеммирования основных сосудов по ребру матки.
Дренирование брюшной полости проводится через отверстие в заднем своде матки после ее экстирпации и через контрапертуры на уровне подвздошных костей, при образовании забрюшинных гематом, причем брюшина над ними не зашивается,
В послеоперационном периоде осуществляется противошоковая, инфузионно-трансфузионная, антибактериальная терапия и профилактика тромбоэмболических осложнений.