Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Контроль за развитием здорового ребенка
Последняя редакция: 26.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Посещения здоровых детей направлены на обеспечение здорового развития ребенка во время обучения, проведение профилактических прививок, раннее выявление и лечение заболеваний, помощь родителям в оптимизации эмоционального и интеллектуального развития ребенка.
Американская педиатрическая академия разработала рекомендации по наблюдению за детьми, у которых нет значительных проблем со здоровьем, которые растут и развиваются соответственно возрасту. Те же, кто не соответствует этим критериям, должны наблюдаться более часто и интенсивно. Если ребенок поздно впервые попадает под наблюдение или некоторые процедуры не были проведены в соответствующем возрасте, следует как можно быстрее это сделать.
В дополнение к физикальному обследованию нужно оценить интеллектуальное и социальное развитие ребенка, а также взаимоотношения с родителями. Сделать об этом вывод можно, собрав подробный анамнез у родителей и ребенка, лично наблюдая за поведением ребенка и даже иногда обратившись к внешним источникам информации, таким как учителя и люди, осуществляющие уход за ребенком. Средства, доступные для использования в офисе, облегчают оценку интеллектуального и социального развития.
Как физикальное обследование, так и скрининговые процедуры являются важными частями профилактической работы с детьми первого года жизни и более старшими детьми. Большинство параметров, такие как вес, обязательны для всех детей, некоторые же применяются лишь выборочно для определенных групп, например, уровень свинца в 1 и 2 года.
Общий осмотр ребенка
Физическое развитие ребенка
Длина тела (от макушки до пяток) или рост (с того момента, когда ребенок может стоять) и вес нужно измерять при каждом посещении. Окружность головы надо измерять при каждом посещении до двухлетнего возраста. Темп роста ребенка контролируют с использованием центильных кривых роста (соматограмм).
Артериальное давление
Начиная с трехлетнего возраста артериальное давление нужно регулярно контролировать, используя манжетку соответствующего размера. Ширина резиновой части манжетки должна составлять около 40 % окружности плеча, а ее длина должна закрывать от 80 до 100 % окружности. Если подходящей, удовлетворяющей этим критериям, манжетки нет, лучше использовать манжетку боль¬шего размера.
Систолическое и диастолическое давление ребенка считается нормальным, если не выходит за пределы 90 центилей; значения каждого центиля варьируют в зависимости от пола, возраста и роста (центили роста), так что обращение к центильным таблицам необходимо. Систолическое и диастолическое артериальное давление в пределах от 90 до 95 центилей должно побудить врача к наблюдению за ребенком и оценке факторов риска гипертензии. Если все измеренные значения постоянно соответствуют или выше 95 центилей, следует считать, что у ребенка гипертензия, и установить ее причину.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]
Голова
Наиболее частой проблемой является средний отит с выпотом, что проявляется изменением барабанной перепонки. Обследования для выявления снижения слуха описаны ранее.
Глаза следует осматривать при каждом посещении, оценивая движения (косоглазие сходящееся или расходящееся); отклонения в размерах глазного яблока, что может свидетельствовать о врожденной глаукоме; отличия в размерах зрачков, цвете радужки или и то, и другое могут свидетельствовать о синдроме Горнера, травме, нейробластоме; ассимметрия зрачков может быть нормой, а может быть проявлением патологии глаза или внутричерепной патологии. Отсутствие или искажение красного рефлекса указывает на катаракту или ретинобластому.
Птоз и гемангиома века ухудшают зрение и требуют внимания. Дети, рожденные в сроке до 32 недели гестации, должны быть осмотрены офтальмологом для выявления ретинопатии недоношенных и нарушений рефракции, которые встречаются часто. К 3-му или 4-му году жизни зрение проверяется по таблицам Снеллена или более новым методом с помощью аппарата. Специальные детские таблицы предпочтительнее; острота зрения менее 0,2-0,3 требует оценки офтальмологом.
Диагностика кариеса зубов важна, следует обратиться к стоматологу, если у ребенка есть полости в зубах, даже если это только временные зубы. Кандидозный стоматит часто встречается у маленьких детей и не всегда является признаком иммунодефицита.
Сердце
Проводится аускультация сердца, чтобы выявить новые шумы или нарушения ритма; функциональный шум дующего тембра встречается часто и требует дифференциального диагноза с патологическими шумами. Пальпация верхушечного толчка может выявить кардиомегалию; асимметричный пульс на бедренных артериях может быть признаком коарктации аорты.
Живот
Пальпация проводится при каждом посещении, поскольку многие объемные образования, например опухоль Вильмса и нейробластома, становятся доступными пальпации лишь с ростом ребенка. Часто можно пропальпировать каловые массы в левом нижнем квадранте.
Позвоночник и конечности
Детей, которые уже могут стоять, нужно обследовать для выявления сколиоза, оценивая позу, симметрию плеч и ключиц, наклон туловища и особенно паравертебральную асимметрию при наклоне вперед. Разная длина ног, плотность аддукторов (приводящих мышц), асимметрия отведения или складок ног или пальпируемый, слышимый щелчок головки бедренной кости, когда она возвращается в вертлужную впадину, являются признаками дисплазии тазобедренного сустава.
Ступни, повернутые носками внутрь, являются признаком приведения мышц передней поверхности ноги, поворота большеберцовой или бедренной кости. Такие дети нуждаются в лечении, их нужно направить к ортопеду.
Осмотр гениталий
Все сексуально активные пациенты должны быть обследованы на заболевания, передающиеся половым путем; у девочек обязательно проводят обследование наружных половых органов. Молодым женщинам в возрасте от 18 до 21 года нужно предложить пройти гинекологическое обследование и рутинный тест Папаниколау. Обследование яичек и паховое обследование обязательны при каждом посещении для выявления неопущения яичек у младших детей, объемных образований яичек в позднем пубертате, паховой грыжи в любом возрасте.
[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]
Обследование ребенка
[34], [35], [36], [37], [38], [39]
Анализы крови
Для выявления дефицита железа нужно определить уровень гемоглобина или гематокрит в возрасте от 9 до 12 месяцев у доношенных новорожденных, в возрасте от 5 до 6 месяцев у недоношенных, и ежегодно у девочек, у которых начались менструации. Определение HbS может быть проведено в возрасте от 6 до 9 месяцев, в том случае, если до этого не проводилось как часть обследования новорожденного.
Рекомендации по контролю уровня свинца в крови различаются в разных штатах. Обычно обследование должно быть проведено в возрасте от 9 до 12 месяцев у детей группы риска (живущих в домах, построенных до 1980 года) с повторным обследованием в 24 месяца. Если врач не уверен, есть у ребенка риск или нет, следует провести обследование. Уровень более 10 мкг/дл(> 0,48 мкмоль/л) представляет угрозу развития поражения нервной системы, хотя некоторые эксперты считают, что любой уровень свинца в крови может быть токсичным.
Контроль уровня холестерина показан детям старше двух лет, которые находятся в группе высокого риска по данным семейного анамнеза. Если есть другие факторы риска или семейный анамнез неизвестен, обследование проводится по усмотрению врача.
Слух
Родители могут заподозрить снижение слуха, если их ребенок перестает реагировать соответствующим образом на звуковые раздражители, или не понимает речь, или у него не развивается речь. Поскольку нарушения слуха нарушают и речевое развитие, проблемы со слухом должны быть корригированы как можно быстрее. Поэтому при каждом посещении ребенка раннего возраста врач должен стараться получить от родителей сведения о способности ребенка слышать и быть готовым провести обследование или направить ребенка к аудиологу в случае, если есть какие-либо подозрения на нарушение слуха у детей.
Аудиометрию можно провести в условиях первичного звена оказания медицинской помощи; большинство других аудиологических процедур (электрофизиологические тесты) должны проводиться аудиологом. Традиционная аудиометрия может быть использована при обследовании детей старше трех лет; детей раннего возраста также можно обследовать путем наблюдения за их реакциями в ответ на звуки, передаваемые через наушники, отмечая их попытки локализовать звук или выполнить простое задание. Тимпанометрия - еще одна процедура, которую можно провести непосредственно в кабинете врача, применима для детей любого возраста, используется для диагностики состояния функции среднего уха. Аномальные тимпанограммы часто указывают на дисфункцию евстахиевой трубы или на наличие в среднем ухе жидкости, не обнаруженной при отоскопии. Несмотря на то что отоскопия информативна при определении состояния среднего уха, более эффективно сочетать ее с тимпанометрией.
Другие скрининговые тесты
Туберкулиновая проба должна проводиться в случае, если предполагается контакт с МБТ (микобактерией туберкулеза), у всех детей, рожденных в развивающихся странах, а также у детей недавно приехавших иммигрантов из этих стран. Сексуально активные подростки ежегодно должны сдавать анализ мочи на лейкоцитурию; некоторые врачи также добавляют исследование на хламидийную инфекцию.
Вакцинация детей
Вакцинация проводится по графику, рекомендованному Центрами предотвращения и контроля за заболеваниями, АПА и Американской академией семейных врачей. В подростковом возрасте нужно сделать ревакцинацию столбнячным анатоксином, а по новым данным - еще и вакцинацию против менингококковой инфекции в возрасте 11-12 лет.
Профилактика заболеваний у детей
Профилактические беседы являются частью посещения каждого здорового ребенка и охватывают широкий спектр тем, начиная от убеждения родителей укладывать ребенка спать на спине до предотвращения травматизма, от советов по питанию до обсуждения насилия, огнестрельного оружия, злоупотреблений.
Безопасность
Рекомендации по предотвращению травматизма варьируют в зависимости от возраста.
Для детей с рождения до 6 месяцев рекомендации по безопасности фокусируются на использовании детских автомобильных кресел, установленных против движения, снижении дома температуры горячей воды менее 49 С (менее 120 по Фаренгейту), предотвращении падений, укладывании ребенка спать на спине, избежании пищи и других предметов, которые могут быть аспирированы ребенком.
Для детей от 6 до 12 месяцев рекомендации включают продолжение использования автомобильных кресел [которые можно располагать по ходу движения, когда ребенок достигнет 9 кг (20 фунтов) и возраста 1 год, однако детские автомобильные кресла, установленные против движения, остаются наиболее безопасными], отказ от ходунков, использование безопасных защелок, предотвращение падений с раскладываемых столов и на лестницах, бдительность при контроле за ребенком в ванной и во время, когда ребенок учится ходить.
Для детей от 1 года до 2 лет рекомендуется пересмотр безопасности автомобиля как для пассажира, так и для пешеходов, завязывание оконных шнуров, использование безопасных накладок и защелок, предотвращение падений, удаление огнестрельного оружия из дома. Предосторожности для детей от 2 до 4 лет включают все вышеуказанное плюс использование соответствующих возрасту и весу автомобильных кресел. У детей старше 5 лет превентивные меры включают все вышеуказанное плюс использование велосипедного шлема, защитных приспособлений при занятиях спортом, инструкции по безопасному переходу через улицу, контроль за одеждой, иногда использование спасательных жилетов при плавании.
Питание
Плохое питание приводит к ожирению у детей. Рекомендации варьируют в зависимости от возраста; рекомендации для детей младше двух лет обсуждались ранее. С ростом ребенка родители могут позволить ему некоторое разнообразие в выборе еды, в целом сохраняя диету в рамках здоровых параметров. Следует предохранять ребенка от частых перекусов и употребления еды, богатой калориями, солью, сахаром. Содовая вода (газировка) считается одной из важнейших составляющих при развитии ожирения.
Упражнения
Гиподинамия также лежит в основе массового ожирения у детей, преимущества поддержания хорошей физической формы и эмоционального здоровья должны побудить родителей убедиться в том, что они привили своим детям здоровые привычки с раннего детства. Детям первого года жизни и раннего возраста следует позволять исследовать все самостоятельно, но под жестким контролем и в безопасной среде (условиях). Игры на улице должны поощряться с первого года жизни.
С ростом ребенка игры становятся более сложными, часто развиваясь в занятия спортом в школе. Родители должны показывать хороший пример и поощрять как свободные неформальные игры, так и игровые занятия спортом, постоянно держа в уме безопасность и пропагандируя здоровое отношение к спорту и соревнованиям. Занятия спортом и участие в семейных мероприятиях обеспечивает детей упражнениями и имеет позитивное влияние на психику и развитие ребенка.
Ограничение времени просмотра телевизора, с которым непосредственно связаны гиподинамия и ожирение, должно начинаться с рождения и сохраняться вплоть до конца подросткового периода. Схожие ограничения должны быть установлены и для видеоигр, а с ростом ребенка - работы за компьютером, не связанной с обучением.