Грудное молоко - идеальная еда для новорожденного

Строение молочных желез

Молочная железа состоит из железистой, опорной и жировой тканей. Размер груди не влияет на процесс и качество грудного вскармливания. Сосок, расположенный в середине околососкового кружка (ареолы), является визуальным ориентиром для ребенка. На верхушке соска открываются 15-20 молочных протоков.

И ареола, и сам сосок содержат большое количество нервных рецепторов. Чувствительность комплекса ареола-сосок повышается во время беременности и достигает максимума в первые дни после родов. Раздражение этих рецепторов во время сосания ребенком вызывает выпрямление и вытягивание соска и запускает рефлекторные механизмы выработки гипофизом пролактина и окситоцина, то есть гормонов, которые регулируют лактацию.

Ареола также содержит апокриновые железы (Монтгомери), которые выделяют антибактериальную и смягчающую смазку со специфическим запахом, напоминающим запах амниотической жидкости и являющимся обонятельным ориентиром для ребенка.

Паренхима молочной железы имеет структуру альвеолярно-дольковых комплексов, которые погружены в соединительнотканную строму и окружены густой сеткой миоэпитслиальных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов, нервных рецепторов.

Морфофункциональной единицей железы являются альвеолы. Они имеют форму пузырьков или мешочков. Их размер варьирует в зависимости от гормональной фазы. Стенки альвеол выстланы одним слоем железистых клеток лактоцитов, в которых именно и происходит синтез элементов грудного молока.

Лактоциты своими апикальными полюсами обращены в полость альвеол. Каждая альвеола окружена сеткой миоэпителиальных клеток (создается впечатление, что альвеола погружена в корзину, сплетенную из клеток миоэпителия), которые имеют свойство сокращаться, регулируя выбросы секрета. К лактоцитам тесно прилегают кровеносные капилляры и нервные окончания.

Альвеолы, сужаясь, переходят в тонкий проток. Альвеолы в количестве 120-200 совмещены в дольки с общим протоком большего калибра. Дольки образуют доли (всего их 15-20) с широкими выводными протоками, которые, не доходя до соска, в зоне ареолы формируют небольшие молочные синусы.

Они представляют собой полости для временного депонирования грудного молока и вместе с крупными молочными протоками образуют единственную систему выведения его из железы.

Источником васкуляризации молочной железы являются внутренняя и внешняя грудные артерии, грудная ветвь грудоакромиальной артерии и ветви межреберных артерий,

Иннервируется молочная железа межреберными ветвями подключичной ветви шейного сплетения и грудными ветвями плечевого сплетения.

Фазы секреторного цикла грудного молока

В первой фазе происходит поглощение и сорбция секреторной клеткой компонентов - предшественников грудного молока из крови и тканевой жидкости. Во второй фазе - внутриклеточный синтез сложных молекул. В третьей фазе формируются гранулы или капли секрета, которые потом, в четвертой фазе, транспортируются в апикальную часть клетки. В пятой фазе осуществляется выведение секрета в полость альвеолы. Потом цикл повторяется. Окончательное формирование состава грудного молока происходит в тубулярной системе молочной железы.

Различают такие типы экструзии (выведения) секрета молочной железы: мерокринный - характеризуется выходом секрета, главным обоазом белковых гранул, через невредимую оболочку или отверстия в ней; лемокринный - сопровождается выходом секрета с частью плазматической мембраны (в основном касается выхода жировых капель); апокринная экструзия - секрет отделяется от клетки вместе с ее апикальной частью; при голокринном типе секрет выделяется в альвеолу вместе с клеткой, которая его накопила.

Разные типы экструзии секрета обязательно отображаются на качественном составе грудного молока. Так, в промежутках между кормлениями и в начале кормления имеют место мерокринный и лемокринный типы экструзии, Такое грудное молоко содержит мало белка и особенно мало жира («переднее молоко»). При включении нейроэндокринного рефлекса молокоотделения во время активного сосания ребенком обеспечивается апокринная или голокринная секреция, которая приводит к формированию «заднего молока» с большой жирностью и энергетической ценностью.

Образование белков имеет классический путь синтеза из свободных аминокислот крови. Некоторая часть белка в неизмененном виде попадает в грудное молоко из сыворотки крови, а иммунные белки синтезируются не в основной секреторной ткани молочной железы, а в накоплениях лимфоцитов и плазматических клеток.

Образование молочного жира - результат трансформации насыщенных жирных кислот в ненасыщенные.

Углеводы женского грудного молока представлены в основном лактозой Это специфический дисахарид молока и в других тканях организма он не синтезируется. 

Главным веществом для синтеза лактозы является глюкоза крови. Лактоза играет особенную роль при формировании грудного молока в связи с установлением его осмотической активности.

Эндокринная регуляция выделения грудного молока

Лактация - выделение грудного молока молочной железой. Полный цикл лактации включает: маммогенез (развитее железы), лактогенез (возникновение секреции молока после родов) и лактопоэз (развитие и поддержка выработки и выделение молока).

Процесс лактации состоит из двух взаимосвязанных, но вместе с тем достаточно автономных фаз: продукции грудного молока и его выделения.

Послеродовая лактация - это гормонально-обусловленный процесс» который осуществляется рефлекторным путем в результате взаимного действия нейроэндокринных и поведенческих механизмов.

Для лактогенеза не обязательно, чтобы беременность была доношенной. Если даже она прерывается досрочно, то лактация может начинаться и развиваться достаточно интенсивно.

Начав свое развитие еще в антенатальный период, молочная железа достигает морфологической зрелости во время беременности. Развитие активной формы лобуло-альвеолярного аппарата и способности синтезировать компоненты грудного молока регулируются, в первую очередь, половыми гормонами (эстрогенами, прогестероном), а также хорионическим соматомаммотропином и пролактином (ПРЛ), который синтезируется во время беременности не только гипофизом, но и трофобластом, децидуальной и амниотической оболочками. Таким образом, пролактационная подготовка молочной железы зависит от функциональной активности фетоплацентарного комплекса и гипоталамо-гипофизарной системы беременной.

Высокое содержание эстрогенов и прогестерона во время беременности подавляет лакгогенный эффект ПРЛ и снижает чувствительность нейрогенных окончаний соска и ареолы. Хорионический соматомаммотролин (ХСМ)Л который конкурентно связывается с рецепторами ПРЛ, также подавляет выделение грудного молока в период беременности. Резкое снижение концентрации этих гормонов в крови после родов обусловливает начало лактогенеза.

В процессе лактации принимают участие два материнских рефлекса - рефлекс выработки молока и рефлекс выделения грудного молока и, соответственно, основными гормонами, ответственными за установление и поддержание лактации, являются ПРЛ и окситоцин.

ПРЛ - это ключевой лакгогенный гормон, который стимулирует первичную выработку грудного молока в альвеолах. Он активизирует синтез молочных белков, лактозы. жиров, то есть влияет на качественный состав молока. К функциям ПРЛ относятся удерживание почками соли и воды, а также угнетение овуляции, когда возникает послеродовая аменорея.

Основная функция ПРЛ - обеспечение базисных, долговременных механизмов лактопоэза.

Продукция ПРЛ гипофизом и процесс молокообразовапия определяются прежде всего нервно-рефлекторными механизмами - раздражением высокочувствительных рецепторов области соска и ареолы активным сосанием ребенка.

Концентрация ПРЛ колеблется на протяжении суток, однако наивысший уровень определяется ночью, что свидетельствует о преимуществах ночного кор мления ребенка для поддержания выработки грудного молока. Максимальное повышение уровня ГТРЛ (на 50-40 %) в ответ на сосание происходит через 30 мин, независимо от начальной его концентрации и периода лактации.

Пролактиновый рефлекс возникает при сосании, имеет свой критический период формирования и адекватно формируется при раннем прикладывании ребенка к груди. Именно в первый час после рождения интенсивность сосательного рефлекса у ребенка наиболее выражена и раздражение соска молочной железы сопровождается выбросами ГТРЛ и запуском процесса лактации.

Чрезвычайно важными факторами для формирования и закрепления лактационного нейрогормонального рефлекса являются активность и сила сосания, достаточная частота прикладываний, которая определяется индивидуальными запросами ребенка и степенью его насыщенности. Активное, достаточно частое сосание определяет успех естественного вскармливания в целом.

В регуляции ГТРЛ важную роль играют биогенные амины гипоталамуса - дофамин и серотонин В частности, дофамину отводится роль ингибитора образования ПРЛ непосредственно в лактотрофах гипофиза, в то время как серотонин стимулирует синтез и секрецию ПРЛ. Таким образом, непосредственным гуморальным регулятором выбросов ПРЛ считается гипоталамус.

Синергисты ПРЛ в обеспечении лактопоэза - соматотропный, кортикотролный, тиреотропный гормоны, а также инсулин, тироксин, паратгормон, в основном влияют на трофику молочной железы, то есть осуществляют не центральную, а периферическую регуляцию.

Кроме нейроэндокринного механизма регуляции лактации существует так называемый аутокринный контроль (или регуляторно-тормозная реакция), который обеспечивается супрессивными пептидами самой молочной железы. При недостаточном удалении грудного молока из железы супрессивные пептиды подавляют альвеолярный синтез молока, и наоборот, частое и активное сосание обеспечивает регулярное удаление из молочной железы супрессивных пептидов с последующей активацией выработки грудного молока.

Следовательно, существует прямая связь между объемом молочной продукции и запросами ребенка относительно грудного молока, которые проявляются при сосании. Отсутствие такого запроса быстро приводит к обратному развитию неиспользованной молочной железы.

Вторым чрезвычайно важным нейрогормональным механизмом лактопоэза является рефлекс выведения молока, или окситоциновыи рефлекс. Пусковое звено - раздражение области соска и ареолы при активном сосании. Выведение грудного молока происходит в две фазы. Первая длится 40-60 с, связана е передачей импульсов от нервных окончаний ареолы и соска к центральной нервной системе и обратно к молочной железе. При этом сфинктер соска расслабляется и сокращаются гладкие мышцы крупных протоков, что способствует выведению из них молока. Во второй фазе (гуморальной), которая наступает через 1-4 мин, важную роль играет гормон окситоцин. Он вызывает сокращение миоэпителиальных клеток и выведение молока из альвеол и мелких протоков. Следует отметить, что именно эта порция молока («заднее, или позднее грудное молоко») более богата жирами по сравнению с первой порцией («переднее, или раннее, грудное молоко»), в которой преобладают белки.

Окситонин производится значительно быстрее, чем ПРЛ, и стимулирует выведение грудного молока из альвеол во время кормления. Важная особенность кормления грудью - поддержка активного сокращения матки после родов, что, в свою очередь, предупреждает развитие послеродовых осложнений (кровотечение, субинволюция матки, эндометрит).

Существует несколько симптомов активного окситоцинового рефлекса, которые ощущает женщина перед кормлением:

• ощущение покалывания или распирание в молочных железах перед началом или во время кормления ребенка;
• выделение грудного молока из желез, когда мать думает о ребенке или слышит его плач;
• выделение молока из одной молочной железы, в то время как ребенок сосет другую;
• вытекание грудного молока тонкой струйкой из молочной железы, если ребенок обрывается от груди во время кормления;
• медленное глубокое сосание и глотание ребенком молока;
• ощущение боли от сокращения матки во время кормления в течение 1-й неделе после родов.

И окситоцин, и ПРЛ влияют на настроение и физическое состояние матери, а последний гормон считается решающим при формировании поведения матери в разных ситуациях.

До конца 1-й недели после родов происходит окончательное закрепление рефлекса выведения грудного молока. Приблизительно в это время молочная железа приобретает возможность накапливать большое количество грудного молока при менее значительном повышении давления в ней. В дальнейшем давление остается постоянным, независимо от увеличения секреции молока. Таким образом, после родов начинают действовать механизмы, которые предупреждают повышение давления в молочной железе. Количество грудного молока постепенно увеличивается, достигая максимального объема к 8-9-й неделе (приблизительно 1000-1500 мл).

Нужно также отметить, что во время кормления не происходит значительных изменений количества грудного молока во второй молочной железе за счет рефлекторного снижения тонуса ее сократительных элементов в ответ на повышение давления в местной системе железы. Этот рефлекс имеет важное приспособительное значение, в частности при кормлении одной молочной железой (например, при патологических состояниях другой молочной железы).

Наряду с центральными нейрогормональными влияниями и собственно трофическими процессам и в молочной железе осуществление функции лактации зависит и от ее кровоснабжения. Известно, что в норме объем кровотока молочной железы во время лактации в согни раз больше объема выработанного грудного молока, потому процесс лактации весьма чувствителен к сосудосуживающим и сосудорасширяющим влияниям.

Таким образом, лактация состоит из двух фаз: продукции и выведения молока. Женское грудное молоко - уникальная комбинация питательных веществ, сложная биологическая система, которая выполняет пластическую, энергетическую, иммуномодулируюгцую функции. Ни одна, даже самая адаптированная молочная смесь, не может полностью заменить грудное молоко, компоненты которого отвечают всем потребностям организма ребенка.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Молозиво

В конце беременности и в первые дни после родов выделяется молозиво. Молозиво является достаточно важной промежуточной формой питания, с одной стороны, между периодами гемотрофного и амниотрофного питания, с другой - началом лактотрофного.

Молозиво представляет собой клейкую желтоватую жидкость, которая заполняет альвеолы в течение III триместра беременности и продуцируется еще на протяжении нескольких дней после родов. Количество молозива изменяется в широких пределах - от 10 до 100 мл со средним значением около 50 мл за одно кормление.

Молозиво - это продукт железы, который:

• обеспечивает иммунологическую защиту организма ребенка, так как имеет высокий уровень секреторного иммуноглобулина А;
• обволакивает стенки желудка и кишечника ребенка;
• способствует более быстрому отхождению мекония;
• уменьшает интенсивность и длительность гипербилирубинемии у новорожденных;
• имеет высокоэнергетические и питательные свойства;
• содержит витамины в высоких концентрациях;
• полностью обеспечивает потребность организма новорожденного в течение 1-2-го дней жизни.

Молозиво содержит в 4-5 раз больше белков, чем зрелое грудное молоко, в 2-10 раз больше витамина А и бета-каротина, в 2-3 раза больше аскорбиновой кислоты. Особенно богато молозиво секреторным иммуноглобулином А, который обеспечивает как первичную иммунобиологическую защиту организма ребенка, так и физиологическое становление иммунитета Часть макрофагов имеет фагоцитарную активность, которая способствует становлению местного иммунитета.

По составу молозиво близко к тканям новорожденного: белки идентичны белкам сыворотки крови, жиры богаты олеиновой кислотой, содержат много фосфолипидов, сахар представлен лактозой, содержание минеральных солей высокое.

Молозиво имеет высокую калорийность (ккал/100 мл):

• 1-е сутки - 150;
• 2-е сутки - 120;
• 3-й сутки - 80;
• 4-е сутки - 75;
• 5-е сутки - 70.

Таким образом, в течение 1-2-го дней жизни ребенок полностью обеспечен необходимыми калориями, белками, углеводами, иммунологической защитой при исключительно грудном кормлении, когда он получает молозиво в случае частого прикладывания к груди в условиях совместного пребывания матери и младенца и при наличии квалифицированной поддержки со стороны медицинского персонала.

Молозиво полностью отвечает потребностям младенца. Недостаточно развитые почки новорожденного ребенка не могут переработать большие объемы жидкости без метаболического стресса. Продукция лактозы и других кишечных энзимов только начинается. Для защиты от окислительных повреждений и геморрагических заболеваний нужны ингибиторы и хинон. Иммуноглобулины, которые покрывают незрелую поверхность кишечника ребенка, таким образом защищают ее от бактерий, вирусов, паразитов и других патогенных факторов. Факторы роста стимулируют собственные системы ребенка, таким образом, молозиво действует как модулятор развития ребенка. Действие молозива ослабляется добавлением воды в желудочно-кишечный тракт ребенка. Молозиво переходит в зрелое грудное молоко на 3-14-й день после родов.

Даже если женщина в течение всего периода беременности кормила другого ребенка, ее грудное молоко пройдет стадию молозива как раз перед и непосредственно после новых родов.

[17], [18], [19], [20], [21]

Состав грудного молока

Грудное молоко содержит сотни общеизвестных компонентов. Оно отличается по составу не только у разных матерей, но даже у одной женщины в разных молочных железах, от кормления к кормлению, не говоря обо всем промежутке лактации. Человеческое молоко отвечает индивидуальным потребностям ребенка.

Грудное молоко, по результатам качественных и количественных исследований ВОЗ, содержит 1,15 г белка в 100 мл, за исключением первого месяца, когда этот показатель составляет 1,3 г на 100 мл.

Жиры: за некоторым исключением содержание жиров в зрелом молоке идеально подходит ребенку и отвечает физиологическим потребностям. Содержание жиров увеличивается приблизительно от 2.0 г на 100 мл в молозиве к среднему значению в зрелом молоке 4-4,5 г на 100 мл на 15-й день после родов.

Лактоза является основным углеводом женского молока, хотя в нем присутствуют в небольших количествах также галактоза, фруктоза и другие олигосахариды. Лактоза - одна из стабильных составляющих грудного молока. Лактоза обеспечивает около 40 ккал энергетических потребностей, а также выполняет другие функции.

Витамины: содержание витаминов в женском молоке почти всегда отвечает потребностям ребенка, хотя может изменяться в зависимости от рациона питания женщины.

Минеральные вещества, содержание большинства минеральных веществ в грудном молоке (фосфор, кальций, железо, магний, цинк, калий, фтористые соединения) зависит от рациона питания женщины.

Микроэлементы: ребенок, который кормится грудью, имеет меньший риск недостаточности или избытка микроэлементов. Медь, кобальт, селен в женском грудном молоке присутствуют в больших количествах, чем в коровьем. Недостаточность меди, которая приводит к гипохромной микроцитарной анемии и неврологическим отклонениям, встречается только у детей, которые находятся на искусственном вскармливании.

В грудном молоке присутствуют некоторые гормоны (окситоцин, пролактин, стероиды надпочечников и яичников, простагландины), а также гонадотропинвыделяющий гормон), фактор, выделяющий гормон рост), инсулин, соматотропин, релаксин, кальцитонин и нейротензин - в концентрациях, которые превышают такие в крови матери, (тиреотропинвыделяющий гормон), TSN (тиреотропинстимулирующий гормон), тироксин, трийодтиронин, эритропоэтин - в концентрациях, которые ниже, чем в крови матери. Некоторые энзимы женского грудного молока имеют многофункциональную природу. Одни отображают физиологические изменения, которые происходят в молочных железах, другие необходимы для развития новорожденного (протеолитические энзимы, пероксидаза. лизоцим, ксантиновая оксидаза), третьи усиливают действие собственных пищеварительных энзимов ребенка (а-амилаза и солестимулирующая липаза).

Противоинфекционные свойства в молозиве и грудном молоке имеют как растворимые, так и клеточные компоненты. Растворимые компоненты включают иммуноглобулины (IgА, IgG, IgМ) наряду с лизоцимами и другими энзимами, лактоферрин, бифидум-фактор и другие иммунорегулирующие вещества. К клеточным компонентам относятся макрофаги, лимфоциты, нейтрофильные гранулоциты и эпителиальные клетки. В зрелом молоке, в отличие от молозива, их концентрация снижается. Однако поскольку снижение их концентрации компенсируется увеличением объема грудного молока, то ребенок получает их в более-менее постоянном количестве в течение всего периода лактации.

Правильное питание и лактация

Для того чтобы лактация была полноценной, вы должны правильно питаться. Период кормления грудью не нуждается в соблюдении специальных диет. Тем не менее, необходимо помнить, что на продуцирование грудного молока ваш организм использует свои внутренние ресурсы. Поэтому питание должно быть достаточно калорийным и сбалансированным по составу всех пищевых веществ: белков, незаменимых аминокислот, жиров, незаменимых жирных кислот, углеводов, витаминов. минеральных солей и микроэлементов.

Суточный набор продуктов в период кормления грудью:

• мясо и мясные изделия - 120 г:
• рыба - 100 г;
• сыр нежирный - 100 г;
• яйца - 1 шт.;
• молоко - 300-400 г;
• кефир и другие кисломолочные продукты - 200 г;
• сметана - 30 г;
• масло сливочное - 15 г;
• масло растительное - 30 г;
• сахар, мед, варенье - 60 г:
• ржаной хлеб - 100 г;
• пшеничный хлеб - 120 г;
• мучные изделия (сдоба) - 120 г;
• крупы и макаронные изделия - 60 г;
• картофель - 200 г.
• овощи (капуста, свекла, морковь, тыква, кабачки и т. п.) - 500 г;
• фрукты, ягоды - 300 г;
• сок фруктовый, ягодный - 200 г;
• орехи - 3-4 шт.

Необходимо также обратить внимание на питьевой режим: он должен быть достаточно объемным, но не избыточным. Как правило, женщина, которая кормит, чувствует комфорт при ежедневном употреблении около 2 л жидкости (с учетом всех видов питья - чай, компот, фруктовые соки, молоко, овощные отвары, настои и др.).

Недопустимо в период кормления грудью употреблять алкогольные напитки, кофе или крепкий чай. Нужно избегать очень жирной, острой и копченой еды.

В любое время года ежедневный рацион должен содержать много овощей, фруктов, зелени, ягод (свежих или свежезамороженных), соков или витаминизированных напитков промышленного производства для кормящих женщин. Критериями для введения прикорма ребенка являются:

• возраст свыше 5-6 мес.;
• угасание рефлекса «выталкивания» и появление скоординированною рефлекса пережевывания еды языком и глотания:
• появление движений жевания при поступлении в ротик ребенка еды густой консистенции или глотания ее с ложки;
• начало прорезывания зубов;
• появление недовольства ребенка при исключительно грудном вскармливании при нормальном объеме грудного молока у матери (беспокойство ребенка, уменьшение интервалов между кормлениями, голодный крик, ночные пробуждения, уменьшение прироста массы тела за последнюю неделю), а также появление интереса к тому, что едят другие;
• достаточная зрелость пищеварительного тракта, которая дает возможность усваивать небольшое количество прикорма без диспепсических расстройств или аллергических реакций.

Нужно ознакомить женщину с правшами введения прикорма:

• прикорм дают перед кормлением грудью;
• любые новые для ребенка продукты начинают давать с небольшого количества (соки - с капель, пюре и каши - с одной чайной ложки) и постепенно, за 5-7 дней, увеличивают до полной порции;
• новый прикорм можно начинать вводить только тогда, когда младенец привык к предыдущему, съедает полную порцию и хорошо себя чувствует (через 2 нед);
• каждый раз после того как малыш получил порцию прикорма, следует дать ему грудь. Это поможет сохранить лактацию, а ребенок будет чувствовать себя довольным и спокойным;
• прикорм давать только из ложечки, а не через соску, положив небольшое количество еды на середину язычка, тогда ребенок легко ее проглотит. Кормление густой едой через соску может привести к травматизации десен, формированию неправильного прикуса, отказу ребенка от груди;
• во время кормления ребенок должен находиться в вертикальном положении, в удобной позе на руках или на коленях у матери или в специальном детском стульчике;
• еда всегда должна быть свежеприготовленной, иметь нежную гомогенную консистенцию (сначала сливкообразную, потом - сметанообразную), охлажденную до температуры тела (36-37 °С);
• нельзя кормить ребенка принудительно. Мать должна внимательно следить за его поведением во время кормления. Если малыш выталкивает еду изо рта, отворачивается, нужно его успокоить, покормить грудью, а в следующий раз опять предложить прикорм;
• во время кормления руки ребенка должны быть свободными, нужно ребенку дать ложечку в правую руку, чтобы малыш привыкал к «своей» ложке.

Ориентировочная схема введения прикорма для детей первого года жизни, которые находятся на грудном вскармливании

Первый прикорм, который постепенно полностью заменяет одно грудное кормление, как правило, вводят в конце 5-6-го месяца. В качестве первого прикорма рекомендуется овощное пюре (тщательным образом перетертое), с добавлением 3 г масла на одну порцию. Вводят его, начиная с 5 г, и за 1 нед. доводят до необходимого на одно кормление объема 150 г, постепенно вытесняя одно кормление грудью.

Второй прикорм, который заменяет еще одно грудное кормление, вводят в рацион ребенка через 1-1.5 мес. после первого прикорма. Вторым прикормом является молочная крупяная или, по показаниям, безмолочная каша. Преимущество предоставляется кашам из рисовой или гречневой крупы, позже - кукурузной. Молочно-злаковые каши (овсяная, манная и др.), которые содержат клетчатку, рекомендуются в 7-8 мес.

Когда ребенок получает полную порцию первого и второго прикорма, к овощному пюре можно добавить мясное пюре, а к каше - протертый желток сваренного вкручую куриного яйца.

С 6,5-7 мес. рекомендуется вводить в рацион творог в виде мол очно-сырной пасты или сырно-фруктового пюре.

С 9-10 мес. можно включать в рацион блюда из нежирных сортов рыбы (1 раз в неделю), учитывая индивидуальную переносимость.

В 10-11 мес. ребенок начинает пережевывать еду , у него появляется несколько зубов, потому в этом возрасте можно готовить фрикадельки из телятины, курицы или кролика, а в 11-12 мес. - паровые котлеты из нежирных сортов мяса. Согласно современным международным рекомендациям, вводить в рацион ребенка первого года жизни мясной бульон нецелесообразно.

Третьим прикормом, заменяющим еще одно кормление грудью, в нашей стране традиционно считаются кисломолочные продукты (кефир, ацидофильное молоко, бифивит, симбивит и др.), которые рекомендуется вводить ребенку в возрасте 8-9 мес.

Между тем, целесообразность введения третьего прикорма и продуктов, которые применяются для него, является в настоящее время предметом дискуссии.

При достаточной лактации у матери вряд ли обоснована замена третьего грудного кормления на прикорм, поскольку в таком случае остается лишь два грудных кормления в сутки, что приводит к быстрому угасанию лактации.

Кроме того, считается, что кисломолочные смеси - это продукты лечебного действия, которые имеют показания и противопоказания для их применения. Они неадаптированы, содержат большое количество белка, имеют высокую осмолярность и, по мнению многих клиницистов, негативно влияют на «незрелые» почки ребенка первого года жизни. Могут провоцировать диапедезные кишечные кровотечения, за счет высокой кислотности изменять кислотно-основное состояние организма ребенка.

Поэтому вопрос о введении в рацион третьего прикорма в каждом случае должен решаться индивидуально. При отсутствии показаний к назначению кисломолочного продукта преимущество следует отдавать адаптированным молочным смесям для детей второго полугодия жизни, обогащенным пробиотиками.