Диагностика тазового предлежания

Диагностика тазового предлежания иногда бывает затруднительна. Высокое стояние дна матки, достигающее уровня мечевидного отростка, является одним из признаков тазового предлежания. В дне матки определяется округлая, плотная, баллотирующая головка. В нижнем отделе матки, над входом в таз, пальпируется неправильной формы мягковатая, местами более плотная, крупная часть, малоподвижная, не баллотирующая, непосредственно переходящая в плоскость спинки. Сердцебиение плода отчетливее выслушивается обычно выше пупка соответственно позиции.

Определение позиции и вида при тазовом предлежании производят как и при головном, т. е. по спинке плода.

С целью диагностики целесообразно применять, фоно- и электрокардиографию плода, ультразвуковое исследование. В неясных случаях при наличии осложненного течения беременности (многоводие, ожирение, напряжение мышц живота, токсикоз и пр.), особенно при решении вопроса о родоразрешении путем операции кесарева сечения, в конце беременности для уточнения предлежащей части и позиции плода целесообразно произвести рентгенографию брюшной полости, определение массы плода.

Диагноз тазового предлежания плода в родах устанавливают при влагалищном исследовании, особенно при достаточном раскрытии маточного зева (не менее 4-5 см) и отсутствии плодного пузыря. Характер тазового предлежания (ягодичное, ножное) определяют по расположению седалищных бугров и копчика, уточняют позицию и вид плода.

Влагалищное исследование должно проводиться очень осторожно, так как грубым исследованием можно травмировать половые органы и анальное отверстие плода. Ягодичное предлежание можно иногда ошибочно принять за лицевое. Дифференциальным признаком является нахождение (пальпация) большого вертела на передней ягодице, которая первой опускается в малый таз. Не следует проводить исследование во время потуг.

Весьма важно также отличать предлежащую ножку от ручки плода. При этом надо ориентироваться на большой палец, который на руке отставлен, и наличие или отсутствие пяточного бугра. Колено от локтя отличается более округлой формой.

Учитывая, что масса плода при тазовом предлежании имеет существенное значение при решении вопроса о ведении родов, следует у всех рожениц с доношенной беременностью определять предполагаемую массу плода по А. В. Рудакову или аппаратными методами (эхография, магнитный резонанс, пельвиметрия с применением компьютерной томографии и др.).

Ведение беременных при тазовом предлежании плода за последние годы изменилось. До 1970 г. большинство беременных с тазовым предлежанием родоразрешались вагинальным путем. После 1970 г. большинство беременных при тазовом предлежании плода родоразрешается абдоминальным, путем.

По сравнению с головным роды в тазовом предлежании осложняются травмой плода в 13 раз, выпадением пуповины в 5-20 раз, внутриутробной гипоксией - в 3-8 раз чаще. Частота недоношенности составляет 16-33 %. При смешанном ягодичном предлежании перинатальная смертность выше, чем при чистом, в связи с увеличением частоты выпадения пуповины. Кроме того, при смешанном предлежании в 2 раза чаще рождаются маловесные дети, чем при чистом ягодичном предлежании. Следует считать, что для врача, не имеющего достаточного опыта, более оправданным является оперативное родоразрешение, так как неумелый прием родов в тазовом предлежании может привести к увеличению частоты травм плода, в связи с чем необходимо усиление практической подготовки молодых акушеров-гинекологов. Перинатальная смертность превышает при вагинальных родах в тазовом предлежании в 5 раз по сравнению с головным предлежанием.

Анализ данных литературы за последние 30 лет показывает, что, в основном, имеется 4 главных причины перинатальной потери детей:

• недоношенность с рождением детей с низкой массой в 25 % случаев всех тазовых предлежании плода (масса плода менее 2500 г);
• врожденные уродства - до 6 % новорожденных детей имеют уродства плода;
• выпадение петель пуповины - до 10 % при ножных предлежаниях и до 5 % при чистом тазовом предлежании в родах;
• родовая травма - паралич плечевого сплетения, переломы ключиц и длинных костей, травмы мягких тканей, внутрижелудочковые кровоизлияния, связанные с трудностями при экстракции плода за тазовый конец. Вагинальное родоразрешение с разогнутой головкой в матке также связано с существенной перинатальной заболеваемостью и смертностью. До относительно недавнего времени акушеры пытались уменьшить перинатальную смертность совершенствованием методики приема родов при тазовом предлежании, техники экстракции плода за тазовый конец, выполнением профилактического наружного поворота на головку как в условиях токолиза альфа-адреномиметиками, так и без них при доношенной беременности, использование рентгенопельвиметрии, балльная оценка факторов риска в конце беременности.

Абдоминальное родоразрешение позволило решить проблему сдавления и выпадения пуповины и родовой травмы, но не устранило перинатальной смертности, связанной с тяжелыми врожденными пороками развития или резко выраженной недоношенностью. Поэтому современные акушеры пришли к общему выводу, что тщательный отбор беременных при тазовом предлежаний плода для родоразрешения через естественные родовые пути, как и операция кесарева сечения, дает минимальный риск как для матери, так и для плода и новорожденного.

В отечественной литературе изучены особенности формирования готовности к родам у беременных с тазовым предлежанием плода в зависимости от результатов корригирующей гимнастики, а также предложен комплексный метод дородовых исправлений неправильных положений и тазовых предлежаний плода. Разработан вариант комплекса лечебных упражнений.

Техника наружного профилактического поворота плода на головку. Условия для производства операции:

• срок не менее 35-36 нед;
• достаточная подвижность плода;
• отсутствие напряжения матки и брюшной стенки;
• точная диагностика положения плода.

Следует помнить, что частота тазового предлежания пропорциональна сроку беременности. До 30 нед беременности она достигает 35 %, в то время как в конце беременности только 3 %. Наибольшее количество поворотов осуществляется при сроке беременности 34 нед. Если срок беременности свыше 34 нед, необходимо произвести эхографию для определения врожденных пороков развития плода, таких как аненцефалия, гидроцефалия, определение гипотрофии плода. Наружный поворот плода должен выполняться опытным акушером один или несколько раз между 32 и 36 нед беременности.

По данным УЗИ необходимо определить характер тазового предлежания, локализацию плаценты. После 33-й недели положение плода остается стабильным в 95 % случаев. Частота успешного поворота плода на головку без токолиза до 34 нед беременности составляет 75 %, после 34 нед - только 45 %. Общая частота успешного поворота составляет около 60 %. Поэтому в современных условиях около 75 % беременных при тазовом предлежании родоразрешаются операцией кесарева сечения.

Ряд современных акушеров используют наружный акушерский поворот плода на головку с применением токолиза, особенно в сроки от 37 нед и свыше. Перед проведением поворота проводят внутривенную капельную инфузию бета-адреномиметиков (например, тербуталин в дозе 5 мкг/мин или ритодрин в дозе 0,2 мг/мин). Расслабление матки считается адекватным, если обеспечивается беспрепятственная пальпация через стенку матки частей плода. Наиболее неблагоприятными прогностическими факторами являются опускание ягодиц в полость малого таза и поворот спинки плода кзади.

Мы предпочитаем следующую методику поворота плода в снижении частоты тазового предлежания: после 30-й недели беременности два раза в сутки натощак (утром и вечером) беременную укладывают в положении на спине с приподнятым тазом. С этой целью под крестец подкладывают польстер высотой до 30 см и создается умеренный Тренделенбург при небольшом разведении бедер. В таком положении беременная находится в течение 10-15 мин в состоянии максимального расслабления, глубокого и равномерного дыхания, этим упражнением беременная занимается 2-3 нед в домашних условиях (до 35 нед беременности). Установлена высокая эффективность метода (90 %). Простота и отсутствие осложнений, которые могут наблюдаться при профилактическом наружном повороте (с токолизом или без него), позволяют рекомендовать его как наиболее эффективный, простой и доступный в домашних условиях.

Одним из частых осложнений во время беременности при тазовых предлежаниях плода является дородовое (преждевременное) излитие околоплодных вод, обусловленное отсутствием пояса соприкосновения. Поэтому беременных с тазовым предлежанием плода при нормальном течении беременности и отсутствии экстрагенитальных заболеваний необходимо госпитализировать в отделение патологии за 7-10 дней до родов. Беременных с отягощенным акушерским анамнезом, при сужении таза I-II степени, с крупным плодом, с экстрагенитальной и другой патологией, первородящих старше 30 лет необходимо госпитализировать за 2-3 нед до родов.

Дородовая госпитализация позволяет проводить ряд диагностических, профилактических, а также лечебных мероприятий при тазовом предлежании плода. Кроме того, при отсутствии биологической готовности к родам при доношенной беременности проводится соответствующая подготовка беременных и составляется план наиболее рационального ведения родов.

Ряд авторов предлагают - при решении вопроса о методе родоразрешения естественным или абдоминальным путем руководствоваться на основе балльной оценки прогностическим индексом.

[1], [2], [3], [4], [5]