^

Семья и дети

A
A
A

Аспирация мекония в родах

 

Аспирация мекония в родах может вызвать развитие химического пневмонита и механической бронхиальной обструкции, в результате чего развивается дыхательная недостаточность. При обследовании выявляют тахипноэ, хрипы, цианоз или десатурацию.

 

Аспирация мекония в родах

Диагноз подозревают, если после родов при наличии окрашенных меконием околоплодных вод у ребенка развивается дыхательная недостаточность, подтверждается диагноз при рентгенографии грудной клетки. Лечение аспирации мекония в родах включает отсасывание содержимого изо рта и носа сразу после родов до того, как ребенок сделает первый вдох, после чего при необходимости проводится респираторная поддержка. Прогноз зависит от лежащих в основе физиологических стрессорных механизмов.

Причины аспирации мекония в родах

Физиологический стресс во время родовой деятельности и родов (из-за гипоксии, вызванной сдавлением пуповины или плацентарной недостаточностью или инфекцией) может вызвать отхождение мекония в амниотическую жидкость до рождения ребенка; отхождение мекония отмечают примерно в 10-15 % родов. Во время родов около 5 % детей, у которых отошел меконий, аспирируют меконий, провоцируя повреждение легких и развитие дыхательной недостаточности, что называется синдромом аспирации мекония.

Переношенные дети, рождающиеся в условиях маловодия, подвержены риску более тяжелых форм заболевания, потому что менее разведенный меконий более часто вызывает обструкцию дыхательных путей.

Предрасполагающие факторы:

  • преэклампсия, эклампсия;
  • артериальная гипертензия;
  • перенашивание беременности;
  • сахарный диабет у матери;
  • снижение двигательной активности плода;
  • задержка внутриутробного развития;
  • курение матери;
  • хронические заболевания лёгких, сердечно-сосудистой системы.

Механизмы, благодаря которым аспирация индуцирует развитие клинического синдрома, вероятно, включают выброс цитокинов, обструкцию дыхательных путей, инактивацию сурфактанта и/или химический пневмонит; лежащие в основе физиологические стрессоры также могут иметь значение. Если возникает полная бронхиальная обструкция, в результате развивается ателектаз; частичная блокада ведет к возникновению воздушной ловушки, когды при вдохе воздух поступает в 
альвеолы, а при выдохе не может выйти, что приводит к перерастяжению легких и возможному появлению пневмоторакса с развитием пневмомедиастенума. Продолжающаяся гипоксия может привести к персистирующей легочной гипертензии новорожденных.

Также во время родов младенцы могут аспирировать первородную смазку, амниотическую жидкость или кровь матери или плода, после чего может развиться дыхательная недостаточность и признаки аспирационной пневмонии на рентгенографии грудной клетки.

Лечение поддерживающее; если подозревают бактериальную инфекцию, следует произвести посевы и начать антибактериальную терапию.

Патогенез

Гипоксия и другие формы внутриутробного стресса плода провоцируют усиление перистальтики кишечника, расслабление наружного анального сфинктера и отхождение мекония. С увеличением гестационного возраста этот эффект усиливается. Именно поэтому при окрашивании ОПВ меконием в случае рождения недоношенного ребёнка следует считать, что он перенёс более тяжёлую гипоксию, чем переношенный новорождённый.

Появление при гипоксии у плода судорожных вдохов в анте- или интранатальном периодах может привести к аспирации мекониальных вод. Проникновение мекония в дистальные отделы дыха-тельных путей вызывает их полную или частичную обструкцию. В участках лёгких с полной обструкцией образуются ателектазы, при частичной обструкции происходит образование «воздушных ловушек» и перерастяжение лёгких (клапанный механизм), что увеличивает риск утечки воздуха до 10-20%.

В развитии аспирационной пневмонии играют роль два фактора: бактериальный - за счет низкого бактерицидного эффекта механических ОПВ - и химический - вследствие механического воздействия на слизистую оболочку бронхиального дерева (пневмонит). Возникает отёк бронхиол, сужается просвет мелких бронхов. Неравномерная вентиляция лёгких вследствие образования участков с частичной обструкцией дыхательных путей и присоединившаяся пневмония вызывают выраженную гиперкапнию и гипоксемию. Гипоксия, ацидоз и вздутие лёгких вызывают увеличение сосудистого сопротивления в лёгких. Это приводит к право-левому шунтированию крови на уровне предсердий и артериального протока и дальнейшему ухудшению насыщения крови кислородом.

Симптомы аспирации мекония в родах

Симптомы аспирации мекония могут быть различными, это зависит от тяжести гипоксии, количества и вязкости аспирированных околоплодных вод. Как правило, дети рождаются с низкой оценкой по шкале Апгар. В первые минуты и часы жизни отмечают угнетение функций ЦНС, связанное с перенесённой перинатальной гипоксией.

Аспирация большого количества околоплодных вод у новорождённого вызывает острую обструкцию дыхательных путей, которая проявляется глубокими судорожными вдохами, цианозом и нарушениями газообмена.

При аспирации околоплодными водами в дистальные отделы дыхательных путей без полной обструкции развивается СДР, что обусловлено увеличением сопротивления дыхательных путей и образованием в лёгких «воздушных ловушек». Основные симптомы этого состояния - тахипноэ, раздувание крыльев носа, втяжение межреберий и цианоз. У некоторых детей без острой обструкции дыхательных путей клинические проявления аспирации мекония могут появиться позже. В таких случаях сразу после рождения отмечают лёгкий СДР, проявления которого нарастают через несколько часов по мере развития воспалительного процесса. При образовании в лёгких «воздушных ловушек» заметно увеличивается переднезадний размер грудной клетки. Аускультативно определяют разнокалиберные влажные хрипы и стридорозное дыхание.

При благоприятном течении даже в случае массивной аспирации рентгенограмма нормализуется ко 2-й нед, но повышенная пневматизация лёгких, участки фиброза, пневматоцеле могут сохраняться несколько месяцев. Летальность при аспирации мекония в случае несвоевременной санации трахеобронхиального дерева достигает 10% за счёт осложнений (утечки воздуха, инфекции).

Симптомы аспирации мекония включают тахипноэ, раздувание крыльев носа, втяжение податливых мест грудной клетки, цианоз и снижение сатурации, хрипы и зеленовато-желтое окрашивание пуповины, ногтевого ложа и кожи. Мекониальное окрашивание может быть заметно также и в области ротоглотки и (при интубации) в гортани и трахее. Новорожденные с развитием воздушной ловушки могут иметь бочкообразную грудную клетку, а также симптомы и признаки пневмоторакса, интерстициальной эмфиземы легких и пневмомедиастинума.

Диагностика аспирации мекония в родах

Диагноз подозревают, если у новорожденного имеются признаки дыхательной недостаточности при родах с мекониальным окрашиванием околоплодных вод, и подтверждают при рентгенографии грудной клетки, обнаруживая гипервентиляцию с областями ателектазов и уплощение диафрагмы. Можно увидеть жидкость в междолевых областях и плевральной полости, а также обнаружить воздух в мягких тканях и средостении. Так как меконий может провоцировать размножение бактерий, а синдром мекониальной аспирации сложно отличить от бактериальной пневмонии, следует также провести посевы крови и аспирата из трахеи.

Лечение аспирации мекония в родах

Неотложное лечение, показанное всем новорожденным при окрашивании околоплодных вод меконием, включает энергичное отсасывание содержимого изо рта и носоглотки с использованием аппарата Де Ли сразу после прорезывания головки и до того, как ребенок сделает первый вдох и закричит. Если при отсасывании нет следов мекония в содержимом, а ребенок выглядит активным, показано наблюдение без дальнейшего вмешательства. Если у ребенка затрудненное дыхание или отмечается угнетение дыхания, мышечный тонус снижен или отмечается брадикардия (менее 100 уд/мин), следует провести интубацию трахеи трубкой 3,5 или 4,0 мм. Аспиратор мекония, соединенный с электроотсосом, подсоединяется непосредственно к интубационной трубке, которая в дальнейшем служит как катетер для отсоса. Отсасывание продолжается, пока удаляют интубационную трубку. Повторная интубация и СДППД показаны при сохраняющейся дыхательной недостаточности, после при необходимости ребенка переводят на ИВЛ и помещают в отделение интенсивной терапии. Поскольку СДППД увеличивает риск пневмоторакса, регулярные осмотры (включая физикальное обследование и рентгенографию грудной клетки) важно проводить для обнаружения этих осложнений; о них следует в первую очередь думать у детей с интубацией трахеи, чье артериальное давление, микроциркуляция или сатурация кислорода внезапно ухудшаются.

Дополнительное лечение аспирации мекония в родах может включать сурфактанту детей на ИВЛ с высокой потребностью в кислороде, который может снизить необходимость в экстракорпоральной мембранной оксигенации.  Антибактериальная терапия показана при аспирации мекония, так как он способствует росту бактерий. Начинают с цефалоспоринов и аминогликозидов. Нередко у детей с аспирацией мекония в первые сутки жизни отмечают лёгочную гипертензию, гиповолемию, патологический ацидоз, гипогликемию, гипокальциемию и т.д. Необходим контроль уровня гликемии, показателей кислотно-основного состояния (КОС), ЭКГ, артериального давления, основных электролитов с последующей их коррекцией. Как правило, в первые сутки детей не кормят; со 2-го дня жизни желательно начать энтеральное питание с помощью соски или зонда в зависимости от тяжести состояния. При невозможности энтерального кормления проводят инфузионную терапию.

Лечение синдрома утечки воздуха, осложнения воздушной ловушки, обсуждается ниже.

Профилактика

Профилактику начинают с выявления вышеизложенных предрасполагающих факторов и их коррекции. Во время родов при высоком риске гипоксии плода проводят мониторинг состояния плода. Если результаты оценки свидетельствуют о критическом состоянии плода, показано родоразрешение наиболее приемлемым способом (кесарево сечение, акушерские щипцы).

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение детей, перенёсших аспирацию мекония, осуществляют участковый педиатр (1 раз в месяц), невролог и окулист (1 раз в 3 мес).

Какой прогноз имеет аспирация мекония в родах?

Аспирация мекония в родах обычно имеет благоприятный прогноз, хотя имеются различия в зависимости от лежащих в основе физиологических стрессоров; общая летальность несколько увеличена. Дети с синдромом аспирации мекония могут подвергаться повышенному риску развития в дальнейшем астмы.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

  1. Неонатология - А.К. Ткаченко, А.А. Устинович, А.В. Сукало, А.В. Солнцева, Л.В. Грак, Е.К. Хрусталева. 2009
  2. Клиническая неонатология - Хазанов А.И. 2009
  3. Реанимация новорожденных - Каттвинкель Дж. 2007
  4. Неонатология - Р. Рооз, О. Генцель-Боровичени, Г. Прокитте - Практические рекомендации. 2010
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.