^
A
A
A

Напряженно-боковая абдоминопластика

 

В 1991 г. T.Lockwood описал новую технику абдоминопластики, которую он назвал напряженно-боковой и которая, по его данным, способна привести к более предсказуемым и к эстетически более хорошим результатам при более высокой безопасности вмешательства. При применении данной техники следует учитывать, что туловище, с эстетической точки зрения, является единым целым.

Обоснование и техника операции

В основе техники напряженно-боковой абдоминопластики лежат два теоретических положения.

Положение 1. С возрастом и с изменениями массы тела (включая беременность) вертикальное расслабление кожи передней брюшной стенки в большинстве случае происходит не по всей средней линии живота (от мечевидного отростка до лобкового симфиза), как это считалось раньше, а лишь на участке, расположенном ниже уровня пупка. В этой же зоне имеется и существенное горизонтальное перерастяжение кожи. Выше же уровня пупка образование истинного избытка кожи (по ходу белой линии живота) возможно лишь в весьма ограниченных пределах вследствие прочного сращения поверхностной фасциальной системы и кожи.

Именно по этой причине у большинства пациентов образование дряблой кожи в надчревной области является результатом ее горизонтального (а невертикального) перерастяжения в результате прогрессирующего ослабления кожно-подкожно-фасциальной системы по бокам от срединной линии. Этот эффект увеличивается в латеральном направлении с максимальной выраженностью по латеральному контуру туловища. Дряблость кожи в вертикальном направлении, отмечаемая по передней и задней срединным линиям, минимальна (кроме области, расположенной ниже пупка) в связи со сращением поверхностной фасциальной системы с глубоким слоем тканей. Этого не наблюдается у пациентов с большими отложениями жира в надчревной области и выраженным птозом тканей передней брюшной стенки.

Положение 2. Основной элемент техники классической абдоминопластики - отделение кожно-жирового лоскута до уровня реберной дуги и передней подмышечной линии - может быть пересмотрен в сторону значительного сокращения зоны разделения тканей. В пользу этого говорят данные R.Baroudi и M.Moraes, которые еще в 1974г. рекомендовали проводить ограниченное формирование лоскута в пределах центрального треугольника, вершинами которого являются мечевидный отросток и передние верхние подвздошные ости. Это позволяло снизить риск развития краевого некроза кожи. Кроме того, пластическим хирургам хорошо известно, что при липосакции туловища и при подтяжке кожи бедер канюлирование подкожной жировой клетчатки сопровождается увеличением подвижности кожи, почти такой же, как и при формировании кожно-жировых лоскутов.

Показания к операции

Напряженно-боковая абдоминопластика показана пациентам, у которых главными компонентами деформации передней брюшной стенки являются дряблость кожи и расслабленность мышечно-фасциальной системы. Показания к данному типу вмешательства подтверждаются тремя клиническими тестами.

  • Хирург определяет подвижность пупка путем его перемещения. Если при достаточной толщине подкожной жировой клетчатки пупок подвижен и мобилен, то нужна стандартная техника его транспозиции. Если пупок относительно стабилен и фиксирован, то пупочный разрез часто не нужен, а вмешательство ограничивают подчревной областью.
  • Хирург каждой рукой со значительным усилием создает дупликатуру кожи на боковых поверхностях туловища пациента, который находится в положении лежа, а за теми стоя.

При этом основная тяга должна осуществляться в нижнелатеральном направлении. Если при этом не происходит значительного смещения пупка (и кожи над ним), то его транспозиция в большинстве случаев не нужна.

3. Пр и вертикальном положении пациента кожу над лобком перемещают вверх (на 2-3 см), устраняя птоз, и измеряют расстояние между линией роста волос и пупком. В норме минимальное эстетически приемлемое расстояние между пупком и линией роста волос должно быть не менее 9 см с учетом того, что общее расстояние составляет около 11 см, а флотация пупка обычно колеблется в пределах 2 см. Если же оно не достигает 11 см, то показана процедура, получившая в название "транспозицияпупка". Правильнее ее называть ортотопической пластикой пупка, так как на самом деле хирург выполняет транспозицию окружающих пупок тканей, создавая его новую форму и сохраняя его прежнее положение.

Деформации мягких тканей туловища в латеральных и задних отделах обычно сочетаются с деформацией живота и должны быть устранены одновременно, иначе после абдоминопластики нарушается эстетичность форм туловища.

Хирургическая техника

Основные принципы. Новые представления о механизм ептоза мягких тканей передней брюшной стенки позволили сформулировать два основных принципа напряженно-боковой абдоминопластики.

Принцип 1. Хирург отделяет кожно-жировой лоскут от апоневроза передней брюшной стенки лишь на минимальном протяжении, позволяющем удалить избыток тканей. П ри этом выше пупка ткани разделяют только над поверхностью прямых мышц живота. В результате этого в надчревной зоне перевязывают лишь те перфорирующие сосуды, которые мешают созданиюдупликатуры апоневроза. Подвижность не отделенных от апоневроза участков покровных тканей (боковые отделы и фланки) достигается путем обработки подкожной жировой клетчатки канюлями или вертикально установленными ножницами.

Принцип 2. В отличие от классической пластики передней брюшной стенки (когда ткани с боковых поверхностей туловища перемещают к срединной линии и каудально) при напряженно-боковой абдоминопластике основной вектор смещения лоскута направлен в нижнелатеральную сторону (т. е. под углом в 90° к направлению тяги при классической абдоминопластике).

Другими ключевыми элементами напряженно-боковой абдоминопластики являются:

  • резекция кожи преимущественно в латеральных отделах туловища;
  • фиксация поверхностной фасциальной системы постоянными швами по всей линии доступа со значительным натяжением в боковых отделах;
  • наложение шва на кожу с незначительным натяжением на боковых участках раны и практически без натяжения - в центральной части раны;
  • выполнение по показаниям сопутствующей липосакции в верхних отделах живота и в области фланков.

Предоперационная разметка. При вертикальном положении пациента размечают зону "плавок", а затем - линию швов. Последняя состоит из короткой надлобковой линии, которая под углом уходит в сторону передних верхних подвздошных остей и затем при необходимости идет горизонтально на короткое расстояние, оставаясь в пределах зоны "плавок".

Границу дряблости кожи паховой области маркируют ниже этой линии на 1-2 см, она становится и линией разреза, так как после зашивания раны с натяжением в боковых областях туловища линия шва перемещается на более краниальный уровень.

Несмотря на то, что пределы резецируемого участка кожи определяются только в конце операции, их лучше разметить заранее, что облегчает окончательную интра операционную разметку и обеспечивает большую симметрию. Линия резекции тканей вначале идет вверх и медиально под углом в 60-90° (в зависимости от эластичности кожи) на несколько сантиметров от края нижней линии, а затем поворачивает в сторону пупка.

У пациентов со значительной дряблостью кожи преимущественно в боковых отделах туловища транспозиция пупка может не потребоваться, в связи с чем основной объем тканей резецируют латерально и в меньшей степени медиально при расположении линии резекции параллельно линии нижнего разреза.

При выраженной дряблости кожи внад чревной области, когда транспозиция пупка необходима, ткани удаляют в почти одинаковом объеме и центрально, и латерально.

Основной этап операции. Кожно-жировой лоскут передней брюшной стенки поднимают до уровня пупка над мышечной фасцией. Разделение тканей выше пупка, как правило, ограничивают зоной прямых мышц живота. Затем у большинства пациентов создают дупликатуру апоневроза прямых мышц.

Жировой слой вокруг данного участка передней брюшной стенки обрабатывают специальной канюлей или вертикально расположенными ножницами. Канюлирование (с отсасыванием жира или без него) осуществляют с особой осторожностью, не повреждая мышечную стенку.

После этого лоскут со значительным усилием смещают вдистально-латеральном направлении и в боковых отделах раны накладывают швы между его поверхностной фасциальной системой и фасциями паховой области (глубокой и поверхностной). Удаляемый участок кожи размечают с помощью маркировочного зажима при незначительном натяжении кожи в боковых отделах, и отсекают избыток лоскута. После остановки кровотечения устанавливают две дренажные трубки, которые выводят в области лобка.

После пластики пупка рану закрывают, накладывая трехслойные швы:

  • непрерывный шов (нейлоном № 1 или № 0) по ходу всего разреза на поверхностную фасциальную систему;
  • дермальный обратный узловой шов (максоном № 2/0 или викрилом № 3/0);
  • непрерывный удаляемый внутрикожный шов (проленом № 3/0 - 4/0).

В центральной части раны кожные и глубокие швы накладывают практически без натяжения.

Преимущества и недостатки. Преимуществами напряженно-боковой абдоминопластики являются:

  • более хорошее питание краев лоскутов;
  • большая степень коррекции талии;
  • меньшая опасность развития сером;
  • более высокое качество послеоперационного рубца вследствие меньшего натяжения тканей на линии кожного шва в послеоперационном периоде.

Сохранение перфорирующих сосудов делает более безопасной одномоментно проводимую липосакцию на фланках, бедрах и спине. Комбинация полного и неполного отделения тканей лоскута с липосакцией позволяет в максимальной степени улучшить эстетические характеристики туловища.

Основной участок удаляемой кожи в большинстве случаев располагается латерально, где соединение краев раны происходит с максимальным натяжением (на уровне поверхностной фасциальной системы) и сопровождается значительным подтягиванием кожи паховой области и умеренным подтягиванием тканей по переднемедиальной поверхности бедра. Натяжение тканей в надлобковой области, напротив, снижается, уменьшая риск развития некроза кожи и предупреждая смещение волосистой части кожи лобка вверх.

Фиксация поверхностной фасциальной системы постоянными швами уменьшает риск развития нежелательных эффектов, в том числе образование позднего надлобкового углубления, которое может возникнуть, если поверхностную фасциальную систему не восстанавливать.

Недостатком данного видапластики иногда является образование "ушей" в крайних точках раны. Для предупреждения этого может потребоваться некоторое удлинение разреза.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Напряженно-боковая абдоминопластика

Известный американский пластический хирург доктор Валери Аблаза, за плечами которой более чем 25 лет практики, опровергла пять самых популярных мифов, связанных со своей индустрией.

Имплантаты молочной железы представляют собой один из популярных методов восстановления формы груди. Они применяются большей частью в пластической хирургии для придания молочной железе более лучших форм. Свое применение они нашли и у пациенток с...

Другие статьи по теме

Пластика передней брюшной стенки - это высокоэффективное вмешательство, однако в определенных условиях оно может привести к развитию опасных осложнений.

Варианты сочетаний липосакции и абдоминопластики разнообразны, а выбор хирурга основан на понимании тех особенностей влияния липосакции на результаты абдоминопластики, которые присущи конкретной выполненной операции.

Наличие рубцов на передней брюшной стенке значительно влияет на планировшие и технику выполнения операции, так как существование "бессосудистых" зон рубцовой ткани в пределах выкраиваемых лоскутов может существенно ухудшить их...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.