Классификация рубцов кожи

Рубец - это соединительнотканная структура, возникшая в месте повреждения кожи различными травмирующими факторами дли поддержания гомеостаза организма.

Каким бы ни был рубец, он вызывает у его обладателя дискомфорт, особенно при расположении на открытых участках тела, и активное желание улучшить его вид. Однако отсутствие унифицированного подхода к проблеме рубцов, подробной клинико-морфологической классификации: запутанность терминологии и недопонимание различий между рубцами приводило к тому, что врачи пытались самостоятельно помочь пациентам, без контакта со смежными специалистами и, порой, не делая различия в тактике лечения рубцов разного вида. В результате это приводило, в лучшем случае, к отсутствию эффекта от лечения, а в худшем - к ухудшению вида рубца.

Для решения вопроса о способах лечения рубцов, определяющее значение имеет их клиническая разновидность, так как различные по величине, срокам существования и нозологической форме рубцы нуждаются в разном лечении. И то, что будет хорошо для улучшения вида одного рубца, является совершенно недопустимым для лечения рубцов другого вида.

Дерматологами и хирургами предпринимались попытки систематизировать рубцы и объединить их в классификацию, но в связи с отсутствием единого методологического подхода к ведению таких пациентов, взаимосвязи между врачами, этапности и преемственности в их лечении ни одна из многочисленных классификаций не удовлетворяла, да и не могла удовлетворить практикующего врача.

Гак было предложено несколько вариантов клинической классификации рубцов кожи. Рубцы пытались классифицировать по виду (звездчатые, линейные, Z-образные); но срокам существования (старые и молодые); но характеру травмы (послеоперационные, послеожоговые, посттравматические, постэруптивные) по эстетическим характеристикам (эстетически приемлемые и эстетически неприемлемые): по влиянию на функции (влияющие и не влияющие). К.Ф.Сибилева предлагала классифицировать келоидные рубцы но форме (звездчатой, веерооразной формы, келоидные рубцовые тяжи) и по причинам их возникновения (послеожоговые. на месте травм, после воспалительных процессов. после хирургических вмешательств). А. Е. Белоусов классифицировал рубцы по форме (линейные, дугообразные, фигурные, плоскостные); по глубине залегания (глубокие и поверхностные): по локализации (открытых участков тела и закрытых участков тела); по патогенетическому принципу (патологические и простые), по клинико-морфологическому принципу (атрофические, гипертрофические и келоидные).

М.Л. Бирюков предлагал классифицировать рубцы по гистологическому принцип). Он делил рубцы на гиалинизированные; старые рубцы с резким гиалинозом; фиброзные с неспециализированными волокнами; гиперпластические с сильной пролиферацией фибробластов: фиброматозные с очаговой пролиферацией фибробластов в верхних слоях и образованием разрастаний типа мягких фибром. Несмотря на большую работу, проделанную группой исследователей. анализ полученных результатов привел к созданию весьма размытой, малоинформативной и неприемлемой для практической работы классификации.

Таким образом, можно сказать, что все вышеперечисленные классификации не прибавляли ясности в определении разновидностей рубцов и как следствие. не могли дать в руки врача направление для их дифференциальной диагностики и рационального подхода к лечению.

С нашей точки зрения наиболее информативной и полезной для практического врача является клинико-морфологическая классификация, в основу которой положены: рельеф рубца относительно уровня окружающей его кожи и его патоморфологические характеристики. Ближе всего к этой идее были: А.И. Картамышев и ММ. Жслтаков, которые делили рубцы на атрофические, гипертрофические и плоские: И.М.Серебренников - на нормотрофические, гипотрофические и гипертрофические: В.В. Юденич и В.М. Гришкевич на - атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы. А.Е.Резникова выделяла патологические и простые рубцы. В свою очередь патологические рубцы делила на гипертрофические и келоидные, а простые - на плоские и втянутые. Каждая из вышеупомянутых классификаций только частично отражает суть вопроса и не является четкой схемой, на основании которой практикующий врач может отнести рубец к той или иной категории, поставить правильный диагноз, из которого будет вытекать тактика ведения данного конкретного пациента и лечения ею рубца. Анализ попыток классифицировать рубцы выявил «ахиллесову пяту» этой проблемы. Оказывается, что при всей глобальности вопроса, элементарно нет четкою представления об определении различного вида рубцов. В таком случае, как можно систематизировать нозологические формы и создавать классификацию, если не ясно какие же рубцы подразумеваются под плоскими, атрофическими и гипотрофическими. Это разные рубцы или одинаковые? В литературе можно прочитать, что некоторые авторы рубцы после акне трактуют, как атрофическис. Что же тогда гипотрофические или втянутые или глубокие (по данным других авторов)? В чем разница между гипертрофическими и келоидными рубцами и в чем отличие в лечении этих рубцов? Все это не праздные вопросы, так как от правильно поставленного диагноза во многом зависит и правильная тактика ведения пациентов с рубцами.

Однако есть авторы, которые вообще не усматривают разницы между «рубцами» и «келоидами», соответственно и лечение они предлагают для них одинаковое! Такая «профессиональная» литература наносит колоссальный вред реабилитационной медицине и специалистам, которые в ней работают. Не нужно объяснять, что в результате чтения таких первоисточников, у врачей складывается совершенно превратное представление о проблеме рубцов, что в первую очередь, и норой весьма драматично, отражается на наших пациентах, а во вторую - на реноме специалистов реабилитационной медицины.

Резюмируя вышесказанное, становится очевидно, что форма, локализация и происхождение рубца ничего не решают в тактике его лечения, а вот рельеф рубца относительно окружающей кожи, коренным образом может изменить подход к его лечению. Так. например, терапевтические мероприятия, необходимые и возможные для улучшения вида гипотрофического рубца оказываются совершенно неприемлемыми для лечения атрофических рубцов. Гипертрофический рубец можно почти безбоязненно иссечь или шлифовать, в то время. как келоидный после иссечения может стать в 1,5-2 раза больше предыдущего. Шлифовать келоидный рубец также нельзя. Таким образом, имеется настоятельная необходимость в создании классификации рубцов кожи, дающей представление о патогенетических основах соответствующей рубцовой патологии, ее клинике, с вытекающими из нее тенденциями для профилактики и лечения, помогающими в работе врачам дерматологам, косметологам и хирургам.

В 1996 году в Вене прошла международная конференция по рубцам кожи. на которой было принято решение все рубцы кожи делить на физиологические и нефизиологические (патологические), патологические в свою очередь - на гипертрофические и келоидные. Однако на наш взгляд и эта классификация не дает полного представления о предмете исследования и не позволяет систематизировать все огромное разнообразие рубцов. С точки зрения дерматологов, рубец это всегда патология, а рубцевание - патофизиологический процесс. Однако, существуют рубцы, которые образуются вследствии адекватных патофизиологических реакций (гипотрофические, нормогрофические, атрофические) - группа № 1. И есть рубцы, в возникновении которых принимает участие дополнительные патофизиологические факторы общего и местного значения (группа № 2)

В связи с вышеизложенным, а также на основании литературных данных и клинико-морфологических результатов собственных исследований, мы предложили развернутую клинико-морфологическую классификацию рубцов кожи.

Представленная классификация рассматривает рубцы ограниченной площади. Обширные рубцы, рубцовые деформации, контрактуры - прерогатива хирургов. Дермотокосметологической коррекцией такую патологию исправить невозможно, поэтому в данной классификации эти варианты рубцов не представлены. Обширные рубцы также как и рубцы малой площади могут относиться как к группе № 1, так и к группе № 2.

К группе № 1 относится преобладающее большинство рубцов, которые образуются в результате адекватной патофизиологической реакции организма в ответ на повреждение кожи. Все они имеют сходную патоморфологическую структуру. В зависимости от локализации и глубины деструкции кожи, такие рубцы могут иметь различные клинические проявления.

Так рубец, располагающийся вровень с кожей, не вызывающий деформации кожи и нижележащих тканей называется нормотрофическим.

При расположении травмы на поверхности тела, где гиподерма практически отсутствует (колени, тыл стоп, кистей, лобно-височная область и др.) - рубец имеет вид тонкого, плоского, с просвечивающими сосудами - атрофического (по аналогии с атрофической кожей). Эти рубцы располагаются вровень с окружающей кожей, поэтому их можно рассматривать как вариант нормотрофических рубцов.

Если травма (ожог, воспаление, рана) располагалась на поверхности тела с достаточно развитым слоем подкожно-жировой клетчатки и носила глубокий деструктивный характер, то рубец может принять вид втянутого, гипотрофического, или рубца с (-) тканью за счет деструкции гиподермы. Поскольку такие рубцы клинически являются противоположностью гипертрофическим, то есть рубцам, образующим на коже (+ткань), название гипотрофические абсолютно отвечает его морфологической сути и клинической картине и способствует унификации терминологии.

Что касается группы № 2. то большинство исследователей в нее включают келоидные и гипертрофические рубцы. Абсолютно согласиться с этим положением не можно, так как у гипертрофических рубцов в патогенезе, клинической и морфологической картине рубцового процесса присутствует черты, характерные как для одной, так и для другой группы рубцов. Основной признак, объединяющий гипертрофические и келоидные рубцы - выступающий над поверхностью здоровой колеи рельеф, то есть (+) ткань. Общность патогенеза и внешних характеристик, а также то. что их относят в одну группу, часто приводит к неправильной постановке диагноза и тактике лечения, в то время как должна быть настороженность к келоидным рубцам. Важно, например, не пропустить келоидный рубец и не иссечь его или не подвергнуть оперативной шлифовке. В то время как с гипертрофическими рубцами эти методы лечения имеют право на существование. Поэтому гипертрофические рубцы следует выделить в отдельную группу, и занимают промежуточное положение между условно названными группами № 1 и № 2.

Проблема келоидных рубцов исключительно сложна и является пограничной для дерматологии, хирургии и косметологии, и не только потому, что пациенты обращаются за помощью к этим специалистам, но в связи с тем. что именно эти специалисты бывают косвенно виновны в появлении у пациентов таких рубцов. Истинные патологические рубцы (келоидные) - это бич современной медицины. Особенно тяжело переживается появление келоидных рубцов у пациентов на открытых участках тела (лицо. шея. руки). Помимо уродливого и грубого по виду «шрама», келоид имеет синюшно-красный цвет и беспокоит пациента ощущением боли и зуда. Самостоятельно келоиды не исчезают, иссекать их следует соблюдая особую тактику, так как вместо иссеченного может вырасти келоид большего размера.

Последнее время участились случаи образования келоидных рубцов после травм, оперативных вмешательств, косметологических манипуляций на фоне присоединения вторичной инфекции, снижения иммунологического статуса, эндокринопатий и других факторов. Хронизация процесса воспаления способствует несбалансированному накоплению макромолекулярных компонентов соединительной ткани дермы, ее дисрегенерации. Свободные радикалы, деструктивные белки,. NО, стимулируют пролиферативную и синтетическую активность фибробластов, в результате чего и после эпителизации раневого дефекта фибробласты продолжают активно синтезировать соединительнотканные компоненты рубцовой ткани, что приводит к возникновению опухолевидных образований на месте бывшей травмы. Таким образом, к истинным рубцам группы № 2 следует относить только все варианты келоидных рубцов (келоиды мочек ушных раковин, ограниченные по площади келоиды, акне-келоид, обширные келоиды, а также келоидную болезнь). Деление келоидных рубцов на клинические формы оправдано различной тактикой ведения таких пациентов несмотря на общность патогенетических и патоморфологических факторов. Патологичность келоидных рубцов иллюстрируется также тем, что эта особая форма рубцов возникает и развиваются по своим законам, имеет специфическую патоморфологическую и клиническую картину, благодаря чему данные рубцы даже пытались классифицировать как опухоли. Келоидные рубцы чаще всего возникают спустя какое-то время после эпителизации раневого дефекта, выходят за пределы бывшей травмы во всех направлениях, имеют багровый цвет и беспокоят пациента зудом. Случаи возникновения келоидных рубцов на интактной коже без предшествующих травм и даже ушибов трактуется также как «келоидная болезнь» и в данном случае этиопатогенез образующихся келоидов отличается от этиопатогенеза истинных келоидных рубцов.

Итак, в зависимости от локализации, характера травмы, глубины деструкции, состояния здоровья макроорганизма, на коже могут возникать различного вида рубцы, которые чаше всего беспокоят пациентов из-за своего неэстстичного вида. Для выбора правильной методологии подхода к лечению рубцов врачу очень важно уметь классифицировать рубцы, так как от определения их типа зависит тактика ведения, применяемые средства, методы и технологии. Исследователи делали много попыток найти оптимальные методы диагностики рубцов для облегчения лечебной работы. Так были использованы следующие методы: рентгеноструктурный, радиоизотопный, радиоавтографический, иммунологический, определяющий структуру аминокислот, гистоферментные. Все они не нашли своего практического применения из-за технических сложностей. Однако, гистологические и ультраструктурные методы исследования применяются и являются вполне доказательными. Особенно они актуальны для дифференциальной диагностики между гипертрофическими и келоидными рубцами. Тем не менее можно сказать, что основная роль в диагностике рубцов принадлежит клинической картине, самым тесным образом связанной с этиопатогенезом травмы и путями ее репарации.

В помощь практикующему дерматологу, дерматокосметологу и хирургу была предложена клинико-морфологическая классификация рубцов, в основу которой положен принцип соотношения уровня окружающей кожи с поверхностью рубца. Так все рубцы разделили на 5 групп - нормотрофические, атрофические, гипотрофические, гипертрофические и келоидные. Нормотрофические, атрофические, гипотрофические рубцы объединяются в группу № 1. Это рубцы. образованные в результате адекватной патофизиологической реакции кожи в ответ на травму или деструктивное воспаление. Они имеют сходное гистологическое строение. Гипертрофические рубцы следует поставить на границе между этой группой и келоидными рубцами, так как в их патогенезе и клинической картине имеется сходство с келоидными рубцами, но по гистологическому строению, динамике рубцового процесса они не отличаются от рубцов № 1. В свою очередь келоидные рубцы относятся к группе № 2 и делятся на: келоидные рубцы мочек ушных раковин, акне-келоид, обширные келоиды, ограниченные по площади келоиды и келоидную болезнь (самопроизвольные келоиды). Перечисленные варианты келоидных рубцов мы считаем целесообразно выделять отдельными нозологическими единицами, так как они имеют особенности не только в клинической картине, но и в лечении. Надо отметить, что еще в 1869 году Капоши описал акне-келоид, как самостоятельное заболевание.

Данная классификация применима как к рубцам малой площади, так и к рубцам большой площади, которые первым этапом могут быть улучшены с помощью хирургических методов.

Рубцы большой площади, рубцовые контрактуры. рубцовые деформации являются объектами для хирургов. Условно такую патологию можно назвать «хирургическими рубцами». Без скальпеля и рук хирурга улучшить вид этих рубцов невозможно. Но, к сожалению, и после хирургической коррекции остаются рубцы, которые беспокоят пациента и которые можно улучшить уже только дерматокосметологическими средствами и методами.

Рубцы, которые остаются после работы хирургов или по какой-то причине не могут быть оперированы хирургами можно условно отнести к группе. так называемых, «косметологических рубцов» с которыми должны и могут работать дерматологи, дерматохирурги и косметологи. Чаще всего это рубцы, ограниченной площади. Часть пациентов удовлетворяется результатами пластической хирургии, но большая часть пациентов хотела бы еще улучшить вид рубцов. Такие пациенты обращаются к дерматокосметологам, которые и работают с рубцами дальше. На диаграмме №1 представлено выявленное нами процентное соотношение пациентов с различными рубцами. Из общего числа всех обращающихся за лечебной помощью пациентов около 18% приходится на долю пациентов с келоидными рубцами, хотя процент таких пациентов с каждым годом увеличивается. Около 8% на долю пациентов с гипертрофическими рубцами, приблизительно 14% - на долю пациентов с гипотрофическими рубцами. Больше всего пациентов с нормотрофическими рубцами (около 60%) и меньше всего - с атрофическими рубцами (около 4%).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]