^
A
A
A

Хирургические принципы абдоминопластики

 

Пластика передней брюшной стенки дает значительный косметический и функциональный эффект, но может привести и к опасным послеоперационным осложнениям. Эффективность и безопасность такого вмешательства зависят от точности выполнения рассмотренных ниже принципов.

  • Планирование эффективного вмешательства

Решение об абдоминопластике у конкретного пациента принимают на основе анализа ряда факторов, которые могут быть разделены на две группы: 1) зависящие от пациента и 2) зависящие от хирурга.

Результатом этой оценки является выбор соответствующего метода коррекции деформации брюшной стенки либо отказ от операции.

Факторы, зависящие от пациента. Реалистичность ожиданий. Пациент должен быть проинформирован о серьезности и относительной тяжести предстоящего вмешательства. Особое внимание в беседе уделяют обсуждению вопросов о расположении и качестве рубцов, содержании и длительности послеоперационного периода, возможности развития осложнений и в том числе их зависимости от поведения пациента. Лишь при адекватной реакции последнего на эту информацию хирург принимает решение о проведении операции.

  • Соблюдение послеоперационного режима

В послеоперационном периоде от пациента требуется высокий уровень дисциплинированности в соблюдении рекомендаций врача. Неряшливость и неопрятный внешний вид, а также неадекватные реакции на обсуждение соответствующих вопросов должны насторожить хирурга. Каждая пациентка, идущая на абдоминопластику, должна иметь в послеоперационном периоде возможность постепенного восстановления, а следовательно, должна быть освобождена от тяжелой домашней работы как минимум в течение первых 2-3 нед после операции.

От пациенток, имеющих маленьких детей, женщин-руководителей и матерей-одиночек можно ожидать преждевременной физической активности под влиянием жизненных обстоятельств. Это, в свою очередь, может стать причиной развития послеоперационных осложнений.

Особое внимание следует уделить приезжим женщинам. Для них важным условием согласия на операцию должно быть пребывание под наблюдением оперировавшего хирурга не менее 2 нед после вмешательства. Разрешение на отъезд можно дать лишь при отсутствии подозрений на какие-либо осложнения.

Оптимальная, стабильная масса тела. Наилучшие результаты операций достигаются у пациентов с нормальной или умеренно избыточной массой тела. При выраженном ожирении и соответственно значительной толщине подкожной жировой клетчатки возможность развития местных и даже общих осложнений резко возрастает.

Определенной части пациентов избыточную массу тела удается значительно снизить путем целенаправленной подготовки к операции. Это облегчает проведение вмешательства и повышает его эффективность. Однако каждая пациентка должна быть предупреждена о том, что значительные колебания массы тела после вмешательства могут значительно ухудшить его результат. Само собой разумеется, что абдоми-нопластика нецелесообразна у тех женщин, которые не исключают повторной беременности.

Хорошее состояние здоровья. Реальная тяжесть абдоминопластики, сочетающаяся с относительно продолжительной послеоперационной гиподинамией пациентов, требует их достаточно глубокого обследования перед операцией и точной оценки их состояния здоровья и функциональных резервов. У пациентов с наличием хронических заболеваний, нестабильным состоянием сердечно-сосудистой системы, склонностью к простудным заболеваниям объем вмешательства может быть уменьшен либо операция может быть перенесена на определенный период для целенаправленной подготовки.

Критерии, достаточные для отказа от абдоминопластики, устанавливает хирург совместно с врачом-анестезиологом. Понятно, что достаточная безопасность операции может быть обеспечена лишь при относительно жестком подходе к оценке состояния здоровья пациентов.

Факторы, зависящие от хирурга. Хорошая индивидуальная теоретическая подготовка, опыт выполнения пластики передней брюшной стенки при высокой технике проведения операции - вот те обязательные условия, которые делают абдоминопластику высокоэффективным вмешательством. С другой стороны, незнание сосудистой анатомии, невыполнение принципов пластики и грубое обращение с тканями могут привести к развитию опасных послеоперационных осложнений.

Оптимальный способ коррекции деформации передней брюшной стенки. Индивидуально избранный способ должен в максимально допустимой (и безопасной) степени устранять патологические изменения тканей и соответствовать реальным возможностям хирурга и пациента.

В частности, при повышенном риске развития послеоперационных осложнений вследствие наличия относительных противопоказаний объем операции может быть уменьшен (например, до отсечения кожно-жировой складки при наличии "фартука" мягких тканей в низу живота). В соответствии с пожеланиями пациента абдоминопластика может сочетаться с липосакцией в других анатомических областях, но лишь в том случае, если объем всего вмешательства соответствует возможности его проведения у конкретного пациента.

Само собой разумеется, что при прочих равных условиях абдоминопластика должна включать в себя все элементы, необходимые для максимально полной коррекции имеющихся нарушений.

  • Полноценная предоперационная подготовка

После принятия решения об операции многое зависит от полноценной предоперационной подготовки пациентов. Наиболее сложным в реализации требованием, которое предъявляют к пациентам со значительным ожирением, является необходимость снижения массы тела до приемлемых значений и последующая ее стабилизация. Если пациентам это в полной мере не удается, то иногда до абдоминопластики целесообразно произвести липосакцию передней брюшной стенки.

П ри значительно перерастянутой передней брюшной стенке, когда в ходе операции планируется значительно уменьшить окружность живота, особо важное значение имеет подготовка кишечника. Помимо его стандартного очищения, таким пациентам рекомендуют режим голодания в течение двух дней, предшествующих операции.

При планировании обширной отслойки кожно-жирового лоскута большое значение имеет отказ пациентов от курения в течение 2 нед до операции и месяца - после.

  • Правильная разметка операционного поля

Разметку доступа проводят при вертикальном положении пациента, когда мягкие ткани передней брюшной стенки опущены под действием силы тяжести. С учетом индивидуальной мобильности кожно-жирового слоя хирург размечает линию доступа, предполагаемые границы отделения и иссечения тканей. Размечают также срединную линию, на которой должен располагаться пупок В заключение разметки хирург определяет симметричность нанесенных линий.

  • Оптимальный доступ

Несмотря на многообразие доступов, предложенных для выполнения абдоминопластики, наиболее часто используют горизонтальный разрез, расположенный в низу живота. Максимальный эстетический эффект от его применения достигается при расположении даже длинного рубца в пределах зоны "плавок" (купальника). Эта зона является индивидуальной для каждого пациента и должна быть размечена до операции. При этом учитывают степень смещения как верхнего, так и нижнего краев раны.

Однако во многих случаях нижний поперечный доступ является недостаточным и сочетается с вертикальным срединным доступом. Это целесообразно в следующих ситуациях:

  • при наличии срединного рубца после лапаротомии;
  • при относительно небольшом избытке мягких тканей на передней брюшной стенке,
  • что делает невозможным смещение покровных тканей в каудальном направлении без образования вертикального шва ниже пупка;
  • при выраженной вертикальной жировой "ловушке", расположенной по ходу прямых мышц живота, и значительной толщине подкожного жирового слоя в окружающих зонах, что делает классическую абдоминопластику, выполняемую из нижнего горизонтального доступа, недостаточно эффективной.
  • Рациональная отслойка кожно-жирового лоскута

Отслойка кожно-жирового лоскута над глубокой фасцией является важным элементом абдоминопластики и может распространяться кверху до мечевидного отростка и латерально - в зависимости от типа проводимой абдоми-нопластики: до края реберной дуги и передней подмышечной линии или только до парамедиальных линий.

Как известно, естественным результатом отслойки кожно-жирового лоскута является, во-первых, образование обширных раневых поверхностей, а во-вторых,- снижение уровня кровообращения тканей по краю и в центральной части лоскута.

Чем больше площадь раневой поверхности, тем выше в послеоперационном периоде вероятность образования гематом и сером. С другой стороны, снижение кровоснабжения участков кожно-жирового лоскута до критического уровня может привести к развитию краевого некроза и последующему нагноению. Вот почему одним из важных принципов абдоминопластики является принцип оптимальной отслойки кожно-жирового лоскута. Он реализуется, с одной стороны, разделением тканей лишь в тех минимально необходимых масштабах, которые позволяют хирургу достаточно эффективно решить задачу смещения лоскута вниз с иссечением избытка мягких тканей.

С другой стороны, важным элементом этого этапа операции становится выделение и сохранение той части перфорирующих сосудов, которые расположены на периферии участка выделения кожно-жирового лоскута и могут участвовать в его питании, не препятствуя перемещению тканей в каудальном направлении.

Важную роль также играет минимальная травматизация разделяемых тканей, что уменьшает продуцирование серозной жидкости в послеоперационном периоде. С учетом этого важного обстоятельства отслойку тканей лучше производить скальпелем, а не электроножом. Целесообразно также оставлять около полусантиметра жировой ткани на поверхности мышечно-апоневротического слоя.

  • Пластика мышечно-апоневротического слоя

Перерастяжение мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки является следствием беременности и в сочетании с изменениями поверхностных тканей значительно ухудшает контуры туловища. Вот почему обязательной частью радикальной абдомино-пластики является создание дупликатуры поверхностного листка апоневроза передней брюшной стенки. Непрерывный шов накладывают прочной мононитью (максон или нейлон № 0) после предварительной разметки линий сближения. Второй слой матрацных швов может быть также наложен на всем протяжении либо лишь в некоторых местах (по обе стороны пупка, в крайних точках линии дупликатуры и в промежутках между ними).

Как правило, ширина участка дупликатуры составляет 3-10 см, а иногда и больше. Важно иметь в виду, что при значительной величине ушиваемого участка апоневроза данная процедура повышает внутрибрюшное давление и оказывает существенное влияние на положение пупка и состояние покрывающего данную зону кожно-жирового лоскута.

При сближении точек, расположенных на передней поверхности влагалища прямых мышц живота, лежащие между ними ткани (включая пупок) смещаются в глубину, и в тем большей степени, чем шире участок апоневроза, на котором создается дупликатура. При ширине этого участка более 10 см, глубоком пупке и значительной толщине жирового слоя соединить пупок швами с поверхностью кожи без чрезмерного натяжения иногда не удается. Это может стать основанием для удаления пупка с его последующей пластикой.

С другой стороны, сближение прямых мышц живота приводит к образованию избытка кожно-жирового лоскута по ширине с, выпячиванием контура кожи в надчревной зоне и формированием раневой полости, в которой образуется гематома. При сравнительно небольшом избытке мягких тканей данная проблема может быть решена путем наложения кетгутовых швов между глубокой поверхностью кожно-жирового лоскута и апоневрозом.

При более значительном избытке кожи хирург становится перед выбором: либо расширить зону отслойки лоскута и тем самым распределить его избыток на большей площади, либо использовать дополнительный срединный доступ, при котором зона отслойки лоскута (в боковом направлении) может быть минимальной.

При выраженной расслабленности мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки может быть дополнительно выполнена пластика апоневроза наружной косой мышцы.

При формировании дупликатуры апоневроза необходимо учитывать и степень повышения внутрибрюшного давления путем оценки степени изменения внутрилегочного давления по показаниям мановакуумметра наркозного аппарата. Относительно безопасное увеличение давления сопротивления не должно превышать 5-7 см вод. ст. Более значительное возрастание внутрилегочного давления в раннем послеоперационном периоде может привести к нарушению функции дыхания, вплоть до развития отека легких.

  • Оптимальное расположение и форма пупка

"Идеальный пупок" должен быть расположен на срединной линии посередине между мечевидным отростком и лобковой костью на уровне передних верхних подвздошных остей или примерно на 3 см выше. Отклонения от срединной линии после транспозиции пупка могут возникать: 1) при отсутствии предоперационной разметки; 2) при неточном определении уровня расположения пупка в ходе операции; 3) при несимметричном наложении и затягивании фиксирующих пупок швов; 4) при неточно образованной дупликатуре апоневроза брюшной стенки; 5) при несимметричной резекции краев лоскута и неправильном положении пациента на операционном столе.

R.Baroudi и M.Moraes установили, что строение тела влияет на форму пупка как до, так и после операции. У более тучных пациентов пупок более глубокий и широкий, у худых - мелкий или выступающий. При тонкой коже и ограниченном количестве жировой клетчатки сформировать глубокий пупок у худых людей не удается.

При проведении абдоминопластики возможны три основных варианта тактики хирурга по отношению к пупку.

  • Пупок остается интактным при нижней абдоминопластике и при дермолипэктомии, когда зона отслойки кожно-жирового лоскута на передней брюшной стенке не распространяется на надчревную область. Данную тактику используют при умеренно выраженных изменениях передней брюшной стенки, имеющих место прежде всего в нижних отделах живота, или в случае сокращенного объема операции при наличии противопоказаний к более обширному вмешательству.
  • В ходе абдоминопластики пупок сохраняют и фиксируют (с пластикой или без нее) в ортотопическом положении в соответствующей точке перемещенного кожно-жирового лоскута. Это - наиболее частый вариант, используемый при пластике передней брюшной стенки.
  • Иссечение пупка, которое может стать необходимым при обширной дупликатуре апоневроза в сочетании со значительной толщиной жирового слоя передней брюшной стенки. Вполне понятно, что возможность использования данного варианта должна быть заранее согласована с пациентом.

Основные варианты пластики пупка при абдоминопластике. Новую локализацию пупка определяют при разогнутом (!) положении пациента на операционном столе после того, как кожно-жировой лоскут полностью выделен, перемещен в каудальном направлении и фиксирован временными швами по заранее размеченной центральной линии. Для маркировки нового положения пупка используют специальный маркировочный зажим Питанги с длинными браншами.

В зависимости от толщины подкожной клетчатки и предпочтений хирурга могут быть использованы три основных варианта формирования пупка.

При относительно тонкой подкожной жировой клетчатке в точке расположения пупка наносят поперечный разрез длиной около 1,5 см и после сопоставления краев разреза с краями пупка накладывают швы с захватом ткани апоневроза в четырех основных точках, расположенных на равномерном удалении друг от друга.

Эти швы могут быть затянуты неполностью, и лишь при одинаковом затягивании узлов пупок располагается симметрично. Последующие швы соединяют лишь края разреза кожи. Данная процедура может быть выполнена как без создания дупликатуры апоневроза, так и после нее.

При большей толщине подкожной жировой клетчатки или при желании хирурга получить более глубокий пупок значительное затягивание основных шов приводит к углублению краев раны и к сдавлению расположенной под ними жировой клетчатки. Это может стать причиной развития некроза жировой ткани с последующим нагноением раны.

Для того чтобы этого не произошло, хирург должен иссечь участок подкожной жировой клетчатки, расположенный по глубокому краю вновь создаваемого в лоскуте канала. После этого наложение швов не приводит к возникновению нарушений микроциркуляции.

Возможен еще один вариант пластики пупка, дающий более косметичный результат. Данный способ заключается в том, что в точке расположения пупка формируют треугольный лоскут со стороной около 15-20 мм, обращенный основанием шириной около 15 мм в каудальном направлении.

Пупок рассекают вертикально в его дистальной части, и сформированный треугольный лоскут вшивают в разрез пупка. При этом дополнительно накладывают 1-2 шва на краниальную часть треугольного разреза, что приводит к углублению пупка.

После удаления пупка его пластика может быть выполнена путем иссечения подкожной жировой клетчатки (полного или частичного) на уровне будущего пупка с последующим приближением истонченного участка лоскута к апоневрозу с помощью швов.

  • Удаление избытка мягких тканей лоскута и ушивание раны

После смещения кожно-жирового лоскута в дистальном направлении при выпрямленном положении туловища пациента линию отсечения избытка тканей определяют специальным маркировочным зажимом. После этого избыток лоскута удаляют.

Важным условием этого этапа операции является возможность последующего ушивания раны с минимальным натяжением на линии кожных швов. В то же время легкое натяжение на линии швов допустимо и целесообразно, так как в противном случае в низу живота может остаться складка мягких тканей. Вот почему после разметки границ иссечения тканей операционный стол сгибают на 25-30°, что позволяет полностью разгрузить линию швов, в том числе на ближайший послеоперационный период.

При закрытии раны используют следующие принципы:

  • для более значительного смещения кожно-жирового лоскута в каудальном направлении накладывают швы с натяжением, но лишь на плотную поверхностную фасциальную пластинку, в то время как швы на кожу должны быть наложены с минимальным натяжением;
  • в связи со значительной площадью раневых поверхностей и опасностью их смещения по отношению друг к другу при движениях (с последующим развитием серомы) целесообразно наложить несколько кетгутовых швов, соединяющих глубокую поверхность кожно-жирового лоскута и поверхность апоневроза;
  • дистальные участки раны дренируют трубками (с активной аспирацией раневого содержимого), концы которых выводят через волосистую часть лобка;
  • при ушивании раны накладывают глубокие кетгутовые швы на жировую клетчатку, дермальный слой швов викрилом № 3/0 и сопоставляющий края кожи удаляемый шов проленом № 4 / 0 ;
  • после ушивания раны туловище фиксируют специальным мягким компрессирующим корсетом, что обеспечивает фиксацию мягких тканей в послеоперационном периоде.

Отметим два основных варианта закрытия кожной раны. При достаточном смещении кож-ножирового лоскута в каудальном направлении дистальный край раны удается сопоставить без натяжения с центральным краем, которь й по средней линии живота находится на j ровне выделенного пупка.

При недостаточной мобильности кожно-жирового лоскута уровень отверстия пупка расположен более краниально, что заставляет хирурга при окончательном закрытии раны продолжить линию швов в вертикальном направлении на несколько сантиметров.

  • Послеоперационное ведение больных

Основными принципами послеоперационного ведения больных являются, с одной стороны, относительное обездвиживание тканей в зоне операции, а с другой - ранняя активизация пациентов.

Иммобилизация тканей обеспечивается путем сохранения умеренно согнутого туловища пациента начиная с момента завершения операции и в течение всей первой послеоперационной недели. Этому способствует плотно наложенный бандаж, который прижимает лоскут к апоневрозу и препятствует смещению тканей. Наконец, важным элементом ведения больного является постельный режим в течение первых суток после операции, когда пациент выходит из голодной диеты.

Более длительное обездвиживание пациентов чревато развитием таких опасных осложнений, как тромбофлебиты и тромбоэмболии. Поэтому в послеоперационном периоде используют специальные схемы лечения, которые включают:

  • дозированную инфузионную терапию, направленную на улучшение реологических свойств крови;
  • контроль за свертывающей системой крови, по показаниям - курс профилактического лечения фраксипарином;
  • дозированный массаж спины и конечностей пациента, выполняемый 3-4 раза в день, с сохранением положения сгибания туловища;
  • ходьба со 2-3-го дня после операции с сохранением полусогнутого положения туловища пациента.
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Хирургические принципы абдоминопластики

Известный американский пластический хирург доктор Валери Аблаза, за плечами которой более чем 25 лет практики, опровергла пять самых популярных мифов, связанных со своей индустрией.

Имплантаты молочной железы представляют собой один из популярных методов восстановления формы груди. Они применяются большей частью в пластической хирургии для придания молочной железе более лучших форм. Свое применение они нашли и у пациенток с...

Другие статьи по теме

Пластика передней брюшной стенки - это высокоэффективное вмешательство, однако в определенных условиях оно может привести к развитию опасных осложнений.

Варианты сочетаний липосакции и абдоминопластики разнообразны, а выбор хирурга основан на понимании тех особенностей влияния липосакции на результаты абдоминопластики, которые присущи конкретной выполненной операции.

Наличие рубцов на передней брюшной стенке значительно влияет на планировшие и технику выполнения операции, так как существование "бессосудистых" зон рубцовой ткани в пределах выкраиваемых лоскутов может существенно ухудшить их...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.