^

Химический пилинг

Вспышка интереса некоторых косметических хирургов к химическим пилингам и лазерной шлифовке совпала со стремлением людей к более молодому внешнему виду путем восстановления поврежденной солнечным светом кожи. Интерес общественности стимулировался рекламой косметических средств, безрецептурных химикатов и лечебных программ, которые вошли на рынок товаров, предназначенных для омоложения кожи и устранения результатов воздействия солнца и возраста.

 

 

 

До консультации с дерматологом большинство этих безрецептурных программ «сделай сам» были уже апробированы пациентами, и поэтому они готовы к более интенсивному воздействию путем химического пилинга или лазерной шлифовки. Задача врача состоит в том, чтобы проанализировать тип кожи пациента, степень ее светового повреждения и порекомендовать правильный метод омолаживания, который даст наилучший результат при наименьшем риске и числе осложнений. Дерматологи должны раскрывать перед пациентами весь спектр возможностей медикаментозной терапии, косметических средств, дермабразии, химического пилинга и лазерного воздействия для выборочного разрушения кожи и восстановления ее поверхности. Каждый из этих методов должен найти свое место в арсенале косметических хирургов.

Химический пилинг подразумевает нанесение химического средства, которое устраняет поверхностные повреждения и улучшает текстуру кожи путем разрушения эпидермиса и дермы. Для достижения поверхностного, среднего или глубокого химического слущивания кожи применяются различные кислоты и щелочи, различающиеся по степени разрушающего воздействия на кожу. Степень проникновения, разрушения и воспаления определяет уровень пилинга. Легкий поверхностный пилинг заключается в стимуляции роста эпидермиса путем удаления рогового слоя без некротизации. Путем слущивания пилинг стимулирует эпидермис к качественным регенеративным изменениям. Разрушение эпидермиса является полным поверхностным химическим пилингом, за которым следует регенерация эпидермиса. Дальнейшее разрушение эпидермиса и провокация воспаления в сосочковом слое дермы обозначают пилинг средней глубины. При этом дальнейший воспалительный ответ в сетчатом слое дермы вызывает образование нового коллагена и межуточного вещества, что характерно для глубокого пилинга. В настоящее время все эти воздействия на основе уровня проникновения распределены для различных состояний, связанных с инсоляционными и возрастными изменениями. Таким образом, врачи имеют средство устранения изменений кожи , которые могут быть очень поверхностными, умеренными или тяжелыми, путем применения веществ, оказывающих воздействие на разной глубине. Для каждого пациента и состояния кожи врач должен правильно выбрать действующее вещество.

Показания к химическому пилингу

При анализе пациентов с инсоляционными и возрастными изменениями кожи следует принимать во внимание ее цвет и тип, а также выраженность изменений. Существуют разные классификации, но я представлю сочетание трех систем, помогающее врачу проще определить правильную индивидуальную программу лечебния. Система классификации кожи по Fitzpatrick описывает степень пигментации и способность загорать. Разделенная на степени с I по VI , она предсказывает фоточувствительность кожи, ее подверженность фототравме и способность к дополнительному меланогенезу (врожденная способность к загару). Эта система также подразделяет кожу по факторам риска осложнений химического пилинга. Fitzpatrick выделяет шесть типов кожи, принимая во внимание как ее цвет, так и реакцию на солнце. Первый и второй типы - это бледная и веснушчатая кожа, с высоким риском солнечных ожогов. Кожа третьего и четвертого типов может сгореть на солнце, но обычно загорает от оливкового до коричневого цвета. Пятый и шестой типы - темно-коричневая или черная кожа, которая редко сгорает и обычно не требует защиты от солнца. Пациенты с кожей I и II типа и значительной степенью фотоповреждения нуждаются в постоянной защите от солнца до и после процедуры. Однако риск развития гипопигментации или реактивной гиперпигментации после химического пилинга у этих лиц достаточно низок. Пациенты с кожей III и IV типов после химического пилинга подвергаются большей опасности пигментной дисхромии - гипер- или гипопигментации и могут нуждаться в предварительном и последующем применении не только солнцезащитного, но и отбеливающего средства для предотвращения этих осложнений. Риск нарушения пигментации не слишком велик после очень поверхностного или поверхностного пилинга, однако это может стать значительной проблемой после среднего или глубокого химического пилинга. В некоторых областях, таких как губы и веки, пигментные нарушения могут возникать значительно чаще после воздействия импульсного лазера, существенно изменяющего цвет в этих косметических единицах. В отдельных областях после глубокого химического пилинга могут возникать изменения, имеющие «алебастровый вид». Врач должен информировать пациента об этих возможных проблемах (особенно если имеется III или IV тип кожи), объяснить достоинства и опасности процедуры и предложить соответствующий метод профилактики нежелательных изменений цвета кожи.

Вещество для пилинга представляет собой едкое химическое соединение, оказывающее на кожу повреждающее лечебное действие. Важно, чтобы врач понимал состояние кожи пациента и ее способность противостоять такому повреждению. Определенные типы кожи противостоят химическому повреждению лучше, чем другие, и некоторые изменения кожи склонны потенцировать побочные эффекты и осложнения химического пилинга. У пациентов со значительным фотоповреждением для получения лечебного результата может потребоваться более глубокий пилинг и повторные применения растворов для пилинга средней глубины. У пациентов с такими состояниями кожи, как атопический дерматит, себорейный дерматит, псориаз и контактный дерматит, после пилинга может наблюдаться обострение или даже замедленное заживление, а также постэритематозный синдром или контактная чувствительность. Розацеа представляет собой сосудо-двигательную нестабильность кожи, которая может сопровождаться избыточным воспалительным ответом на вещества для пилинга. Другие важные анамнестические факторы включают в себя курсы лучевой терапии, так как хронический лучевой дерматит сопровождается снижением способности к правильному заживлению. Во всех случаях следует осмотреть волосы в области облучения; их интактность говорит о наличии достаточного для полноценного заживления кожи количества сально-волосяных единиц после среднего и даже глубокого химического пилинга. Однако здесь нет прямой зависимости, поэтому необходимо также выяснить время лучевой терапии и дозы, использовавшиеся для каждого сеанса. Некоторые из наших пациентов с выраженным лучевым дерматитом получали лечение по поводу угревого дерматита в середине 50-х годов прошлого века, и, со временем, в коже развились значительные дегенеративные изменения.

Проблемы в послеоперационном периоде может вызвать вирус простого герпеса. Подозрительным в отношении этой инфекции пациентам, для предотвращения активации герпеса, нужно назначить профилактический курс антивирусного препарата, например ацикловира или вальцикловира. Этих пациентов нужно выявлять при первичной консультации и прописывать им соответствующую терапию. Все противовирусные препараты подавляют репликацию вирусов в интактных клетках эпидермиса. Важно, чтобы после пилинга реэпителизация закончилась до полного проявления действия препарата. Поэтому антивирусная терапия должна продолжаться при глубоком химическом пилинге 2 полные недели, а при пилинге средней глубины - не менее 10 дней. Авторы редко применяют противовирусные препараты при поверхностном химическом пилинге, так как степень повреждения при нем обычно недостаточна для активации вируса.

Основные показания к химическому пилингу связаны с коррекцией актинических изменений, таких как фотоповреждение, морщины, актинические разрастания, пигментные дисхромии и послеугревые рубцы. Врач может использовать классификационные системы для количественной и качественной оценки уровня фотоповреждения, а также для обоснования применения подходящего сочетания препаратов химического пилинга.

Поверхностный химический пилинг

Поверхностный химический пилинг представляет собой слущивание рогового слоя или всего эпидермиса для стимулирования регенерации менее поврежденной кожи и достижения более молодого вида. Для достижения максимальных результатов обычно требуется несколько сеансов пилинга. Препараты подразделяются на те, которые производят очень поверхностный химический пилинг, удаляя только роговой слой, и те, которые производят поверхностный пилинг, удаляющий роговой слой и поврежденный эпидермис. Нужно заметить, что воздействие поверхностного пилинга на измененную возрастом и инсоляцией кожу незначительно, и процедура не оказывает длительного или очень заметного воздействия на морщины и складки. Для поверхностного пилинга используются трихлоруксусная кислота (ТХК) в 10-20% растворе Jessner, 40-70% гликолевая кислота, салициловая кислота и третиноин. Каждое из этих соединений имеет особые характеристики и методологические требования, поэтому врач должен быть подробно осведомлен об этих веществах, методах их применения и характере заживления. Обычно время заживления составляет 1-4 дня, в зависимости от вещества и его концентрации. Очень легкие вещества для пилинга включают гликолевую кислоту в низких концентрациях и салициловую кислоту.

10-20% ТХК дает легкий отбеливающий или замораживающий эффект, снимая верхнюю половину или треть эпидермиса. Подготовка кожи лица к пилингу состоит в тщательном мытье, удалении поверхностного сала и избыточных роговых чешуек ацетоном. ТХК равномерно накладывается марлевой салфеткой или соболиной кисточкой; для образования инея обычно бывает достаточно от 15 до 45 с. Возникновение эритемы и поверхностных полос инея можно расценить как замораживание I уровня. Замораживание II и III уровней отмечается при пилинге средней глубины и глубоком пилинге. Во время процедуры пациенты испытывают пощипывание и некоторое жжение, но эти ощущения очень быстро стихают и пациенты могут возвращаться к своей обычной деятельности. Эритема и следующее за ней слущива-ние продолжается 1-3 дня. При таком поверхностном пилинге допустимы солнцезащитные и легкие увлажняющие средства, при минимальном уходе.

Раствор Jessner представляет собой комбинацию едких кислот, которая более 10 0 лет используется для лечения гиперкератозных заболеваний кожи. Этот раствор применялся для лечения угревой сыпи для удаления комедонов и признаков воспаления. При поверхностном пилинге он выступает в качестве интенсивного кератолитического средства. Он наносится таким же образом, как и ТХК, влажной марлей, губкой или соболиной кисточкой, вызывая эритему и пятнистые отложения инея. Пробные аппликации производятся через каждую неделю, при этом уровени покрытия раствором Jessner могут увеличиваться при повторных нанесениях. Визуальный конечный результат предсказуем: происходит слущивание эпидермиса и его нарастание. Это обычно происходит в течение 2-4 дней, а затем применяются мягкие очистители, увлажняющие лосьоны и солнцезащитные кремы.

Альфа-гидроксильные кислоты

Альфа-гидроксильные кислоты, особенно гликолевая кислота, в начале 90-х годов прошлого века стали чудесными лекарствами, обещавшими омоложение кожи при местном применении в домашних условиях. Гидрокси-кислоты были найдены в пищевых продуктах (например, гликолевая кислота естественно присутствует в сахарном тростнике, молочная кислота в простокваше, яблочная кислота в яблоках, лимонная кислота в цитрусовых, а винная кислота - в винограде). Молочная и гликолевая кислоты широкодоступны и могут быть приобретены для медицинского применения. Для химического пилинга гликолевая кислота производится в небуферизованном виде при 50-70% концентрации. При морщинах 40-70% раствор гликолевой кислоты наносится на кожу лица ватным тампоном, соболиной кисточкой или влажной салфеткой еженедельно или через неделю. Для гликолевой кислоты важно время воздействия - она должна смываться водой или нейтрализоваться 5% раствором соды через 2-4 мин. В течение часа может присутствовать легкая эритема с пощипыванием и минимальным шелушением. Сообщается, что повторные применения этого раствора убирают доброкачественный кератоз и уменьшают количество морщин.

Поверхностный химический пилинг может применяться при комедонах, послевоспалительной эритеме и для коррекции нарушений пигментации после угрей, для лечения старения кожи, связанного с инсоляцией, а также при избытке черного пигмента в коже (мелазмы).

Для эффективного лечения мелазмы кожа должна обрабатываться до и после процедуры солнцезащитным составом, 4-8% гидрохиноном и ретиноевой кислотой. Гидрохинон представляет собой фармакологический препарат, который блокирует воздействие тирозиназы на предшественников меланина и таким образом препятствует образованию нового пигмента. Его применение предотвращает образование нового меланина при восстановлении эпидермиса после химического пилинга. Поэтому он нужен при пилинге по поводу пигментных дисхромий, а также при проведении химического пилинга кожи III-VI типа по Fitzpatrick (кожи, наиболее склонной к нарушениям пигментации).

При проведении поверхностного химического пилинга врач должен понимать, что повторные воздействия не суммируются в средний или глубокий пилинг. Пилинг, не затрагивающий дерму, будет оказывать очень незначительное воздействие на изменения текстуры, связанные с повреждениями дермы. Чтобы не разочароваться в результатах, пациент должен понять это до операции. С другой стороны, для достижения максимального эффекта от поверхностного пилинга необходимы повторные процедуры. Процедуры повторяются каждую неделю, в общем количестве от шести до восьми, и подкрепляются соответствующими лечебными косметическими средствами.

Химический пилинг средней глубины

Химический пилинг средней глубины является одноэтапным управляемым повреждением сосочкового слоя дермы химическим веществом, приводящим к специфическим изменениям. Используемые в настоящее время препараты представляют собой сложные соединения - раствора Jessner, 70% гликолевой кислоты и твердой углекислоты с 35% ТХК. Определяющим компонентом пилинга этого уровня является 50% ТХК. Она традиционно позволяла добиваться приемлемых результатов при сглаживании тонких морщин, актинических изменений и предопухолевых состояний. Однако так как ТХК, в концентрациях 50% и выше, вызывает много осложнений, особенно часто рубцевание, ее перестали использовать как монопрепарат для химического пилинга. Поэтому для пилинга стали применяться комбинации нескольких веществ с 35% ТХК, которые так же эффективно вызывают управляемое повреждение, но не дают побочных эффектов.

Brody предложил обрабатывать кожу ацетоном и сухим льдом для замораживания перед наложением 35% ТХК. Это позволяет 35% раствору ТХК преодолевать эпидермальный барьер более эффектно и полностью через него .

Monheit использовал раствор Jessner до нанесения 35% раствора ТХК. Раствор Jessner разрушает эпидер-мальный барьер путем повреждения отдельных эпителиальных клеток. Это делает возможным более равномерное воздействие раствора для пилинга и более глубокое проникновение 35% ТХК. Тот эффект Coleman продемонстрировал в отношении 70% гликолевой кислоты перед применением 35% ТХК. Ее воздействие очень сходно с действием раствора Jessner. Было доказано, что все три эти комбинации эффективнее и безопаснее, чем 50 % ТХК. При использовании этих комбинаций равномерность наложения и образования инея более предсказуема, так что характерные для высоких концентраций ТХК «пятна перегрева», которые могут вызывать дисхромии и рубцевание, не вызывают серьезных проблем, когда в комбинированный раствор включается ТХК более низкой концентрации. Модифицированный Monheit раствор Jessner-35% ТХК является относительно простой и надежной комбинацией. Эта методика применяется при небольшом или умеренном фотоповреждении кожи, включающем пигментные изменения, веснушчатость, разрастания эпидермиса, дисхромии и морщины. Она применяется однократно, с 7-10-дневным периодом заживления и полезна для удаления проявлений диффузного актинического кератоза как альтернатива химическому слущиванию с помощью химиотерапии 5-фторурацилом. Этот пилинг существенно уменьшает число осложнений и косметически улучшает состарившуюся кожу.

Процедура обычно выполняется под предварительно созданной легкой седацией на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств. Пациент предупреждается, что препарат для пилинга будет некоторое время щипать и жечь; для уменьшения этих симптомов перед пилингом и в течение 24 ч после него назначается аспирин, если пациент его переносит. Противовоспалительный эффект аспирина особенно хорошо помогает уменьшить отек и облегчить боль. Если аспирин принять до процедуры, то это может быть все, что нужно в послеоперационном периоде. Однако перед пилингом всего лица желательна седация (диазепам 5-10 мг перорально) и легкая анальгезия [меперидин 25 мг (димедрол) и гидроксизин гидрохлорид 25 мг внутримышечно (вистарил)]. Дискомфорт от такого пилинга непродолжителен, так что требуются седативные и анальгезирующие препараты короткого действия.

Для достижения равномерного проникновения раствора нужна сильная очистка и обезжиривание. Лицо аккуратно обрабатывается ингазамом (Septisol) (салфетками 10 х 10 см), промывается водой и высушивается. Для удаления остаточного сала и загрязнений используется препарат мазетола. Для успеха пилинга необходимо глубокое обезжиривание кожи. Результатом неравномерного проникновения раствора для пилинга, из-за наличия остаточного сала или роговых отложений после неполноценного обезжиривания, является пятнистый пилинг.

После обезжиривания и очистки на кожу ватными палочками или салфетками 5 х 5 см наносится раствор Jessner. Количество инея, образующееся под воздействием раствора Jessner, гораздо меньше, чем от ТХК, а пациенты обычно не чувствуют дискомфорта. Под инеем появляется слабый равномерный оттенок умеренной эритемы.

Затем 1-4 ватными палочками равномерно наносится ТХК, дозы которой в различных областях могут варьировать от низких до высоких. Широкими мазками четырех ватных палочек кислота наносится на лоб и медиальную часть щек. По одной слегка смоченной ватной палочке уходит на обработку губ, подбородка и век. Таким образом, доза ТХК пропорциональна используемому ее количеству, числу использованных ватных палочек и технике врача. Ватные палочки при пилинге удобны для дозирования количества наносимого раствора.

Белый иней от ТХК появляется на обработанной поверхности через несколько минут. Равномерное нанесение устраняет необходимость обработки отдельных областей второй или третий раз, но, если замораживание неполное или неравномерное, раствор следует нанести еще раз. Иней от ТХК образуется дольше, чем от состава Baker или чистого фенола, но быстрее, чем от веществ для поверхностного пилинга. Чтобы убедиться, что замораживание дошло до максимума, хирургу следует подождать не менее 3-4 мин после нанесения ТХК. Затем он может оценить полноту воздействия на ту или иную косметическую область и, по необходимости, что-то подправить. Области с неполным замораживанием нужно снова аккуратно обработать тонким слоем ТХК. Врач должен добиться воздействия П- Ш уровня. II уровень определяется как слой белого инея с просвечивающей сквозь него эритемой. III уровень, означающий проникновение в дерму, представляет собой плотный белый эмалевый слой без эритематозного фона. При большинстве химических пилингов средней глубины достигается II уровень замораживания, особенно при воздействии на веки и участки чувствительной кожи. В областях с большей тенденцией к рубцеванию, таких как скуловые дуги, костные выступы нижней челюсти и подбородок, пилинг не должен превышать II уровня. Нанесение дополнительного слоя ТХК увеличивает ее проникновение, так что второе или третье нанесение еще более высушат кислоту, вызывая большее повреждение. Поэтому дополнительный слой кислоты может наноситься только на те области, где воздействие не было достаточным или кожа намного толще.

Пилинг анатомических областей лица проводится последовательно, ото лба к вискам, щекам и, наконец, к губам и векам. Белый иней означает коагуляцию кератина и говорит о том, что реакция полноценна. Осторожное обрамление раствором границ роста волос, края нижней челюсти и бровей скрывает демаркационную линию между областями, подвергшимися и не подвергшимися пилингу. В околоротовой области бывают морщины, которые требуют полного и равномерного закрытия раствором кожи губ до красной каймы. Это лучше всего делать с помощью ассистента, который растягивает и фиксирует верхнюю и нижнюю губы во время нанесения раствора для пилинга.

Некоторые области и патологические образования требуют особого внимания. Толстые кератозы не пропитываются раствором для пилинга равномерно. Для проникновения раствора может потребоваться его дополнительное нанесение, даже интенсивное втирание. Морщинистую кожу следует растягивать для достижения равномерного покрытия раствором складок. В околоротовые складки, до красной каймы губ, раствор для пилинга следует вносить деревянной частью ватного аппликатора. Более глубокие складки, такие как мимические линии, нельзя исправить с помощью пилинга, поэтому их нужно обрабатывать, как всю кожу.

К коже век необходимо относиться осторожно и аккуратно. Для нанесения раствора отступя 2-3 мм от краев век нужно использовать полусухой аппликатор. Пациент должен располагаться с приподнятой на 30° головой с закрытыми глазами. Перед нанесением избыток раствора для пилинга на ватной палочке должен быть отжат о стенку емкости. Затем аппликатор аккуратно прокатывается по векам и окологлазничной коже. Никогда не оставляйте избыток раствора на веках, так как он может попасть в глаза. Во время пилинга слезы нужно высушивать ватной палочкой, так как они могут провести раствор для пилинга в окологлазные ткани и глаза путем капиллярного притяжения.

Процедура пилинга раствором Jessner-TXK проводится следующим образом:

  • Кожа тщательно очищается Septisol.
  • Для удаления кожного сала, загрязнений и слущен-ного рогового эпидермиса используется ацетон или ацетоновый спирт.
  • Наносится раствор Jessner.
  • Тридцатипятипроцентная ТХК наносится до появления легкого инея.
  • Для нейтрализации раствора накладываются компрессы с холодным солевым раствором.
  • Заживление облегчается смачиванием 0,25% уксусной кислотой и нанесением смягчающего крема.

При нанесении раствора для пилинга немедленно возникает ощущение жжения, но оно проходит после завершения замораживания. Симптоматическое облегчение в области пилинга достигается наложением холодных компрессов с физиологическим раствором на другие области. После завершения пилинга на несколько минут накладываются компрессы на все лицо, до тех пор пока пациент не почувствует себя комфортно. Жжение полностью проходит к моменту ухода пациента из клиники. К этому времени иней постепенно исчезает, уступая место выраженному шелушению.

После процедуры возникнут отек, краснота и шелушение. При периорбитальном пилинге и даже пилинге лба отек век может быть настолько выраженным, что глаза окажутся закрытыми. В первые 24 ч пациентам рекомендуется прикладывать примочки с 0,25% уксусной кислотой (4 раза в день), сделанные из 1 столовой ложки белого столового уксуса и 0,5 л теплой воды. Вслед за примочками на области шелушения накладывается смягчающее средство. Через 24 ч пациенты могут принимать душ и осторожно очистить кожу лица мягким средством без детергента. После завершения слущивания (через 4-5 дней) эритема становится более заметной. Заживление завершается через 7-10 дней. К концу первой недели яркий красный цвет кожи сменяется на розовый, как при солнечном ожоге. Это может быть скрыто косметическими средствами через 2-3 недели.

Лечебное воздействие пилинга средней глубины основывается на трех факторах:

  • обезжиривание,
  • раствора Jessner и
  • 35% ТХК.

Эффективность и интенсивность пилинга определяются количеством нанесенного препарата. Различия в результатах могут быть связаны с типом кожи пациентов и особенностью областей, подвергнутых обработке. В практике пилинг средней глубины используется наиболее часто и планируется индивидуально практически для каждого пациента.

Пилинг средней глубины имеет пять основных показаний:

  1. разрушение эпидермальных образований кожи - актинический кератоз;
  2. обработка и восстановление поверхности умеренно поврежденной солнечным воздействием кожи до II уровня,
  3. коррекция пигментной дисхромии,
  4. удаление небольших поверхностных рубцов после угрей; и
  5. сочетанное с лазерной шлифовкой и глубоким химическим пилингом лечение состаренной солнечным воздействием кожи.

Глубокий химический пилинг

Фотоповреждение III уровня требует глубокого химического пилинга. Это подразумевает применение ТХК в концентрации более 50 % или феноловый пилинг по Gordon-Baker. Для коррекции повреждения такого уровня может также использоваться лазерная шлифовка. ТХК концентрированнее 45% считается ненадежным средством, так как часто вызывает рубцевание и осложнения. По этой причине концентрированная ТХК не включена в список стандартных средств для глубокого химического пилинга. Для глубокого химического пилинга на протяжении более 4 0 лет успешно используется феноловый состав Baker-Gordon.

Глубокий химический пилинг - это трудоемкая процедура, к которой следует относиться так же серьезно, как к любой большой хирургической операции. Пациенты требуют предоперационной внутривенной седации и гидратации. Обычно литр жидкости вводится капельно до операции и еще литр - во время операции. Фенол кардиотоксичен, гепатотоксичен и нефротоксичен. Поэтому нужно уделять внимание сывороточной концентрации фенола в период его всасывания через кожу. Методы ограничения этого следующие:

  • Внутривенная гидратация до и во время процедуры для вымывания феноловых соединений из сыворотки крови.
  • Растягивание времени нанесения для пилинга всего лица более чем на 1 ч. Перед нанесением раствора на кожу каждой следующей косметической единицы соблюдается интервал 15 мин. Таким образом обработка лба, щек, подбородка, губ и век дает в сумме 60-90 мин.
  • Наблюдение за пациентом. Если появляются какие-либо электрокардиографические изменения (например, преждевременное сокращение желудочков или предсердий), процедура прекращается, за пациентом внимательно наблюдают для выявления других признаков интоксикации.
  • Кислородотерапия. Многие врачи считают, что кислородотерапия во время процедуры может помочь предотвратить нарушения ритма.
  • Правильный отбор пациентов. Всем пациентам с анамнезом кардиоаритмии, недостаточности функции почек или печени или принимающим препараты, предрасполагающие к аритмии, следует отказывать в проведении фенолового пилинга по Baker-Gordon.

Пациенты, идущие на глубокий химический пилинг, должны знать о значительном риске, большом числе возможных осложнений этой процедуры, так что возможная польза должна взвешиваться против конкретных факторов риска. В руках тех, кто выполняет эту операцию регулярно, она представляет собой надежный и безопасный способ омоложения кожи с тяжелыми фотоповреждениями, глубокими околоротовыми морщинами, окологлазными морщинами и гусиными лапками, линиями и складками на лбу, а также другими текстурными и морфологическими изменениями, связанными с тяжелым процессом с тарения кожи под действием инсоляции.

Существуют два метода глубокого химического пи-линга: окклюзионный и неокклюзионный пилинг феноловым составом Baker. Окклюзия производится путем наложения водонепроницаемой ленты с оксидом цинка, такой как 1,25-сантиметровая лента Curity. Лента накладывается непосредственно после обработки фенолом каждой косметической единицы. Окклюзия лентой увеличивает проникновение фенолового раствора Baker и особенно хороша для глубоко исчерченной «обветренной» кожи. Окклюзионный феноловый пилинг создает самое глубокое повреждение в средней части сетчатого слоя дермы, и эта форма химического пилинга должна выполняться только наиболее знающими и опытными косметическими хирургами, которые понимают опасности излишне глубокого проникновения и повреждения сетчатого слоя дермы. Его осложнениями являются себя в гипер- и гипопигментации, текстурные изменения, такие как «алебастровая кожа», и рубцевание.

Неокклюзионная техника, в модификации McCollough, подразумевает большее очищение кожи и нанесение большего количества раствора для пилинга. В целом, эта техника не дает такого глубокого слущивания, как окклюзионный метод.

Состав Baker-Gordon для этого пилинга был впервые описан в 1961 году и с успехом применяется уже более сорока лет. Этот состав проникает в дерму глубже, чем неразбавленный фенол, так как последний, как считают, вызывает немедленную коагуляцию кератиновых белков эпидермиса, тем самым блокируя собственное проникновение. Разведение примерно до 50-55% в растворе Baker-Gordon вызывает кератолиз и кератокоагуляцию, способствующие более глубокому проникновению раствора. Жидкое мыло Hibiclens является поверхностно активным веществом, снижающим поверхностное натяжение кожи и обеспечивающим более равномерное проникновение препарата для пилинга. Кротоновое масло - эпидермолитик нарывного действия, который улучшает всасывание фенола. Свежеприготовленный состав не является смешиваемым, поэтому его необходимо взбалтывать в медицинской посуде из прозрачного стекла непосредственно перед нанесением на кожу пациента. Хотя состав можно кратковременно хранить в бутыли из затемненного стекла, это обычно не требуется. Предпочтительно каждый раз приготавливать свежий состав.

Методика химического пилинга

Перед выполнением обезболивания пациент усаживается и производится маркировка лица, с обозначением таких ориентиров, как угол нижней челюсти, подбородок, впередиушная борозда, край глазницы и лоб. Это делается для того, чтобы выполнить пилинг строго до границ лица и немного за пределы края нижней челюсти, создавая незаметный переход цвета кожи. Этот пилинг обязательно требует седации. Для этого анестезист вводит внутривенно, например, комбинацию фентанила цитрата (Sublimaze) и мидазолама (Versed) и наблюдает за пациент о м . Полезно сделать проводниковую анестезию надглазничного нерва, подглазничного нерва и подбородочного нерва бупивакаином гидрохлоридом (Магсапе), который должен обеспечить местное обезболивание примерно на 4 ч. Затем все лицо очищается и обезжиривается кератолитическим веществом, таким как гексохлорофен со спиртом (Septisol), с особой тщательностью в таких сальных областях, как нос, граница роста волос и средняя часть щек.

Затем химическое соединение последовательно наносится на кожу шести эстетических единиц: лобной, околоротовой, правой и левой щечной, носовой и окологлазничных областей. Обработка каждой косметической области занимает 15 мин, что в сумме составляет 60-90 мин на всю процедуру. Для нанесения используются ватные палочки, таким же образом, как было описано в разделе о пилинге средней глубины раствором Jessner-35% ТХК. Однако препарат наносится в меньшем количестве, так как замораживание наступает гораздо быстрее. Непосредственное чувство жжения присутствует 15-20 с, а затем проходит; однако боль возвращается через 20 мин и беспокоит от 6 до 8 ч. Последней областью пилинга является окологлазничная кожа, на которую раствор наносится только увлажненными ватными палочками. Ни в коем случае нельзя допускать контакта капель раствора для пилинга с глазами и слезной жидкостью, так как смешавшийся со слезой раствор может проникнуть в глаз путем капиллярного притяжения. Важно помнить, что разведение состава для пилинга в воде м о жет усилить его всасывание; поэтому, если химикат попал в глаз, промывать его следует минеральным маслом, а не водой.

После нанесения раствора на все области появляется иней и может быть наложена лента для окклюзионного пилинга. По завершении пилинга для увеличения комфортности могут применяться пузыри со льдом; и, если пилинг неокклюзионный, используется вазелин. На первые 24 ч накладывается биосинтетическая повязка, например Vigilon или Flexzan. Первый послеоперационный визит пациентов назначается через 24 ч для снятия ленты или биосинтетической повязки, а также для контроля за ходом заживления. В это время пациентам объясняют, как применять компрессы и окклюзионные повязоки или мази. Важно не допускать образования на коже струпа.

После глубокого химического пилинга определяются четыре стадии заживления раны. Это (1) воспаление, (2) коагуляция, (3) реэпителизация и (4) фиброплазия. Сразу же после завершения химического пилинга развивается воспалительная фаза, начинающаяся с выраженной темной эритемы, прогрессирующей в течение первых 12 часов. Пигментные очаги на коже становятся более подчеркнутыми по мере того, как в фазу коагуляции отделяется эпидермис, происходит экссудация сыворотки и развивается пиодермия. В ходе этой фазы важно применять очищающие примочки и компрессы, а также окклюзирующие успокаивающие мази. Это удалит слущивающийся некротизированный эпидермис и предотвратит высыхание сывороточного экссудата с образованием корок и струпа. Авторы предпочитают использовать примочки с 0,25% уксусной кислотой (1 чайная ложка белого столового уксуса, 500 мл теплой воды), так как они обладают антибактериальным действием, особенно в отношении синегнойной палочки и других грамотрицательных микроорганизмов. Помимо этого, слабокислая реакция раствора является физиологической средой для заживающей грануляционной ткани и мягко отмывает рану, растворяя и вымывая некротический материал и сыворотку. При ежедневном осмотре кожи для выявления осложнений мы предпочитаем использовать смягчающие и успокаивающие средства, такие как вазелин, Eucerin или Aquaphor.

Реэпителизация начинается на 3-й день и продолжается до 10-14-го дня. Окклюзионные повязки способствуют быстрейшему заживлению. Последняя стадия фиброп-лазии продолжается достаточно долго после первичного закрытия раны и состоит в неоангиогенезе и образовании нового коллагена еще на протяжении 3-4 мес. Эритема может сохраняться от 2 до 4 мес. Длительное сохранение эритемы обычно не наблюдается и связано с индивидуальной чувствительностью кожи или с контактным дерматитом. Образование нового коллагена в ходе фазы фиброплазии может продолжать улучшать текстуру кожи до 4 мес.

Осложнения химического пилинга

Многие из осложнений пилинга можно распознать на ранних этапах заживления. Косметический хирург должен быть хорошо знаком с нормальным видом заживающей раны на разных сроках после пилинга различной глубины. Продление стадии грануляции более 7-10 дней может говорить о замедленном заживлении раны. Это может быть результатом вирусной, бактериальной или грибковой инфекции; контактного дерматита, мешающего заживлению; или других системных факторов. «Красный флаг» (грануляции) должен побуждать хирурга к тщательному обследованию и назначению соответствующего лечения для предупреждения невосстановимых повреждений, которые могут вызвать рубцевание.

Причины осложнений могут быть как интраоперационными, так и послеоперационными. Двумя характерными ошибками, приводящими к интраоперационным осложнениям, являются (1) неправильный выбор или применение препарата и (2) случайное попадание препарата в нежелательные места. Врач отвечает за правильное применение раствора в нужной концентрация. Должна быть определена объемно-весовая концентрация ТХК, так как это является мерой измерения глубины пилинга. Должен быть проверен срок годности гликолевой и молочной кислоты, а также раствора Jessner, так как их действие ослабевает по мере хранения. Спирт или вода могут нежелательно увеличить воздействие, так что необходимо уточнить время приготовления раствора. Раствор для пилинга должен наноситься аппликаторами с ватными наконечниками. При среднем и глубоком пилинге лучше всего наливать раствор в свободную емкость, а не брать его из бутыли, в которой он хранился, отжимая ватные палочки о стенки ее горлышка, так как кристаллы, выпавшие на стенках, могут повысить концентрацию раствора. Нужно наносить раствор в соответствующие места и не проносить влажный аппликатор над центральными отделами лица, где капли могут случайно упасть на чувствительные области, например глаза. Для разведения ТХК или нейтрализации гликолевой кислоты, в случаях их неправильного нанесения, в операционной должны быть под рукой физиологический раствор и раствор бикарбоната натрия. Так же, при феноловом пилинге по Baker нужно иметь минеральное масло. Послеоперационные осложнения наиболее часто связаны с местной инфекцией и контактным дерматитом. Лучшим средством, сдерживающим местную инфекцию, является использование примочек для удаления корок и некротического материала. Под толстыми окклюзионными повязками может развиться стрептококковая или стафилококковая инфекция. Использование примочек с 0,25% уксусной кислотой и разумное удаление мази при их наложении тормозят развитие инфекции. Инфекции, вызываемые Staphylococcus, Escherichia coli и даже Pseudomonas, могут быть результатом неправильного ухода за заживающей раной и должны лечиться соответственным пероральным антибиотиком.

Для раннего распознавания бактериальной инфекции необходимы частые визиты пациента к врачу. Она может проявлять себя замедленным заживлением, изъязвлениями, образованием некротического материала в виде избытка пленок и корок, гнойным отделяемым и запахом. Ранее распознавание дает возможность обработать кожу и предотвратить распространение инфекции и рубцевание.

Вирусная инфекция является результатом реактивации вируса простого герпеса в коже лица и особенно часто в околоротовой области. Анамнез герпетической инфекции требует профилактического перорального приема противовирусного препарата. Таких пациентов можно лечить назначением 400 мг ацикловира три раза в день на протяжении 7-14 дней, в зависимости от глубины процедуры, начиная со дня пилинга. Механизм действия ацикловира состоит в подавлении репликации вирусов в неизмененных эпителиальных клетках. Это означает, что препарат не будет оказывать ингибирующего действия до тех пор, пока не произойдет реэпителизация кожи, то есть до 7-10-го дня после среднего или глубокого пилинга. Ранее противовирусное средство отменялось через 5 дней, а клиническая инфекция проявлялась к 7-10-му дню.

Активная герпетическая инфекция легко лечится антивирусными препаратами. При раннем начале лечения рубцов обычно не бывает.

Медленное заживление раны и продолжительная эритема являются признаками того, что нормального восстановления тканей после пилинга не происходит. Чтобы распознать неадекватное заживление, косметический хирург должен знать нормальную продолжительность каждого этапа этого процесса. Замедленное заживление раны можно ускорить обработкой раны, при наличии инфекции, кортикостероидами и устранением вызывающего дерматит вещества, поддерживающего аллергические реакции и раздражение, а также защитой биосинтетической мембраной типа Flexzan или Vigilon. Когда диагноз поставлен, пациента следует наблюдать ежедневно, меняя повязку и наблюдая за изменениями в заживающей коже.

Стойкая эритема - это синдром, при котором кожа остается эритематозной дольше, чем это считается нормальным для определенного вида пилинга. После поверхностного пилинга эритема проходит через 15-30 дней, после пилинга средней глубины - в течение 60 дней, а при глубоком химическом пилинге - в течение 90 дней. Эритема и/или зуд, продолжающиеся дольше этого времени, рассматриваются как отклонение и указывают на этот синдром. Это может быть контактный дерматит, контактная сенсибилизация, обострение ранее существовавшего заболевания кожи или генетическая склонность к эритеме, но такая ситуация может также означать возможное рубцевание. Эритема является результатом действия ангиогенных факторов, стимулирующих расширение сосудов, которое также происходит в фазу фиброплазии, стимулируемую на протяжении длительного времени. Поэтому она может завершиться утолщением кожи и рубцеванием. Такое состояние нужно сразу же начинать лечить адекватными дозами стероидов, как местно, так и системно, а также средствами защиты кожи от раздражающих и аллергенных факторов. Если утолщение и рубцевание становятся очевидными, полезно применить ежедневное силиконовое защитное покрытие и пульсирующий лазер на красителе воздействия на сосудистые факторы. При правильном вмешательстве рубцевание часто обратимо.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Другие статьи по теме

Бритье – довольно незатейливый процесс, с основами которого знаком каждый подросток мужского пола. Тем не менее даже опытные в этом плане зрелые мужчины сталкиваются с такой неприятной реакцией кожного покрова, как раздражение после бритья на...

Веснушки (эфелиды, ephelides) - мелкие коричневатого цвета пятна, возникающие у лиц I-II фототипов на фоне инсоляции. Веснушки чаще наблюдаются у блондинов со светлой кожей и голубыми глазами.
Пожалуй, ничто не причиняет такие большие нравственные страдания одновременно такому большому числу молодых людей, как угревая болезнь (или акне кому как больше нравится называть это малоприятное явление).

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.