^
A
A
A

Эндоскопическая подтяжка бровей и средней зоны лица

 

Предоперационная оценка

Отбор пациентов так же важен, как и для других пластических операций на лице. Обследование пациента необходимо начинать с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра. Анамнестически, мы обычно выявляем жалобы на опущение век и усталый вид. "Сердитые" складки в надпереносье также часто беспокоят пациента. При этом очень эффективны инъекции ботулинического токсина; однако эндоскопический подход с частичной резекцией мышц, наморщивающих брови, и мышцы гордецов дает более длительный результат. При осмотре окологлазничной области можно выявить птоз бровей, SOOF и жирового тела щеки, а также полоску склеры между зрачком и ресничным краем нижнего века. Последнее часто наблюдается у пациентов, перенесших сверхагрессивную нижнюю блефаропластику. Подвешивание средней зоны лица уменьшает оттягивание нижних век книзу и эффективно их поднимает, сокращая полоску склеры между их ресничным краем и зрачком. Эта манипуляция также приводит к улучшению очертаний щечно-нижнечелюстной области. Если это было единственной жалобой пациента, мы не предлагаем выполнять подтяжку средней зоны лица вместо ритидэктомии; тем не менее, мы наблюдали существенное улучшение очертаний щечно-нижнечелюстной области после такой операции.

Идеальный кандидат на такую операцию должен находиться в хорошем физическом и психическом состоянии и не иметь неконтролируемых системных заболеваний. Дооперационный отбор всегда проводится на предмет выявления заболеваний и состояний, которые могут неблагоприятно повлиять на исход хирургического лечения. Просвещение пациентов, являющееся мощным и эффективным средством уменьшения тревоги и формирования реальных целей операции, должно начинаться уже в ходе первичной консультации. Кандидаты на подтяжку средней зоны лица заслуживают особого внимания. Эта операция сопряжена с более длительным периодом послеоперационного отека (46 нед), сопряженным с поднадкостничной диссекцией. Для обеспечения нормального заживления областей глубокой диссекции эти пациенты требуют большего внимания до и после операции.

  • Оценка бровей

При обследовании пациента на предмет возрастных изменений верхней трети лица, он должен находиться перед зеркалом. Оценка лба и глаз выполняется, когда голова пациента находиться в соответствии с франкфуртской горизонтальной плоскостью. Пациент закрывает глаза и расслабляет лоб на 1520 с. Затем он открывает глаза только для того, чтобы смотреть строго вперед, не поднимая бровей. При этом может быть оценен уровень бровей в покое, без воздействия чрезмерного сокращения мышц. Затем выполняется оценка и сравнение с классическими формы и положения брови по отношению к глазнице. Обычно при старении верхней части лица жировое тело брови, которое должно служить прокладкой края глазницы, опущено и, в различной степени, смещено н а верхнее веко. Это заметно у большинства таких пациентов даже в покое и является показателем необходимости перемещения бровей. Частая ошибка заключается в том, что положению брови не придается значения, и это просто относится на счет дерматохалазиса верхнего века. При выполнении верхней блефаропластики без перемещения и фиксации бровей естественные пространства между латеральными углами глазных щелей и складками век, а также складками век и бровями укорачиваются, иногда заметно, формируя неправильный вид. Важно диагностировать птоз бровей, если он имеет место, так как блефаропластика, выполненная без первичного перемещения и стабилизации бровей, может осложнить проблему и привести к дополнительному их птозу. Полезно руководствоваться тем, чтобы расстояние между бровью и кожей складки борозды верхнего века было примерно 1,5 см.

  • Оценка средней зоны лица

В середине и конце четвертой декады жизни процессы старения приводят к птозу тканей лица. Скуловые возвышения смещаются вниз и медиально, приводя к обнажению латеральных краев глазниц и углублению носогубных борозд и борозд крыльев носа. Жир под круговой мышцей глаза также опускается, открывая нижние края глазниц и глазничный жир, что приводит к формированию двойного контура. Эндоскопическое подвешивание средней зоны лица эффективно перемещает эти ткани и противостоит процессам старения. Эта операция уменьшает провисание щек и частично устраняет носогубные борозды, но не изменяет контура шеи.

Хирургическая техника (лоб и брови)

После выбора подходящих кандидатов на эндоскопическую подтяжку бровей и лба полезным дополнением служит инъекция ботулинического токсина в центральные отделы бровей и надпереносье за 2 недели до операции. Это дает н е только прекрасный эстетический результат, но также возвращает на место и снова фиксирует надкостницу, оттянутую действием опускающей мышцы, смещающей брови вниз. Как альтернатива, во время операции может быть произведена частичная резекция мышц, сморщивающих брови.

Операция начинается в проблемной зоне до введения анестетика. Пациента осматривают, когда он сидит, и оценивают положение его бровей. Определяется желаемая величина поднятия их медиальных отделов. Несмотря на свое название, эндоскопическая подтяжка бровей не всегда приводит к их подъему. Процедура может быть полезна пациентам, которым требуется коррекция сморщенного надбровья, а положение бровей сохраняется прежним. Для сохранения среднего дооперационного положения средних отделов бровей медиальный разрез для эндоскопической операции должен подниматься примерно на 8 мм. Поэтому если требуется подъем средних отделов бровей на 2 или 4 мм, медиальный разрез потребует продвижения вверх примерно на 10 или 12 мм соответственно. Определяются и отмечаются на лбу и височной области пациента планируемые векторы натяжения. У женщин они обычно больше направлены вверх и латерально, тогда как у мужчин акцент делается на более латеральном векторе, чем на направлении вверх. Метки наносятся при нахождении пациента в вертикальном положении, когда воздействии гравитации максимально. Если планируется сопутствующая блефаропластика, одновременно отмечается нижняя граница разреза для блефаропластики, соответствующая существующей складке века. Дополнительная предоперационная разметка включает верхние глазничные вырезки с двух сторон, линии наморщивания надпереносья и лобные ветви лицевого нерва.

Затем пациент переводится в операционную, где подготавливается оборудование. Вводится внутривенный анальгетик, затем выполняется местная инфильтрационная анестезия. Через 1520 мин, в течение которых наступает анестезия и спазм сосудов, примерно на 1,5 см кзади от передней линии роста волос, по средней линии и парамедиально, соответственно желаемым векторам натяжения, выполняются два или три вертикальных разреза длиной 11,5 см. Количество разрезов определяют векторы натяжения и потребность в центральной фиксации. Разрезы делаются лезвием № 15 через все слои, до черепной кости. Затем в области разреза хвостовым элеватором аккуратно, без надрывов поднимается надкостница. Важна полная непрерывность надкостницы вокруг разреза, так как это будет жизненно необходимо при наложении подвешивающих швов. Затем отделение надкостницы производится тупо, с помощью эндоскопических диссекторов, в поднадкостничной плоскости, вниз до уровня на 1,5 см выше, латерально до височных линий и примерно до линии венечного шва черепа кзади. В это время вводится 30градусный эндоскоп с гильзой, и диссекция продолжается вниз под зрительным контролем. Обозреваемая оптическая полость должна быть почти бескровна, с прекрасным контрастом между подлежащей костью и находящейся выше надкостницей.

Внимание сосредоточивается на области надглазничных сосудисто-нервных пучков. Выделяя эти пучки, нужно быть осторожным, так как у 10% пациентов эти пучки будут выходить через истинные отверстия, а не надглазничные вырезки. Если выполняется резекция наморщивающих мышц и мышцы гордецов, сосудисто-нервный пучок можно выделить путем тупой диссекции маленькой пикой параллельно волокнам. На медиальную часть бровей накладываются временные чрескожные швы, которые натягиваются ассистентом для облегчения диссекции в кармане. Если требуется, мышцы, наморщивающие брови, и мышцы гордецов резецируются и обрабатываются электро-коагулятором для гемостаза. Затем, путем нанесения множественных радиальных разрезов глубже бровей электро-коагулятором с наконечником Colorado, выполняется миотомия круговых мышц глаз с предохранением лобных ветвей лицевого нерва. У пациентов с асимметричными бровями мы выполняем миотомию круговой мышцы со стороны опущенной брови, чтобы увеличить ее поднятие. После локализации сосудисто-нервных пучков диссекция продолжается медиально и латерально, а также вниз, через край глазницы, отделяя надкостницу у краевой дуги. Аккуратные рычажные движения позволяют отделить надкостницу, обнажая покрывающую надбровье жировую подушку. Необходимо отделять надкостницу у краевой дуги, которая лежит ниже бровей. Надкостницу можно поднять и приложить на место в виде лоскута с двумя ножками, только после полного отделения на этом уровне. У пациентов с очень тяжелыми надбровьями и мощными наморщивающими мышцами, их можно пересечь и частично резецировать. После завершения работы в центральном кармане внимание хирурга переключается на создание височных карманов с двух сторон. По завершении выделения они будут соединены с центральной оптической полостью. Височный карман лежит над височной мышцей и ограничивается цефалическим краем скуловой дуги снизу, краем глазницы спереди и височной линией сверху.

Доступ для создания височных карманов осуществляется через 1,52 см разрез внутри зоны роста волос на виске соответственно векторам натяжения вверх и кзади, надкостницы, сухожильного шлема и височных фасций. Для сохранения правильной плоскости работы диссекция при соединении центрального и височных карманов должна производиться снаружи кнутри. После соединения карманов сверху диссекция продолжается вниз с отделением височных прикреплений скошенным краем эндоскопического элеватора. Это делается книзу до области латеральной части верхнего края глазницы, где встречаются плотные соединительнотканные сращения с костью. Это соединительное сухожильное растяжение поднадкостнично отделяется острым путем с помощью диссектора, ножниц или эндоскопического скальпеля. После завершения этой диссекции производится то же самое с другой стороны. Наконец, весь лобнобровный комплекс становится достаточно мобильным и может сдвигаться вверх и вниз над костью.

После полного завершения поднятия тканевого комплекса височно-теменная фасция подвешивается через височный разрез к глубокой височной фасции прочными рассасывающимися швами. В этой области должна быть достигнута максимальная фиксация, так как она не может быть подвергнута избыточной коррекции. Когда завершается подвешивание с двух сторон, эта процедура продолжается в центре. К фиксации лба существует множество подходов, включая микро-шурупы, навсегда оставляемые под скальпом, корковые туннели для подшивания сухожильного шлема проленовым швом, и внешние завязки через пенопластовые прокладки. Метод фиксации отражает предпочтения хирурга и должен основываться на комфортабельности для пациента, хирургической простоте и стоимости. Полное освобождение всего лобно-бровного комплекса более значительно, чем метод подвешивания. Однако недавние лабораторные исследования, показывающие, что отделенная надкостница полностью прирастает обратно в течение недели, ставят под сомнение необходимость длительного подвешивания. В любом случае, окончательная установка высоты бровей и затягивание швов производится после переведения пациента в вертикальное положение, чтобы создать гравитационное усилие. Разрезы закрываются кожными скобками. Компьютерный анализ долговременных результатов оказался благоприятным и показал, что эта техника прошла проверку временем.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Эндоскопическая подтяжка бровей и средней зоны лица

Известный американский пластический хирург доктор Валери Аблаза, за плечами которой более чем 25 лет практики, опровергла пять самых популярных мифов, связанных со своей индустрией.

Имплантаты молочной железы представляют собой один из популярных методов восстановления формы груди. Они применяются большей частью в пластической хирургии для придания молочной железе более лучших форм. Свое применение они нашли и у пациенток с...

Другие статьи по теме

Основополагающее решение о типе хирургической подтяжки лица, который будет применен у конкретного пациента, базируется, прежде всего, на состоянии пациента, зафиксированном на момент физикального обследования во время консультации.

Учитывая тонкую природу структурной композиции век и их жизненно важную роль в защите зрительного анализатора, ятрогенные вмешательства в анатомию век должны делаться осторожно, точно и с вдумчивым учетом существующих мягкотканных структур.

Чтобы выяснить предполагаемую быстроту, с которой будет происходить потеря тканями эластичности и общий процесс старения, важно оценить семейный анамнез.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.