^

Дермабразия

Дермабразия, или шлифовка кожи, - это механический метод «холодной стали», состоящий в удалении эпидермиса до сосочкового слоя дермы. Последующая выработка нового коллагена и реэпителизация за счет глубже расположенных, менее подвергшихся солнечному повреждению клеток оказывает отличное косметическое воздействие на актинически поврежденную, состарившуюся или рубцово-измененную кожу. До и послеоперационная тактика, оптимизирующая заживление раны, хорошо отработана и предсказуема, а осложнения случаются редко.

 

Современная дермабразия зародилась в конце 40-х годов прошлого века с Kurtin, модифицировавшего технику, впервые описанную на рубеже столетий Kronmayer. Разработанная Kurtin техника проволочной щетки, которая была изменена Bruke в середине 50-х годов, положила начало методикам, использующимся в настоящее время. Воздействие быстро вращающейся проволочной щетки или алмазного диска, умело приложенное к охлажденной коже, считается эффективным в лечении многих состояний.

Отбор пациентов и показания к дермабразии

Среди многих показаний к дермабразии наиболее частым в настоящее время является лечение послеугревых рубцов, морщин, предзлокачественных солнечных кератозов, ринофимы, травматических и хирургических рубцов и татуировок. Послеугревые рубцы составляют основное, наиболее частое показание к дермабразии. При рубцах, образовавшихся после угрей, может быть достигнуто значительное улучшение, но идеальный результат недостижим. Пациенты должны иметь реалистичные ожидания в отношении хирургических результатов. Наиболее часто хорошие результаты достигаются у тех пациентов, у которых за 4-6 недель до дермабразии производилось глубокое к риовоздействие на эти рубцы или их прицельное иссечение с ушиванием. Пациентов со значительным послеугревым рубцеванием нужно предупреждать о возможном прогрессировании рубцов в результате дермабразии. У пациентов с темной кожей после операции может быть гипопигментация или гиперпигментация. Это часто бывает временным явлением, и пигментация возвращается к норме в течение нескольких месяцев. Изредка, когда рубцевание и дермабразия затрагивают глубокие слои кожи, пигментация может быть нарушена навсегда. Это особенно характерно для лиц азиатского происхождения.

Пациенты, планирующиеся на дермабразию, часто получали системное лечение 13-цисретиноевой кислотой по поводу угревой сыпи. Этот мощный противоугревой агент вызывает атрофию сальных желез, и с начала его использования высказывалось мнение, что он должен замедлять заживление ран после дермабразии. Первые литературные сообщения показывали, что предыдущее лечение изотретиноином (Accutane) не влияет на заживление ран после дермабразии. Однако в более поздних работах указывается, что у пациентов, подвергшихся шлифовке кожи после лечения Accutane, происходит атипичное рубцевание. После этих сообщений другие авторы приводили множество случаев, когда пациенты лечились Accutane и затем подвергались дермабразии без последствий. Это тревожное противоречие имеет четкие медицинские и юридические последствия. Четкие причинно-следственные связи между применением Accutane и атипичным рубцеванием не установлены. На деле лабораторные исследования не смогли установить каких-либо отклонений активности фибробластов в обработанной Accutane коже. До тех пор пока ответ на этот вопрос не будет найден, вероятно, разумно для врача будет воздерживаться от проведения дермабразии у пациентов, которые закончили прием Accutane менее 6 месяцев назад.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) является последним фактором, который следует учитывать при отборе пациентов для дермабразии. Из всех существующих хирургических вмешательств дермабразия наиболее определенно сопровождается распылением частиц крови и тканей, а следовательно, живых вирусных частиц. Недавнее исследование показало, что аэрозольные частицы, образующиеся при дермабразии, имеют размеры, способствующие их удерживанию поверхностью слизистой оболочки дыхательных путей. Более того, было продемонстрировано, что обычно используемые персоналом защитные средства, такие как маски, очки и щитки, не предохраняют от вдыхания этих частиц. К тому же скорость осаждения таких маленьких частиц может поддерживать заражение на протяжении многих часов после выполнения процедуры, тем самым подвергая риску персонал, не участвующий в ней непосредственно. Другой проблемой, связанной с ВИЧ, является невозможность его обнаружения, если пациент находится в латентном периоде между инфицированием и серопозитивностью. Отказ пациенту с позитивным лабораторным анализом влечет за собой юридические последствия. Несомнено, что риск для врача, ассистентов и другого персонала существует. Дермабразию не следует выполнять без тщательного сбора сведений, указывающих на высокий риск этой процедуры, без наличия соответствующих защитных средств и понимания того, что даже с этими средствами определенный риск сохраняется. Такие же предосторожности необходимо соблюдать и в отношении гепатита.

Все более частым поводом к дермабразии становится стареющая кожа, особенно с актиническим повреждением и такой патологией, как предзлокачественные солнечные кератозы. Было показано, что дермабразия так же эффективна, если не более, чем местное применение 5-фторурацила в лечении предраковых поражений кожи. При изучении шлифовки половины лица с актинически поврежденной кожей было показано, что площадь поражения кожи предраковыми изменениями существенно уменьшалась, и их дальнейшее развитие замедлялось более чем на 5 лет. Эти факты, в сочетании со значительной регрессией трещин, делают дермабразию реальным средством в лечении стареющей кожи. Результаты были недавно подтверждены.

Было продемонстрировано, что дермабразия, проведенная по поводу травматических или хирургических рубцов примерно через 6 недель после повреждения, часто приводит к полному исчезновению этих рубцов. На самом деле, хирургические рубцы так хорошо реагируют на дермабразию, что большинству пациентов дермабразия может быть выполнена уже через 6 недель после операции. Хотя в этом обычно нет необходимости, всестороннее информирование пациента облегчает дальнейшее общение с ним. Дермабразия особенно успешна у пациентов с сальной кожей или в таких областях лица, как нос, где улучшение после этой процедуры наиболее существенно. Редукция рубцов после дермабразии еще более усиливается путем использования в послеоперационном периоде биосинтетических повязок, которые существенно влияют на синтез коллагена. Татуировки можно удалять с помощью поверхностной дермабразии, с последующим местным применением в течение 10 дней марлевых повязок, пропитанных 1% генцианвиолетом и вазелином. Генцианвиолет задерживает заживление, способствуя вымыванию пигмента в повязку, и поддерживает воспаление, создавая условия для фагоцитоза оставшегося пигмента. Стирание только до верхушек сосочков дермы предотвращает рубцевание. Не пытайтесь удалять пигмент только путем абразии. Профессиональные татуировки лучше поддаются удалению, чем любительские или травматические, но улучшение может быть достигнуто при любом типе татуировок. Обычно около 50% пигмента уходит после первой процедуры, которую можно повторять каждые 2-3 месяца, пока желаемый результат не будет достигнут. Работа с татуировками является хорошей практикой при освоении дермабразии.

Успешно и с хорошим косметическим эффектом поддаются дермабразии доброкачественные опухоли, такие как аденомы из сальных желез и сирингомы, но они, как правило, постепенно рецидивируют. Прекрасных результатов можно также добиться при ринофиме, когда дермабразия сочетается с электрокоагуляцией.

Анатомические и репаративные основы дермабразии

Для достижения благоприятных результатов при использовании техники дермабразии необходимо понимать основы микроскопической анатомии кожи. Для всех практических целей в коже выделяют три слоя:

  • эпидермис,
  • дерма, и
  • подкожная ткань.

Наиболее важна для дермабразии дерма, которая состоит из двух слоев: поверхностного сосочкового слоя и глубокого сетчатого слоя. Повреждения эпидермиса и сосочкового слоя дермы заживают без рубцевания, тогда как повреждения, распространяющиеся на сетчатый слой, всегда приводят к образованию рубцовой ткани. Целью дермабразии является реорганизация или реструктурирование коллагена сосочкового слоя без повреждения сетчатого слоя дермы. Толщина этих слоев дермы колеблется в различных областях тела и, хотя дермабразию можно применять без образования рубцов везде, идеально для нее подходит именно лицо. Это частично связано с особенностями заживления раны после дермабразии. Реэпителизация начинается из краев раны и из эпидермальных придатков, сохраняющихся после шлифовки. Изначальным зачатком этой реэпителизации служит сально-волосяной фолликул, а лицо щедро наделено сальными железами. Было показано, что такое повреждение приводит к значительному увеличению проколлагена I и III типа, а также к трансформации фактора роста бета в сосочковом слое. Результаты исследований говорят о том, что повышенная активность фибробластов, приводящая к синтезу коллагена I и III типа, обусловливает клинические проявления улучшения образования коллагена, отмечаемые после дермабразии.

Клинически и лабораторно было показано, что аппликация 0,5% третиноина на протяжении нескольких недель перед частичной дермабразией ускоряет заживление. Раны у пациентов, получавших третиноин в течение нескольких недель перед процедурой, заживают за 5-7 дней. Тот же процесс без третиноина занимает 7-10 дней. Другим важным фактором ускорения заживления ран после шлифовки кожи является использование закрытых повязок. После работы Maibach и Rovee было понято, что раны заживают под окклюзионными повязками на 40% быстрее, чем раны, находящиеся в соприкосновении с открытым воздухом. Это особенно справедливо для закрытых соответствующими биосинтетическими повязками ран, которые заживают гораздо быстрее, чем те, где допускается образование струпа. Более того, биосинтетические повязки уменьшают послеоперационную болевую реакцию практически сразу же после наложения на свежие раны. Биосинтетические повязки сохраняют раны влажными, тем самым допуская миграцию эпителиальных клеток вдоль поверхности. Они также позволяют раневой жидкости, содержащей факторы роста, стимулирующие заживление, находиться в непосредственном контакте с поверхностью раны. Увеличивается число лабораторных доказательств того, что наличие окклюзивной повязки регулирует синтез коллагена и приводит к образованию косметически более удовлетворительной поверхности.

Дермабразия: оснащение

В продаже имеется большое разнообразие инструментов для абразии, от ручных до электрических, с питанием от сети или батарей. Наиболее новыми являются пневматические устройства для «микродермабразии», подающие на кожу струю воздуха с мелкими частицами алюминия или стекла. Важным для источников питания является то, что они должны обеспечивать вращающий момент, необходимый для постоянного, монотонного и равномерного движения шлифующей поверхности, проволочной щетки или алмазного диска. Прекрасные описания методики дермабразии с помощью проволочной щетки и алмазного диска, сделанные Yarborough и Alt, требуют всего лишь небольших уточнений. Однако нельзя не подчеркнуть, что ни одна публикация не может заменить всестороннего практического опыта, получаемого при обучении, когда учащиеся имеют возможность наблюдать и ассистировать опытному в дермабразии специалисту. Большинство авторов соглашается с тем, что техника проволочной щетки требует большего умения и несет в себе больший риск потенциальных повреждений, так как при этом эпидермис срезается глубже и быстрее, чем при использовании алмазного диска. Но, если не рассматривать алмазных дисков с достаточно грубой поверхностью, лучшие результаты дает проволочная щетка.

Одним из постоянных противоречий, связанных с техникой дермабразии, является использование предварительного охлаждения кожи. Экспериментальные и клинические исследования с разнообразными крио-анестезирующими материалами, применяющимися для охлаждения кожи перед шлифовкой, показали, что материалы, охлаждающие кожу ниже -30 °С и, особенно, ниже -60 °С могут вызывать некроз кожи и последующее рубцевание. Замораживать кожу перед дермабразией необходимо для того, чтобы иметь жесткую поверхность, которая будет стираться равномерно, и сохранить анатомические ориентиры, которые нарушаются при оттаивании тканей. Так как холодовое повреждение может приводить к избыточному рубцеванию, нужно помнить, что использование криоанестетика, который замораживает кожу не ниже -30 °С, благоразумно и так же эффективно, как и применение более глубокой заморозки. В связи с тем, что правила обращения с фторуглеродами затрудняют их поставку в медицинские учреждения, многие хирурги для воздействия на тургор тканей вместо охлаждения используют инфильтрационную анестезию.

Методика дермабразии

Обезболивание

Поэтапное предоперационное обезболивание позволяет выполнить дермабразию в амбулаторных условиях. Диазепам, назначаемый приблизительно за 45-60 мин до операции, в сочетании с внутримышечным введением 0,4 мг атропина, своим амнестическим и холинолитическим действием дают пациенту возможность чувствовать себя спокойнее и увереннее. Для уменьшения дискомфорта, связанного с выполнением регионарного обезболивания смесью ксилокаина и бупивакаина, до этого вводится либо 1 мл фентанила внутривенно, либо меперидин внутримышечно с мидазоламом. После достижения аналгетического эффекта выполняется местная анестезия у надглазничного, подглазничного и подбородочного отверстий, которая охватывает 60-70% тканей лица. При сочетании регионального обезболивания с распылением охлаждающего вещества дермабразия не вызывает боли у большинства пациентов. Если пациент начинает ощущать дискомфорт в ходе процедуры, для поддержания анестезии используется закись азота, которая позволяет продолжить процедуру без перерыва.

Процедура шлифовки

После отверждения кожи охлаждающим спреем процедура шлифовки начинается в областях, которые можно обработать примерно за 10 с, или на площадях около 6 см2. На инструмент для дермабразии, прочно удерживаемый в руке, следует оказывать давление только по ходу ручки и перпендикулярно плоскости вращения. Возвратно-поступательные или циркулярные движения могут сделать в коже выемку. Проволочная щетка почти не требует надавливания и создает микроразрывы, которые являются признаком адекватности глубины обработки. Достаточная глубина определяется по нескольким ориентирам, по мере прохождения через слои кожи. Удаление кожного пигмента означает продвижение через базальный слой эпидермиса. При продвижении в сосочковый слой дермы, по мере истончения ткани, просвечиваются и разрываются маленькие капиллярные петли, с точечным кровотечением. Глубже становятся едва заметны маленькие параллельные пучки коллагена. Стирание этих параллельных пучков обозначает, что дермабразия произведена до нужного уровня. Продвижение глубже может привести к рубцеванию.

Многие авторы предлагают для впитывания крови и образующегося тканевого детрита использовать хлопчатобумажные полотенца и перчатки, а не марлю, которая может заматываться в инструменты для дермабразии. Запутывание марли в инструменте приводит к громкому биению, которое пугает пациента и может нарушить работу инструмента.

Легче всего начать дермабразию в центре, у носа и далее продвигаться кнаружи. Так как это обычно области с наибольшими дефектами и наименьшей чувствительностью, процедура дермабразии вызывает здесь минимальный дискомфорт для пациента, хирург располагает наибольшим временем. При дермабразии в области губы особое внимание следует обратить на ее фиксацию путем натягивания, иначе губа может быть затянута в инструмент и значительно травмирована. Необходимо постоянно держать плоскость насадки инструмента параллельно поверхности кожи, особенно в областях со сложной кривизной, таких как подбородок и скуловые возвышения. Дермабразия должна всегда проводиться в пределах эстетических единиц лица, для предотвращения демаркации вследствие пигментации. Дермабразия вниз немного ниже линии нижней челюсти, кнаружи до впередиушной области и вверх до подглазничной области, гарантирует однородный вид поверхности. Затем, для улучшения перехода цветового тона, на не подвергавшуюся абразии кожу, например на область бровей и нескольких первых сантиметров от линии роста волос, можно наложить 35% трихлоруксусную кислоту (ТХК).

Послеоперационный период

Облегчению болезненных ощущений способствует биосинтетическая повязка, накладываемая в конце процедуры. После операции пациентам на 4 дня назначается преднизолон по 40 мг/сут, который значительно уменьшает послеоперационный отек и дискомфорт. Одним из наиболее важных недавних достижений является успешное применение ацикловира у пациентов, имеющих в анамнезе инфицирование вирусом простого герпеса. При назначении через 24 ч после операции 400 мг препарата 3 раза в день на протяжении 5 дней, послеоперационная вирусная инфекция не развивается. В настоящее время многие авторы рекомендуют профилактику ацикловиром или сходными препаратами всем пациентам, независимо от анамнеза.

У большинства пациентов при применения биосинтетической повязки полная реэпителизация наступает между 5-м и 7-м днями после операции. Некоторые повязки, такие как Vigilon, необходимо менять каждый день. Другие можно наложить непосредственно после дермабразии и оставить на месте до самостоятельного отхождения. Биосинтетические повязки необходимо сначала покрывать марлей, удерживаемой на месте гибкой хирургической сеткой. После реэпителизации кожи ежедневно наносится солнцезащитный крем; пациенты обычно возобновляют прием третиноина на 7-10-й день после операции. Если у пациента в анамнезе были пигментные нарушения, такие как мелазма, одновременно с третиноином назначается гидрохинон. Если с десятого по четырнадцатый день у пациента появляются признаки распространенной эритемы, начинают местное применение 1% гидрокортизона. После операции пациентов предупреждают, что их кожа возвратится к нормальному внешнему виду не ранее чем через месяц. Однако, при наложении легкого макияжа, большинство пациентов могут вернуться к работе через 7-10 дней после операции.

Сравнение дермабразии с другими методиками

Все методики шлифовки кожи приводят к образованию раны до поверхностных или средних слоев кожи. Дермаб-разия основывается на механическом стирании кожи, кислотный пилинг дает «разъедающее» повреждение, а лазеры - термическое повреждение. Недавние исследования на свиньях, сравнившие обработку кожи углекислотным лазером, ТХК и дермабразию по Fitzpatrick, а также по Campell, показали, что гистологические и ультраструктурные изменения после этих процедур сравнимы. При сравнении дермабразии с химическим пилингом были обнаружены значительные различия в нарушении гистологических и механических свойств эластических волокон. Через 6 месяцев после обработки фенолом кожа была ригиднее и слабее, чем кожа после дермабразии. Также сообщалось о том, что сравнение дермабразии половины лица в околоротовой области с шлифовкой другой половины лица углекислотным лазером дало клинически идентичные результаты, но заживление после дермабразии произошло почти в два раза быстрее, при значительно меньшей послеоперационной эритеме и меньшем числе осложнений. Сходные результаты были получены Gin и соавт. Большинство хирургов, практикующих шлифовку кожи, соглашается с тем, что эритема и гипопигментация после лазерной шлифовки и фенолового пилинга продолжаются дольше и выражены больше, чем после дермабразии. В своем обзоре Baker отметил, что оборудование для дермабразии недорого, портативно, широкодоступно, не требует дополнительного оснащения и не несет в себе опасности возгорания в операционной.

Осложнения дермабразии

Просовидные высыпания (милиа) являются наиболее частым осложнением дермабразии, обычно проявляющимся на 3-4-й неделе после операции. Если после операции применяется третиноин, эти высыпания наблюдаются редко. Другим частым осложнением у пациентов, предрасположенных к угрям, является угревая сыпь. Если у пациента незадолго до дермабразии было обострение угревой сыпи, появление высыпаний часто можно предотвратить приемом тетрациклина в раннем послеоперационном периоде. Когда сыпь возникла, тетрациклин обычно быстро купирует ее. Хотя после дермабразии эритема ожидаема, длительную или необычно выраженную эритему по прошествии 2-4 недель, для профилактики гиперпигментации и рубцевания, следует лечить местным применением стероидов. Ежедневное использование солнцезащитного крема нужно начинать после заживления и продолжать в течение несколько месяцев после операции. Если через несколько недель после дермабразии появляется гиперпигментация, она может быть разрешена местным применением гидрохинона и третиноина.

В результате дермабразии, хотя и нечасто, может произойти инфицирование. Наиболее часто возбудителями являются Staphylococcus aureus, вирус простого герпеса и грибы рода C andida. Стафилококковая инфекция обычно проявляется через 48-72 ч после дермабразии необычным отеком лица и появлением медовых корочек, а также таких системных симптомов, как лихорадка. Вирусная инфекция часто развивается у пациентов, которым не проводилась профилактика ацикловиром, и распознается по выраженной асимметричной боли, обычно через 48-72 ч после операции. Кандидоз обычно проявляется замедленным заживлением и клинически диагностируется несколько позже, на 5-7-й день, по экссудации и отеку лица. Лечение соответствующим антибиотиком, либо ацикловиром, либо кетоконазолом, приводит к купированию инфекции без последствий.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Новейшие исследования по теме Дермабразия

Пахта, авокадо, мёд, оливковое масло - всё это похоже на кулинарный рецепт, однако именно эти ингредиенты можно использовать во время утреннего или вечернего ухода за кожей. Все они отличные природные увлажнители, которые делают кожу гладкой и...
В одной из стартап-компаний Бруклина специалисты заняты созданием искусственной кожи – животного материала будущего, созданного по принципу «Выращено, не убито!».

Другие статьи по теме

Бритье – довольно незатейливый процесс, с основами которого знаком каждый подросток мужского пола. Тем не менее даже опытные в этом плане зрелые мужчины сталкиваются с такой неприятной реакцией кожного покрова, как раздражение после бритья на...

Веснушки (эфелиды, ephelides) - мелкие коричневатого цвета пятна, возникающие у лиц I-II фототипов на фоне инсоляции. Веснушки чаще наблюдаются у блондинов со светлой кожей и голубыми глазами.
Пожалуй, ничто не причиняет такие большие нравственные страдания одновременно такому большому числу молодых людей, как угревая болезнь (или акне кому как больше нравится называть это малоприятное явление).

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.